胸腔積液懸飲中醫(yī)辯證施護

1、胸腔積液懸飲中醫(yī)辯證施護目的要求：1.了解痰飲的概念。2.了解懸飲的歷史沿革、診斷、鑒別診斷。3.掌握懸飲的概念。4.熟悉懸飲的病因病機、辯證分型。5.掌握懸飲的辨證施護。概 念懸飲：是指水飲之邪滲流于兩脅之下，停積不散，如物懸空，阻滯了陰陽氣血的升降輸布，而發(fā)生咳嗽、氣急、胸脅作痛的病癥。西醫(yī)學(xué)范疇：相當(dāng)于胸膜炎，胸腔積液為主。歷史沿革 ： 1、內(nèi)經(jīng)雖無痰飲之名，但有“積飲”之說。 2、素問六元正紀大論篇說“太陰所至，為積飲否隔”。素問至真要大論篇說：“濕淫所盛，民病積飲?！边@些論述奠定了痰飲的理論基礎(chǔ)。 3、金貴要略首創(chuàng)“痰飲”病名。 痰證：粘稠。 飲證：清稀。 痰、飲、水、濕同源異名,水

2、液代謝失調(diào)的病理產(chǎn)物。痰飲：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲。懸飲：飲后水流于脅下，咳唾引痛。溢飲：飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體痛重。支飲：咳逆倚息，短期不得臥，其形如腫。病因病機 ：1、外感寒濕：寒邪襲肺肺失宣發(fā)肅降、環(huán)境濕冷、邪入肌肉、由表入里、脾失運化。2、飲食不當(dāng)：暴飲、冷飲、酒后、中陽暴壓、脾失運化。 3、勞欲所傷：勞倦縱欲久病、傷及脾腎、水液蒸騰失司。發(fā)病機理肺失宣發(fā)、肅降；脾不能運化；腎失蒸騰、氣化 ；三焦通調(diào)水道不利，津液懸結(jié)不散，聚集于胸脅而轉(zhuǎn)為懸飲。病位：初期：肺、三焦。 后期：涉及脾腎。病理性質(zhì)：陽虛陰盛。本虛標實證。本虛：陽氣不足；標實：水飲溜聚。診斷 ：

3、1、主癥：氣急、胸脅刺痛或脹痛、咳唾、呼吸、轉(zhuǎn)身尤甚。2、伴隨癥狀：起病急、發(fā)熱、乏力、納呆。3、體征：患側(cè)胸脅呼吸音減弱或胸廓飽滿。4、X線或CT。5、實驗室檢查：胸水常規(guī)見致病菌可確診。辨別診斷：懸飲與痰飲、溢飲、支飲鑒別：同屬痰飲證（飲證）中之一類型。病癥類型 停聚部位 主癥懸飲胸脅 胸脅刺痛，咳唾引痛、氣急 痰飲 胃腸胃腸鳴響、漉漉有聲，嘔吐清水痰涎溢飲 肢體四肢水腫，身體痛重、惡寒無汗支飲 胸肺 胸悶、咳喘，不得平臥、痰多懸飲與水腫：相似點： 同屬津液不歸停積而成。不同點： 水腫：水液泛濫全身。懸 飲： 局限于胸脅 。懸飲與風(fēng)溫：相似點：發(fā)熱、胸痛、咳嗽。不同點：懸飲：潮熱、刺痛、干

4、咳。風(fēng) 溫：高熱、咳嗽，咯鐵銹痰。辯證分型：1、邪犯胸肺主要癥狀：寒熱往來，身熱起伏，汗少或發(fā)熱不惡寒，有汗身熱不解，咳嗽少痰，氣急，胸脅刺痛，呼吸轉(zhuǎn)側(cè)時疼痛加重，心下痞硬，干嘔口苦，咽干，舌苔薄白，或黃，脈弦數(shù)。治法：和解宣利。主方：柴枳半夏湯。處方舉例：柴胡15克，黃芩10克，青蒿15克，枳殼10克，半夏6克，桔梗5克，全瓜蔞15克，赤芍10克。加減：咳逆氣急，脅痛，加白芥子、桑白皮；心下痞硬口苦干嘔，加黃連；高熱汗出不解，咳嗽氣粗，去柴胡，合入麻杏石甘湯。辯證分型：2、飲停胸脅主要癥狀：咳嗽，胸脅脹悶，咳唾引痛，呼吸困難，甚則咳逆氣喘息促不能平臥，或僅能偏臥于停飲一側(cè)，病側(cè)肋間脹滿，甚則

5、偏側(cè)胸廓隆起，舌苔薄白膩，脈沉弦或弦滑。治法：逐水祛飲。主方：十棗湯，控涎丹，或椒目瓜蔞湯。處方舉例：椒目9克，瓜蔞15克，桑白皮10克，蘇子5克，伏苓12克，生姜皮3克，陳皮10克，半夏10克，白蒺藜10克，冬瓜皮30克。加減：痰濁偏盛，胸部滿悶，苔濁膩加薤白、杏仁。水飲久停，胸脅支滿體弱食少，加桂枝、白術(shù)、茯苓、甘草等。絡(luò)氣不和者加香附、桃仁、陳皮、蘇子。辯證分型：3、絡(luò)氣不和主要癥狀：胸脅疼痛，胸悶不舒，胸痛如灼，或感刺痛，呼吸不暢，或有悶咳，甚或遷延日久不已，天陰時更為明顯，舌苔薄質(zhì)黯，脈弦。治法：理氣和絡(luò)。主方：香附旋覆花湯。處方舉例：香附10克，旋覆花6克（包），蘇子10克，降香3

6、克，郁金10克，柴胡5克，枳殼5克，半夏6克，陳皮6克。加減：痰氣郁阻，胸悶苔膩加瓜蔞、枳殼。久痛不已，痛勢如刺，加桃仁、紅花、歸須、赤芍、乳香、沒藥；水飲不凈加通草、冬瓜皮、路路通等。辯證分型：4、陰虛內(nèi)熱主要癥狀：嗆咳時作，咯吐少量粘痰，口干咽燥，或午后潮熱，顴紅，心煩，手足心熱，盜汗或伴胸脅悶痛，病久不復(fù)，形體消瘦，舌質(zhì)偏紅，少苔，脈小數(shù)。治法：滋陰清熱。主方：沙參麥冬湯，瀉白散。處方舉例：沙參12克，玉竹15克，麥冬10克，桑白皮10克，地骨皮10克，花粉15克，白芍10克，橘絡(luò)3克，川貝5克，銀柴胡6克，加減：潮熱加鱉甲、功勞葉?？人约影俨?、川貝。胸脅悶痛加瓜蔞皮、枳殼、郁金。兼氣虛

7、、神疲、氣短、易汗、面色黃白者加太子參、黃芪、五味子。附注：十棗湯、控涎丹均為攻逐水飲之劑。前方力峻，體實證實，積飲量多者用之。后方力較緩，反應(yīng)較輕。劑量均宜小量遞增，連服35日，必要時停二、三日再服。如嘔吐、腹痛、腹瀉過劇，應(yīng)減量或停服，同時服椒目瓜蔞湯以瀉肺祛飲、降氣化痰。護理評估 ：1、生活習(xí)慣、居住環(huán)境。2、發(fā)病史：感受寒邪或濕邪。3、既往史：有無患癆病、腫瘤、其他慢性病。4、評估胸脅痛的性質(zhì)、程度、部位。突出癥狀：胸脅疼痛 （1）疼痛性質(zhì)：初起為刀割或撕裂樣，呼吸動作大時加重，故病人不敢呼吸；進而發(fā)展為持續(xù)性脹痛，咳唾轉(zhuǎn)側(cè)更甚。飲邪消退時則多為悶痛、隱痛或脹悶不適。（2）疼痛程度：初

8、起疼痛劇烈，隨病情加重疼痛加重，飲邪積聚甚多時則疼痛反不顯著，而以喘促為主，當(dāng)飲邪開始消退時，胸脅痛又起。 （3）疼痛的部位 ：如初多于一側(cè)胸脅，如發(fā)生于兩側(cè)者，提示病情加重，應(yīng)引起警惕。 5、評估證候之標本虛實本病陽虛陰盛，本虛標實的特點。本虛：正氣不足（陽虛），標實：水飲留聚（陰盛）。標本虛實常相互聯(lián)系，但有主次之分，無論病之新久，要根據(jù)癥狀辨別二者主次。一般護理常規(guī) ：1、按中醫(yī)內(nèi)科一般護理常規(guī)進行。2、胸水量多、胸滿氣急者，取半臥位休息。恢復(fù)期適當(dāng)活動，并逐漸增加活動量。3、年老體弱、長期臥床者，預(yù)防發(fā)生壓瘡。4、肺結(jié)核活動期，執(zhí)行呼吸道隔離。一般護理常規(guī) ：5、觀察體溫、呼吸、咳嗽、

9、胸痛與胸水消長情況及疼痛的性質(zhì)、程度。6、胸脅疼痛嚴重時，報告醫(yī)師并配合處理。7、呼吸困難、張口抬肩、面色紫紺時，立即報告醫(yī)師，配合處理。8、環(huán)境宜向陽，溫暖，溫度適宜，空氣清新，流通，避免對流吹風(fēng)。陽虛：溫暖向陽，干燥；陰虛：室溫涼爽；氣滯：溫度適宜，濕度略大。辯證施護 1、呼吸困難（與飲停胸脅，氣機升降輸布受阻有關(guān)）。 病情觀察：觀察胸痛、呼吸、體溫等的變化；對胸腔穿刺抽液后的病人，應(yīng)密切觀察其呼吸、脈搏、血壓、神色的變化，注意穿刺處有無滲血或滲液、有無虛脫表現(xiàn)。如果低熱或午后潮熱轉(zhuǎn)高熱，提示病重。生活起居護理：環(huán)境：居室宜向陽、溫暖，溫度適宜，空氣清新、流通，避免對流風(fēng)。陽虛：溫暖向陽、

10、干燥。陰虛：室溫涼爽。氣滯：溫度適宜，濕度略大。休息：取患側(cè)臥位、坐位，以促進肺氣通調(diào)。辯證施護 1、呼吸困難（與飲停胸脅，氣機升降輸布受阻有關(guān)）。 飲食調(diào)護：宜食軟飯或半流食，食物當(dāng)易消化而富營養(yǎng)，食性宜偏溫，助溫化飲邪。脾陽虛:健脾利濕。飲停胸脅:瀉水逐飲；絡(luò)氣不和：消飲活血祛瘀；陰虛：滋陰清熱。可選用赤豆、薏米、冬瓜、芹菜、紫菜、紅棗、桂圓、雞蛋、鯉魚、甲魚等健脾、利氣、行水的食物。適當(dāng)限制飲水量，少進水果、果汁、湯汁飲料，忌食煎炸、油膩、粘滑之食品，以免助生水濕痰熱，加重病情。酸性食物有收斂作用，往往使邪戀難去，應(yīng)少食或不食。辯證施護 1、呼吸困難（與飲停胸脅，氣機升降輸布受阻有關(guān)）。

11、 對癥處理：胸腔穿刺術(shù)護理：術(shù)前準備用物；術(shù)中配合醫(yī)生操作，術(shù)后觀察病情。若屬于結(jié)核性胸膜炎抽液時，要做好抽液用具和抽出液的消毒隔離工作，以防交叉感染。病人喘促、氣急、呼吸困難時給予氧氣吸入。如有痰液，鼓勵病人積極排痰，保持呼吸道通暢。胸痛嚴重，取患側(cè)臥位，減輕疼痛。患者胸痛劇烈時可用熱水袋熱敷患側(cè)胸部，或針灸陽陵泉、外關(guān)或背俞穴，以理氣活血止痛，隔姜灸至于以上穴位。辯證施護 2、胸悶胸痛（與飲邪停積胸脅，脈絡(luò)受阻，氣機不利有關(guān)）。 病情觀察：觀察胸痛的部位、性質(zhì)、程度、時間以及咳嗽、咯痰、呼吸等情況。癥狀護理： 囑病人取患側(cè)臥位，必要時用寬膠布固定胸壁，以減少胸部活動幅度，減輕疼痛。飲停胸脅

12、脹滿者，避免頻繁的轉(zhuǎn)側(cè)、翻身。熱熨療法：如用熱水袋或雙柏散水蜜調(diào)后熱敷患側(cè)胸部；或用法半夏、陳皮、厚樸各6g，蒼術(shù)、白術(shù)各10g，干姜、甘遂、大戟、白芥子各3g，炒熱布包熨背部，可溫化寒飲，減輕疼痛。遵醫(yī)囑針刺支溝、陽陵泉、外關(guān)、期門或背俞穴，以理氣活絡(luò)止痛。隔姜灸至于以上穴位,艾炷灸5-7壯。辯證施護 2、胸悶胸痛（與飲邪停積胸脅，脈絡(luò)受阻，氣機不利有關(guān)）。 遵醫(yī)囑酌情給服玄胡止痛片、退熱止痛藥。飲食調(diào)護：飲邪久郁者，可用紅花泡酒，桃紅煮粥，常飲、常食，以活血通絡(luò)祛瘀止痛。情志護理：本證多暴起，病痛較重，特別是呼吸困難、劇烈胸痛，很易使病人心情緊張，顧慮重重。要關(guān)心病人的痛苦，耐心解釋病情，

13、講明道理，使其能增強信心，保持心情舒暢，從而肝氣得舒，氣機調(diào)達，提高痛閾。辯證施護 3、潛在并發(fā)癥：虛脫（與使用峻下逐水劑有關(guān)）。 心理護理：服藥前做好解釋工作，說明藥物的作用、服法、服后可能產(chǎn)生的及注意事項等，取得病人密切配合治療。服藥前準備：協(xié)助透視、叩診等檢查，明確水飲積蓄的部位、程度和液量，以便進行對比，判斷療效。根據(jù)醫(yī)囑準時、準量，正確地給患者服用逐水藥。逐水藥若為散劑，可裝膠囊或用桂圓肉包裹，用大棗湯送服。宜在清晨空腹時服，若服藥量大，可分次服下，但必須在1小時內(nèi)服完。服藥后囑病人靜臥休息，23小時后方可進食。辯證施護 3、潛在并發(fā)癥：虛脫（與使用峻下逐水劑有關(guān)）。 觀察病情：觀察

14、體溫、呼吸、咳嗽與胸水消長情況及疼痛的性質(zhì)、程度。服藥前服藥后觀察腹瀉時間、次數(shù)，排便的性質(zhì)、顏色、量及伴隨癥狀。一般在藥后半小時即開始腹瀉，每次約600800ml，45次后漸止。若便次頻頻，超過10次，排出液量1000ml，出現(xiàn)虛脫的現(xiàn)象。虛脫癥狀：劇烈腹痛、腹瀉、面色蒼白、汗出肢冷、頭昏心慌。及時報告醫(yī)生，及時處理。胸脅疼痛嚴重時要及時匯報醫(yī)生處理。呼吸困難、張口抬肩、面色紫紺時，立即匯報醫(yī)生，配合處理。辯證施護 4、有皮膚完整性受損的危險：（與服用峻下逐水劑致大便次數(shù)增多有關(guān)）。5、有跌倒的危險：（與服用峻下逐水劑致邪祛正傷 ）。6、體溫過高：（與外邪襲肺、氣機不利有關(guān)）。健康教育：1、避免誘發(fā)本證的因素。如感受時邪寒濕、飲食不節(jié)、勞欲過度等。2、注意個人衛(wèi)生及居室環(huán)境的干燥、清潔，保持通風(fēng)。3、謹防勞累，根據(jù)病情及體能適當(dāng)進行體育鍛煉，如散步、做體操、打太極拳等，提高機體抗病能力。以增強體質(zhì)改善肺功能。4、學(xué)會自我心理調(diào)節(jié)，保持愉快、樂觀、開朗的心情。健康教育：5、加強營養(yǎng)：宜高蛋白、高維生素、高熱量飲食，避免暴飲暴食、忌食生冷和辛辣、肥甘厚味。6、積極治療各種慢性病，以免傷及臟腑，以生本病。7、癆病性懸飲者應(yīng)堅持治療