無法血運重建冠心病的藥物治療課件

1、無法血運重建冠心病的藥物治療 王偉民 教授北京大學人民醫(yī)院冠心病的治療冠心病藥物治療 PCI生活方式干預CABG不能進行血運重建的冠心病冠狀動脈嚴重彌漫性病變、鈣化、細小等，解剖結構難以進行血運重建多次PCI或CABG后合并嚴重的全身多器官疾病：如重度心衰、腫瘤、感染等存在PCI或CABG禁忌證 這些患者常受到由于心肌缺血引起心絞痛、心肌梗死、心功能不全等困擾,是冠心病治療的難題不能進行血運重建的冠心病 臨床情況 不穩(wěn)定性心絞痛 穩(wěn)定性心絞痛 缺血性心肌?。ㄐ墓δ懿蝗?合并疾?。ㄈ缣悄虿〉龋?治療原則 穩(wěn)定斑塊，減少急性惡性事件發(fā)生，提高生存率 改善生活質量，二級預防 改善心肌缺血，減少心室

2、重構，提高生存率 相關疾病的治療 急性期（ACS）的治療 抗拴治療 抗血小板治療及抗凝治療 他汀治療 抗缺血治療 糖蛋白b/a受體抑制劑ADP受體拮抗劑 血小板 血小板 ADP受體 潘生丁ASA血管紅細胞血小板 抗血小板藥物及治療建議 抗血小板治療貫穿了冠心病治療始終血小板活化是ACS發(fā)病機制的關鍵環(huán)節(jié)，斑塊破裂的急性期，以及防治粥樣硬化血栓形成的長期過程中均需要抗血小板目前抗血小板治療主要包括三類:水楊酸類-ASA噻吩吡啶類抵克力得/氯吡格雷GPb/a拮抗劑替羅非班回顧循證證據和指南：雙聯(lián)抗血小板治療策略已成共識 2011 ESC UA/NSTE-ACS指南更新 2011ACCF/AHA U

3、A/NSTEMI指南更新 2010 ESC/EACTS 心肌血運重建指南 2010 中國STEMI更新指南 2009 ACC STEMI 和PCI更新指南 2009中國經皮冠狀動脈介入治療指南 2007 AHA/ACC NSTE-ACS 指南 2007 ESC NSTE-ACS指南權威指南均推薦：雙聯(lián)抗血小板治療是ACS標準治療方案NSTE- ACS的雙重抗血小板治療 NSTE-ACSSTE-ACS非介入治療PCI溶栓治療Antithrombotic Trialists CollaborationCUREAntithrombotic Trialists CollaborationCLASSIC

4、SPCI- CURECREDOARMYDA 2ISAR REACTISAR SWEETBASKET- LATE保守治療Antithrombotic Trialists CollaborationCLARITYCOMMITAntithrombotic Trialists CollaborationCOMMIT非介入治療The CURE trial investigators. N Eng J Med. 2001,345:494-502氯吡格雷300mgLD/75mgMD+ASA顯著降低UA/NSTEMI患者1年心血管死亡/心梗/卒中發(fā)生率氯吡格雷 + ASA*(n=6259)369安慰劑 + A

5、SA*(n=6303)隨訪時間（月）11.4%9.3%(P0.001)012* 聯(lián)合標準治療LD=負荷劑量，MD=維持劑量RRR=20%研究患者：癥狀發(fā)生24h內入院的UA/NSTEMI患者 (N=12562)，其中2/3行藥物治療，1/3行PCI和/或CABG治療氯吡格雷300mgLD/75mgMA實現(xiàn)UA/NSTEMI患者顯著的長期臨床凈獲益(顯著獲益+低出血風險)Yusuf S. Mehta, S. R. Zhao, F. Circulation 2003;107:966-972.增加的危及生命的出血例數(shù)減少的事件數(shù)（心血管死亡/心梗/卒中）隨訪時間（月）036912- 50510152

6、025預防或增加的事件數(shù)（每10000例)* 氯吡格雷每治療1000例 氯吡格雷75mg+ASA顯著降低中國STEMI患者28天死亡風險7%和缺血事件9%研究患者：來自中國1250家醫(yī)院，癥狀發(fā)生24h內入院的ST段抬高、左束支傳導阻滯或ST段壓低患者 (N=45852)COMMIT collaborative group. Lancet 2005; 366: 1607-21.安全性：無論是總體或年齡70歲者或接受溶栓治療者，氯吡格雷未見明顯致命性、輸血或顱內出血等額外風險隨訪天數(shù)死亡風險聯(lián)合終點事件(死亡、再梗及卒中)P =0.03RRR=7%RRR=9%P =0.002隨訪天數(shù)抗血小板治療

7、急性發(fā)作時多表現(xiàn)為ACS, 除非存在禁忌, 均需使用以阿司匹林和氯吡格雷為主的雙重抗血小板治療雙重抗血小板治療至少1個月，最好1年，以后可改為單一抗血小板治療抗凝治療若患者無禁忌, 所有表現(xiàn)為ACS的患者均需合理的抗凝治療，包括低分子肝素、磺達肝葵那等他汀治療他汀在非血運重建的冠心病患者中發(fā)揮重要作用 他汀治療有助于控制缺血癥狀 他汀治療有助于改善遠期預后他汀有效改善心肌缺血 針對特定的高?；颊呷海顾梅秶鼜V泛 ACS，老年人，糖尿病，高血壓 不僅僅與安慰劑對照 與常規(guī)治療或活性藥物對照 早期研究與安慰劑相比，證實他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率19944S 1995WOSCOPS1

8、996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者，證實了更積極的他汀治療能進一步獲益2006SPARCL 證實了他汀在腦卒中二級預防的作用2007CORONA 探索CHD/腦卒中以外人群應用他汀2009GISSI HF2008JUPITERAURORAARMYDA-RECAPTURE 為ACS-PCI圍手術期他汀使用提供了證據2010 他汀有效改善冠心病患者心肌缺血20

9、10.5月歐洲心臟雜志發(fā)表新證據DUAAL研究European Heart Journal Advance Access published May 21, 20102010最新DUAAL研究 :評估強化阿托伐他汀治療對心肌缺血的影響入選患者：穩(wěn)定型心絞痛N=331 主要終點：治療26周48小時AECG（動態(tài)心電圖）監(jiān)測的短暫性心肌缺血發(fā)作次數(shù)10505.00.00.0缺血性事件次數(shù)(中位數(shù), 25-75%百分位)*P0.001，與基線相比基線18周26周DUAAL主要結果(客觀依據:AECG監(jiān)測結果)：阿托伐他汀組比用藥前顯著減少缺血事件次數(shù)European Heart Journal Ad

10、vance Access published May 21, 20105平均缺血事件次數(shù)總缺血持續(xù)時間缺血事件消失患者比例75%66%50%European Heart Journal Advance Access published May 21, 2010阿托伐他汀在常規(guī)抗缺血治療基礎上輔助減少短暫性心肌缺血發(fā)作(AECG監(jiān)測結果)加用阿托伐他汀更好地改善患者生活質量平均每周心絞痛發(fā)作次數(shù)02345614.61.61.2*基線18周26周*P0.001，與基線相比DUAAL研究隨機雙盲的患者日記（主觀癥狀）：阿托伐他汀顯著減少患者自述的心絞痛發(fā)作次數(shù)European Heart Journ

11、al Advance Access published May 21, 20102010最新證據：非PCI NSTE-MI患者入院后1天內開始強化他汀治療顯著改善遠期預后隨機、對照、開放、盲終點研究NSTE-MI患者，冠脈造影證實為嚴重或復雜CHD，無法行PCI，n=290入院后隨機給予阿托伐他汀80mg或常規(guī)治療，開始治療時間平均為發(fā)病后23.6小時隨訪12個月，主要終點：心血管死亡，非致死性MI，阻塞性卒中0.4Current Medical Research & Opinion Vol. 26, No. 6, 2010, 12771284他汀抗心肌缺血：與多效性作用有關如此快速的獲益似乎

12、不是依賴于動脈狹窄的良性重建，同時與 LDL-C 的降低程度也無關European Heart Journal Advance Access published May 21, 2010已知他汀能夠降低血管炎癥和氧化應激，改善內皮功能。這些作用可能有助于調整冠脈血流，因為冠脈血流異常會引起短暫性心肌缺血。2010年SFDA批準立普妥可直接用于冠心病患者以降低心絞痛風險抗缺血治療控制急性癥狀常需要含服或靜脈使用硝酸酯藥物、口服或靜脈使用受體阻滯劑、鈣拮抗劑, 其中以靜脈使用硝酸甘油最為有效, 偶爾需要麻醉性鎮(zhèn)痛劑需注意血流動力學的穩(wěn)定，避免低血壓的發(fā)生穩(wěn)定期的藥物治療 改善癥狀改善預后阿司匹林/

13、氯吡格雷 受體阻滯劑 調脂治療 醛固酮受體拮抗劑受體阻滯劑硝酸酯類藥物鈣拮抗劑其他：曲美他嗪 尼可地爾危險因素控制血脂管理 血壓管理 血糖管理抗血小板治療無禁忌癥者均應服用小劑量阿司匹林（75 150mg/d）對阿司匹林不能應用者, 氯吡格雷可作為替代治療他汀改善冠心病患者遠期預后已是不爭的事實美國Cleveland Clinic中心心臟病學專家Topol EJ. N Engl J Med , 2004: April 8；350：1562-1564 他汀治療指南強調：ACS患者出院后要堅持強化他汀治療中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2010）STEMI患者出院后應堅持使用他汀類藥物

14、，將低密度脂蛋白膽固醇控制在2.60mmol/L(100mg/dl)，并可考慮達到更低的目標值LDL-C2.08mmol/L(80mg/dl) 。達標后不可停藥，也不宜盲目減小劑量。中國UA和NSTE-MI診斷與治療指南（2007）ACS 患者包括血管重建治療的患者，出院后應堅持口服他汀類降脂藥物和控制飲食，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）目標值10%50%I /A高危單個危險因素顯著升高、5%SCORE10%2.5mmol/LII a/A中危1%SCORE5%3.0mmol/LII a/C低危SCORE評分1%未推薦ESC：歐洲心臟病學會；EAS：歐洲動脈粥樣硬化學會；CVD：心血管疾病；T

15、2DM：2型糖尿??；T1DM：1型糖尿病；CKD：慢性腎臟病；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇抗缺血治療受體阻滯劑只要無禁忌證，受體阻滯劑可作為穩(wěn)定性心絞痛的初始治療藥物（目標：靜息心率5560bpm） 硝酸酯類舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發(fā)作時緩解癥狀用藥，長效硝酸酯制劑用于減低心絞痛發(fā)作的頻率和程度鈣拮抗劑長效鈣拮抗劑能減少心絞痛的發(fā)作合并高血壓的冠心病患者可應用長效鈣拮抗劑作為初始治療藥物冠心病的血壓控制 2012 年美國慢性穩(wěn)定性缺血性心臟病（SIHD）指南指出：血壓140/90mmHg即應該在改善生活方式同時或隨后啟動藥物治療（I /A）。基于病人特點個性化選取降壓藥物，包括：ACEI和或受體阻滯劑；為使血壓降低140/90mmHg，還可以選用其他降壓藥物，如利尿劑、鈣拮抗劑（I/B）。降壓藥物的選擇冠心病患者個體化選擇降壓藥物ACEI可以改善大多數(shù)冠心病患者預后，尤其合并心肌梗死病史、左心功能不全或心力衰竭、慢性腎臟疾病或糖尿病患者中，獲益更加明顯ARB獲益人群與ACEL相類似，可以用于ACEI禁忌或不能耐受者受體阻滯劑推薦應用