支付制度改革的趨勢課件

1、支付制度改革的趨勢目前北京市醫(yī)療保險支付方式采用項(xiàng)目付費(fèi)，服務(wù)價格十五年沒有調(diào)整，造成價值明顯扭曲人口老齡化趨勢已顯現(xiàn)，醫(yī)療保險繳費(fèi)規(guī)定，在職繳費(fèi)，退休不繳費(fèi)，而退休人員的醫(yī)療費(fèi)用占醫(yī)療保險支出的70%以上，收支不平衡將是必然住院醫(yī)療服務(wù)成本結(jié)構(gòu)中藥品和耗材68%顯然違背管理原則支付方式改革成為醫(yī)療改革的引擎北京與澳大利亞住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)比較北京澳大利亞不同支付制度的比較項(xiàng)目付費(fèi)制預(yù)定額付費(fèi)制總額預(yù)付制計費(fèi)單元服務(wù)項(xiàng)目住院1日或1次住院總服務(wù)量優(yōu)點(diǎn)適合制定醫(yī)療技術(shù)科室預(yù)算，滿足病人要求；促進(jìn)技術(shù)發(fā)展適合制定年度預(yù)算；優(yōu)化臨床服務(wù)過程；降低治療成本；可以評估臨床治療結(jié)果適合長期計劃；提倡預(yù)防為主

2、；提高衛(wèi)生資源的使用效率；可以評估衛(wèi)生服務(wù)整體工作缺點(diǎn)醫(yī)療總成本難控制抑制某些技術(shù)發(fā)展某些嚴(yán)重病例得不到及時治療監(jiān)管目標(biāo)費(fèi)用流程結(jié)構(gòu)適用范圍防風(fēng)險防醫(yī)療資源濫用防過度的醫(yī)療實(shí)施難點(diǎn)核心項(xiàng)目價格調(diào)整困難技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求較高對服務(wù)提供部門管理者能力要求高各利益相關(guān)者在三種支付制度中的行為表現(xiàn)相關(guān)者按服務(wù)項(xiàng)目支付按診斷相關(guān)組定額預(yù)付總額預(yù)付政府平衡各方利益平衡各方利益平衡各方利益保險機(jī)構(gòu)重點(diǎn)管理費(fèi)用，核心價格調(diào)整滯后重點(diǎn)管理質(zhì)量，與預(yù)算掛鉤嚴(yán)格預(yù)算管理，兼顧管理質(zhì)量醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵機(jī)制、收入導(dǎo)向提高效率、調(diào)整結(jié)構(gòu)、招標(biāo)采購，縮短平均住院日，使用臨床路徑 ，病例難度升級控制成本，加強(qiáng)健康管理，減少供給醫(yī)務(wù)人員

3、誘導(dǎo)消費(fèi)重視應(yīng)用研究，參與管理，引進(jìn)新技術(shù)，適宜使用高值藥品和耗材，病例難度升級費(fèi)用支出前松后緊，推諉患者雇主反對提高醫(yī)療保險費(fèi)用反對提高醫(yī)療保險費(fèi)用反對提高醫(yī)療保險費(fèi)用患者要求降低個人負(fù)擔(dān)、要求使用貴重藥品和耗材要求使用貴重藥品和耗材要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更好的服務(wù)，使用貴重藥品和耗材供應(yīng)商技術(shù)改造，推動藥品耗材占總費(fèi)用比例技術(shù)創(chuàng)新，提供核心技術(shù)產(chǎn)品公司兼并，形成壟斷企業(yè)兼并，形成壟斷支付方式改革中各利益相關(guān)者的利益、價值和權(quán)力相關(guān)者利益價值權(quán)力政府財政負(fù)擔(dān)尋求社會穩(wěn)定決定支付制度改革保險機(jī)構(gòu)收支平衡追求效益最大化設(shè)計支付制度改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用構(gòu)成比追求收益最大化參與支付制度改革醫(yī)務(wù)人員人員

4、工資增長率追求發(fā)展參與支付制度改革雇主醫(yī)療保險基金繳費(fèi)比例追求利潤最大化建議降低保費(fèi)患者個人現(xiàn)金支付比率追求效用最大化呼吁降低個人負(fù)擔(dān)供應(yīng)商藥品和耗材費(fèi)用比追求利潤最大化反對支付制度改革醫(yī)療保險按項(xiàng)目付費(fèi)對提供者和收入較高的患者是有利的，保方支出不易控制總額支付對保方更有利，對有實(shí)力的提供方有抑制作用定額支付是保方、提供者及患者都能接受但各方都不會完全滿意DRGs是醫(yī)保患三方能夠共識的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的分類工具選擇DRG-PPS成為支付方式改革的必然趨勢引進(jìn)DRG進(jìn)行醫(yī)院績效管理2003年我院胡牧受北京市政府有關(guān)部門的委托牽頭組織北京市DRGs-PPS項(xiàng)目組開展研究2005年醫(yī)院進(jìn)一步縮短平均住院

5、日，而醫(yī)院績效管理存在存在著鞭打快牛的現(xiàn)象，使用DRGs對住院服務(wù)工作進(jìn)行相對客觀的評價，調(diào)整了科室工作計劃2009年應(yīng)用病理綜合指數(shù)（CMI）作為考核指標(biāo)和激勵依據(jù)，防止科室為了提高效率而舍棄收治復(fù)雜病例。17家三甲醫(yī)院的治療疾病范圍和技術(shù)難度分布（2010年）CMIDRGs組數(shù)2010年十七家醫(yī)院單位（執(zhí)業(yè)醫(yī)生）產(chǎn)出（權(quán)重）2010年17家醫(yī)院時間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)時間消耗指數(shù)費(fèi)用消耗指數(shù)2010年十七家醫(yī)院低風(fēng)險組死亡率2010年十七家醫(yī)院中低風(fēng)險組死亡率2010年17家醫(yī)院績效指標(biāo)值匯總 醫(yī)院名稱病例組合指數(shù)DRG組數(shù)費(fèi)用效率指數(shù)時間效率指數(shù)低風(fēng)險死亡率中低風(fēng)險死亡率信息可靠性北京

6、大學(xué)第三醫(yī)院1.012 5530.942 0.726 0.01%0.09%99.06協(xié)和醫(yī)院1.004 5530.994 0.794 0.03%0.33%81.25積水潭醫(yī)院1.271 4861.277 0.978 0.03%0.28%94.35同仁醫(yī)院0.888 5331.036 1.035 0.01%0.29%94.47北大一院0.962 5501.007 0.928 0.03%0.22%94.95人民醫(yī)院1.077 5351.068 0.903 0.01%0.37%97.13安貞醫(yī)院1.936 4401.206 0.891 0.04%0.56%87.10中日醫(yī)院0.969 5331.18

7、2 1.027 0.01%0.22%85.61天壇醫(yī)院1.591 4671.001 0.977 0.03%0.28%94.95使用DRG幫助醫(yī)院提高了績效管理的精度，到2010年醫(yī)院平均住院日降至7.27天，相當(dāng)于全市三級醫(yī)院的72.6%，單位費(fèi)用只相當(dāng)與全市三級醫(yī)院的94.2%，在提高效率同時沒有使疾病復(fù)雜程度降低， CMI保持在1以上，沒有影響醫(yī)療質(zhì)量，低風(fēng)險死亡病組死亡率在0.01%，中低風(fēng)險死亡率在0.09%電子病歷提高業(yè)務(wù)運(yùn)行效率醫(yī)療保險患者采用病種組合付費(fèi)（DRG-PPS），結(jié)算的依據(jù)為病案首頁作為結(jié)算的依據(jù)；醫(yī)療保險部門要求在出院患者出院后5個工作日內(nèi)完成結(jié)算，而病案室5個工作日

8、僅能回收85.96%的病歷完成病案首頁填報，前提條件是整個病案的完成；因此，在醫(yī)院服務(wù)效率不斷的提高時，保證病歷書寫、簽字、歸檔并且要保質(zhì)保量完成，必須通過技術(shù)手段來實(shí)現(xiàn)，建立電子病案系統(tǒng)成為選項(xiàng)影響運(yùn)行流程的環(huán)節(jié)因素病歷回收情況：患者出院后第2個工作日紙質(zhì)病歷回收率在50%左右 處理日期病歷回收率2011-10-2654.3%2011-10-2751.0%2011-10-2846.0%2011-10-3161.5%患者出院后第3個工作日患者出院后第4個工作日患者出院后第5個工作日68%75.51%86.96%影響運(yùn)行流程的環(huán)節(jié)因素首頁整理編碼過程中對病歷類型的需求 完全依靠電子病歷：約 97

9、% 必需紙質(zhì)病歷：約3% 原因：超聲、內(nèi)鏡等結(jié)果沒有完全接入 病歷內(nèi)容缺陷 死亡病歷： 處理日期病例總數(shù)因電子病歷缺陷未處理病例數(shù)（%）2011-10-26481（2.1 ） 2011-10-27511（2.0 ）2011-10-28532（1.9）2011-10-31390（0） 診斷名稱不規(guī)范: 34.4% 主診斷選擇錯誤: 45.6%漏添診斷 : 6.2% 手術(shù)操作名稱不規(guī)范: 12.8%影響運(yùn)行流程的環(huán)節(jié)因素-醫(yī)生首頁診斷及操作填寫質(zhì)量8月1日8月5日：調(diào)查916例：不規(guī)范填寫195例（20.2%）錯誤類型見下圖，9月9日26日：調(diào)查2407例：不規(guī)范填寫280例（11.6%），9月底

10、北京DRG專家組檢察：不規(guī)范填寫占6%未入組：每日20-47例每日39-100例占出院人數(shù)25.43%占97%每日39-100例每日10-33例占當(dāng)日病歷平均28.98%實(shí)際完成上傳每日19-53例占應(yīng)醫(yī)保結(jié)算的50.17%統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：維護(hù)好國際疾病分類ICD-10、國際手術(shù)分類ICD-9-cm（3）臨床版，滿足臨床醫(yī)生和病案編碼共同需要與檢驗(yàn)、檢查系統(tǒng)連接，直接獲得結(jié)果，加快完成病歷的速度，97%病案首頁通過電子病歷處理完成與臨床路徑銜接保證服務(wù)質(zhì)量，同時也使病案首頁填報質(zhì)量得到提高，不規(guī)范病案由20%降至6%以下基本保證了醫(yī)療保險患者結(jié)算引進(jìn)病例組的概念提高臨床路徑入組率臨床路徑試點(diǎn)分四個階

11、段推進(jìn)準(zhǔn)備實(shí)施階段(2009.12至2010.3.30)初步實(shí)施階段(2010.4.1.至6.30)逐步鋪開階段(2010.8.10至2011.2.28)全面鋪開階段(2011.3.1至今)在實(shí)施DRGs-PPS確保醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療保險管理部門要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對定額付費(fèi)的住院病人使用臨床路徑，入徑要達(dá)到80%以上根據(jù)診斷自動入路徑提示顯示病房內(nèi)患者的臨床路徑狀態(tài)電子病歷系統(tǒng)中的路徑執(zhí)行控制路徑執(zhí)行統(tǒng)計路徑變異統(tǒng)計表入院出院術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后觀察診斷DRGs病例組臨床路徑手術(shù)臨床路徑試點(diǎn)中的幾個考核指標(biāo)：管理疾病入徑率80%以上管理疾病覆蓋率80%以上管理疾病入徑退出率10%以下 基本項(xiàng)目符合率達(dá)到99%核

12、心項(xiàng)目實(shí)施時間符合率95%以上手術(shù)操作8千多個，組合的病歷可達(dá)十幾萬，如果每一個診斷或操作編一個臨床路徑，要使80%住院病人通過臨床路徑幾乎不可能；根據(jù)DRGs分組，在單病種臨床路徑基礎(chǔ)上，按照醫(yī)療服務(wù)流程近似設(shè)計研發(fā)出能夠照顧多個疾病和手術(shù)操作病組臨床路徑北京市實(shí)施DRG付費(fèi)108組，我院為這些病組編制275個臨床路徑，從而使80%以上的病例能夠入組，大大減輕了臨床編制路徑的工作量，同時也使管理部門能夠有效監(jiān)管。小結(jié)建立有效的組織保障體系是實(shí)施的關(guān)鍵領(lǐng)導(dǎo)小組：院長負(fù)責(zé)全體院領(lǐng)導(dǎo)班子參加協(xié)調(diào)小組： 醫(yī)療保險辦公室負(fù)責(zé)，黨院辦醫(yī)務(wù)處經(jīng)管辦財務(wù)處護(hù)理部病案參加績效管理組：經(jīng)管辦負(fù)責(zé)，財務(wù)處、醫(yī)務(wù)處等科室參與電子病歷組：病案室負(fù)責(zé)，信息中心配合，臨床科室選派專家參與臨床路徑：醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)，信息配合，各臨床科室選配一名管理專員信息系統(tǒng)為全面順利開展路徑試點(diǎn)和質(zhì)量管理提供有力支撐我院基于電子病歷平臺建立了臨床