圍術(shù)期液體治療課件

1、圍術(shù)期液體治療及電解質(zhì)調(diào)整 液體治療液體治療的主要目的是維持機(jī)體有效循環(huán)血容量，保證組織、器官必需的氧供，維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡和作為多數(shù)臨床治療用藥的載體。 人體液體分布細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液 細(xì)胞膜分隔a+/K+ATP泵調(diào)節(jié)細(xì)胞外液（組織間液和血漿功能：維持細(xì)胞營養(yǎng) 、電解質(zhì)提供載體）體液及電解質(zhì)生理體液：男性占60%體重，女性50%，嬰兒7080 總體液(TBW)=細(xì)胞內(nèi)液(ICF)+細(xì)胞外液(ECF)細(xì)胞外液(ECF)=組織間液(IFV)+血漿溶液(PV)功能性細(xì)胞外液：組織間液中可與血漿交換的部分稱為功能性細(xì)胞外液，功能性細(xì)胞外液對(duì)體液平衡具有重要作用。體液及電解質(zhì)生理細(xì)胞外

2、液：Na+、Cl- 維持細(xì)胞外液中的滲透壓細(xì)胞內(nèi)液中：K+、HPO42-和蛋白質(zhì)、Ca+和Mg2+細(xì)胞內(nèi)外液差別很大“內(nèi)鉀、外鈉”鈉+-鉀+-ATP泵調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)濃度白蛋白是維持細(xì)胞外液膠體滲透壓的主要物質(zhì)細(xì)胞內(nèi)液以K+為主 細(xì)胞外液以Na+為主Na+是形成細(xì)胞外液滲透壓的主要物質(zhì)成人(70Kg)體液組成 占體重量（%） 體液容量（L） 占體重量（%） 體液容量（L） TBW 60 42ICF 40 28ECF 20 14IFV 16 11PV 4 3不同年齡人體的體液組成不同年齡人體的體液組成足月兒(%)6月嬰兒(%)2-14歲(%)總體液量TBW細(xì)胞內(nèi)液ICF細(xì)胞外液ECF組織間液I

3、FV血漿溶液PV全血容量80354585(ml/kg)80404034.55.580(ml/kg)70403025580(ml/kg)1、無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)（1）心率（HR）（2）無創(chuàng)血壓（NIBP） SBP 90mmHg MAP 60mmHg（3）尿量 尿量 1.0mL/(kgh) 頸靜脈充盈壓 肢體皮膚色澤溫度（4）脈搏血氧飽和度（Sp02）波形（5）超聲心動(dòng)圖麻醉手術(shù)期間患者需常規(guī)監(jiān)測(cè)心率和血壓、密切觀察尿量和脈搏血氧飽和度波形及其與呼吸的相關(guān)變化2、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)（1）中心靜脈壓（CVP） 重癥患者和復(fù)雜手術(shù)須連續(xù)監(jiān)測(cè)CVP 零點(diǎn)設(shè)置 呼氣末測(cè) 動(dòng)態(tài)變化 負(fù)荷試驗(yàn)（2）有創(chuàng)動(dòng)脈血

4、壓 動(dòng)脈血壓與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)的壓力變化13%或收縮壓5mmHg（3）肺小動(dòng)脈楔壓（PAWP）（4）FloTrac：是目前臨床監(jiān)測(cè)血容量的有效方法,每搏量隨正壓通氣變化的幅度可以作為預(yù)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)對(duì)輸液治療反應(yīng)的一項(xiàng)有效指標(biāo)。大手術(shù)的患者需常規(guī)監(jiān)測(cè)CVP，重視其動(dòng)態(tài)的變化。重癥和復(fù)雜手術(shù)的患者還需使用有創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)，監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的變化重視術(shù)中動(dòng)脈血?dú)獾某Ｒ?guī)監(jiān)測(cè)，及時(shí)了解電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖變化和血乳酸水平臨床較為常用的判斷容量方法CVPBP原因處理低低血容量不足補(bǔ)充血容量低正常心功能良好，容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)充高低心功能差強(qiáng)心、利尿高正常容量血管過渡收縮，肺循環(huán)阻力增加控制補(bǔ)液，血管擴(kuò)張藥正常低心排

5、血功能降低，容量血管過渡收縮，血容量不足或已足強(qiáng)心、補(bǔ)液試驗(yàn)常用晶體分類低滲：5%葡萄糖、0.45%鹽溶液等滲：生理鹽水、5%葡萄糖0.23%鹽溶液、乳酸林格氏液高滲： 5%葡萄糖鹽溶液、 5%葡萄糖0.45%鹽溶液、 5%葡萄糖乳酸林格氏液、3%鹽溶液、5%鹽溶液圍術(shù)期液體需要量. 每日正常生理需要量； . 術(shù)前禁食所致的液體缺失量或手術(shù)前累計(jì)缺失量； . 麻醉手術(shù)期間的液體再分布； . 麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張； . 術(shù)中失血失液量。 針對(duì)性液體治療，維持有效血容量、確保氧轉(zhuǎn)運(yùn)量、凝血功能和水電解質(zhì)正常及酸堿平衡、血糖的正常。液體補(bǔ)充量的分析判斷1、麻醉術(shù)前液體的改變 體重 液體容量（ml/kg

6、） 輸入速度（ml/kg/h) 第一個(gè)10kg 100 4 第二個(gè)10kg 50 2以后每個(gè)10kg 2025 1人體每日生理需要量手術(shù)創(chuàng)傷的體液再分布和蒸發(fā)失液組織創(chuàng)傷程度 額外體液需要量（ml/kg)中小手術(shù)創(chuàng)傷 02中手術(shù)創(chuàng)傷（膽囊切除術(shù)） 24大手術(shù)創(chuàng)傷（腸道切除術(shù)） 48代償性血管容量擴(kuò)張Compensantory intravascular volume expansion CVE：圍手術(shù)期麻醉引起的血管擴(kuò)張和心肌抑制，在麻醉實(shí)施前或麻醉作用開始的同時(shí)，增加或加快輸液以代償血管擴(kuò)張，增加前負(fù)荷，利用Startling定律以代償心肌抑制造成的心輸出量的降低。量約：57ml/kg.第三

7、間隙acute sequestered edema space: 手術(shù)創(chuàng)傷可使大量功能性細(xì)胞外液進(jìn)入新形成的急性分隔性水腫間隙，又稱第三間隙。比如：創(chuàng)傷局部的組織間隙、腸管內(nèi)腔、胸腹腔以及受傷失去功能的細(xì)胞等處。不同年齡平均血容量新生兒成人早產(chǎn)兒 95ml/kg足月兒 85ml/kg小兒 80ml/kg男性 75ml/kg女性 65ml/kg術(shù)中液體治療圍術(shù)期生理需要量：從禁食開始至手術(shù)結(jié)束。麻醉手術(shù)期間失血：（1）紅細(xì)胞丟失及對(duì)癥處理（2）凝血因子丟失及對(duì)癥處理（3）血容量減少及對(duì)癥處理。注意：人體對(duì)失血有一定代償能力，必要時(shí)補(bǔ)充。血管擴(kuò)張補(bǔ)充量舉 例70kg女性病人，術(shù)前無貧血（Hct:3

8、7%）（女性正常值Hct:37% 48%），無凝血因子缺乏，術(shù)前禁食8h，麻醉手術(shù)時(shí)間4h，為中等創(chuàng)傷手術(shù)。術(shù)中采用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中失血500ml，手術(shù)視野凝血狀況無異常。問：該病人麻醉手術(shù)期間應(yīng)補(bǔ)液量多少？計(jì) 算1、圍術(shù)期生理需要量： （410+210+1105）ml/h(8+4)h=1320ml2、額外補(bǔ)充量： 704=280ml3、手術(shù)失血500ml，不需要輸血，只需要補(bǔ)充維持血容量。4、血管擴(kuò)張補(bǔ)充量： 70kg(57ml/kg)=350490ml5、3+4=500+ (350490ml)=850990ml 總補(bǔ)液量：1320+280+（850990ml）=24502590ml關(guān)于輸

9、血傳統(tǒng)指征：Hb 100g/l 或Hct 30%該患全身血容量：70Kg65ml/Kg=4550ml 術(shù)前紅細(xì)胞：445037%=1684ml Hct = 30%紅細(xì)胞：445037%=1365ml 估計(jì)紅細(xì)胞丟失：16841635=319ml 該患允許失血31937%862ml 患者失血500ml, 且100g/L 不輸血一般患者 Hb70g/L 須輸血重癥患者 Hb100g/L （Hct 0.30）凝血因子、血小板的丟失及處理凝血因子補(bǔ)充新鮮冰凍血漿和冷沉淀濃縮血小板正常凝血功能 30正常凝血因子 520不穩(wěn)定凝血因子新鮮冰凍血漿（FFP） 血漿所有蛋白 凝血因子適應(yīng)證 凝血因子缺乏 華法

10、令等逆轉(zhuǎn)治療劑量 23/ 1015ml/kg 30凝血因子需加溫至37后輸注濃縮血小板血小板明顯減少（50109/L） 血小板功能異常大量失血（5,000ml）補(bǔ)充FFP后 術(shù)野明顯滲血每單位濃縮血小板可使血小板 7.5-10109/L冷沉淀 因子 因子 vWF 纖維蛋白原1U FFP - 1U 冷沉淀 不需ABO配型溶解后立即使用1U 冷沉淀 250mg纖維蛋白原20U 冷沉淀 纖維蛋白原嚴(yán)重缺乏者正常各種原因引起凝血因子減少并伴有明顯手術(shù)創(chuàng)面滲血時(shí)應(yīng)輸注FFP、冷沉淀或相應(yīng)的凝血因子術(shù)中血小板濃度低于50109/L，并出現(xiàn)明顯創(chuàng)面滲血時(shí)應(yīng)輸入濃縮血小板術(shù)后補(bǔ)液量基礎(chǔ)需要量：不能進(jìn)食者，方法

11、同前。術(shù)后額外丟失量：原因?yàn)樾g(shù)后嘔吐，胃腸減壓，引流，瘺管，傷口，引流管；液體進(jìn)入第三間隙；發(fā)熱，過度通氣。術(shù)后基礎(chǔ)需要量(2500ml/d)同術(shù)中術(shù)后額外丟失嘔吐、胃腸減壓、引流、尿液發(fā)熱每增加1 不顯性失水 微汗 大汗按實(shí)際情況算2ml/kg10ml/kg1117ml/kg35ml/kg麻醉方法第三間隙蒸發(fā)1015ml/kg0.81.2ml/kg其它室溫29 增加500ml/d體液治療的實(shí)施初步估計(jì)體液需要量，制定輸液計(jì)劃，要注意體液缺失的程度、病情、監(jiān)測(cè)結(jié)果，應(yīng)明確：1、有效血容量是否充足？2、補(bǔ)什么？補(bǔ)多少？3、如何把握輸液速度？1、治療液體的選擇晶體液 溶質(zhì)1nm 分子有序 光束無折

12、射膠體液 溶質(zhì) 1100nm 光束有折射葡萄糖液 1/14 血管內(nèi) 糖利用受限 血糖高 缺血性神經(jīng)損傷（1）電解質(zhì)溶液僅1/5留在血管內(nèi)乳酸林格氏液 血漿相近的電解質(zhì) pH 6.5 273mOsm/L 乳酸鹽不能完全離子化 255mOsm/L 嚴(yán)重顱腦損傷 腦水腫 嚴(yán)重肝功受損不宜醋酸林格氏液 pH 7.4 294mOsm/L（復(fù)方電解質(zhì)）高張氯化鈉溶液 Na 2501200mmol 小容量復(fù)蘇 7.5% 4ml/kg 高滲性溶液2）膠體溶液 明膠 右旋糖苷 羥乙基淀粉明膠 血漿半衰期23小時(shí)4 琥珀明膠 尿聯(lián)明膠對(duì)凝血功能和腎功能影響較小無血液和組織蓄積聚明膠肽過敏反應(yīng)高，琥珀酰明膠過敏反應(yīng)

13、發(fā)生率低，與羥乙基淀粉接近右旋糖苷蔗糖酶解后合成 終降解為葡萄糖右旋糖酐40 右旋糖酐70右旋糖酐70 擴(kuò)容明顯右旋糖酐40 血液黏稠度 血流速度 改善微循環(huán) 防血栓形成 20ml/(kgd)羥乙基淀粉支鏈淀粉羥乙基化水解制成羥乙基淀粉平均分子量、取代級(jí)、C2/C6比羥乙基淀粉50%血容量血制品 輸血150 ml/min凝血功能異常 低體溫 嚴(yán)重酸中毒維持正常血容量 維持Hb70g/L 及時(shí)補(bǔ)充FFP PLT 冷沉淀 鈣劑維持體溫正常 酸堿正常術(shù)中液體治療的最終目標(biāo)避免輸液不足 隱匿性低血容量 組織低灌注避免輸液過多 心功能不全 外周組織水腫滿意血容量和適宜麻醉深度 對(duì)抗手術(shù)創(chuàng)傷可能引起損害

14、組織灌注滿意 器官功能正常入手術(shù)室至麻醉前：補(bǔ)充晶體，糾正術(shù)前脫水狀態(tài)；麻醉誘導(dǎo)期：補(bǔ)充膠體，糾正麻醉后血管擴(kuò)張導(dǎo)致的相對(duì)性血容量不足（容量治療）；除氯胺酮外所有麻醉藥物均為血管擴(kuò)張劑，硬膜外麻醉阻滯10節(jié)脊神經(jīng)導(dǎo)致血管擴(kuò)張約相當(dāng)于喪失400500ml血容量。麻醉維持期和手術(shù)中：補(bǔ)充切口蒸發(fā)，經(jīng)腎和消化道體液喪失、手術(shù)失血、液體向第三間隙轉(zhuǎn)移以及經(jīng)呼吸道和皮膚的不顯性失水（膠體和晶體比例為1：1）。電解質(zhì)調(diào)整 低鈉血癥(145mmol/L)H2OH2O伴有細(xì)胞外液容量減少的高鈉血癥伴有細(xì)胞外液容量增加的高鈉血癥伴有細(xì)胞外液容量正常的高鈉血癥高鈉血癥的治療細(xì)胞外液容量減少的高鈉血癥： 等張鹽水(L)=體重(kg)0.6（1 140/實(shí)測(cè)Na+)細(xì)胞外液容量正常的高鈉血癥： 低滲液0.45%NaCl或5%葡萄糖細(xì)胞外液容量增加的高鈉血癥： 利尿（速尿），不宜過快，必要時(shí)血液透析。低鉀血癥血鉀 3.5mmol/L輕度：3.03.4mmol/L中度：2.52.9mmol/L重度：2.5mmol/L心電圖： U波增高、ST段下移、Q-T間期延長、T波低平