齊魯醫(yī)學(xué)傳染病學(xué)細菌感染性腹瀉

1、什么是腹瀉？健康成年人每日解成形便一次，糞便量不超過200g。腹瀉 指排便次數(shù)增多（3次天），糞便量增加（200g天），糞質(zhì)稀?。ê?5%）。腹瀉超過3w或反復(fù)發(fā)作，即為慢性腹瀉（chronic diarrhea）1腹瀉分為兩大類感染性腹瀉非感染性腹瀉：有其他疾病引起的 甲亢 糖尿病 小腸切除過多 類癌綜合征 腸易激綜合征 潰瘍性結(jié)腸炎等2一、概述二、病原學(xué)三、流行病學(xué)四、發(fā)病機制五、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥六、實驗室檢查七、診斷與鑒別診斷八、治療與預(yù)防細菌感染性腹瀉3細菌感染性腹瀉定義：在廣義是指各種細菌引起，以腹瀉為主要表現(xiàn)的一組常見腸道傳染病。 本節(jié)是指除霍亂、菌痢、傷寒、副傷寒以外的細菌性

2、腹瀉，屬于丙類傳染病。急性表現(xiàn)，脫水和（或）電解質(zhì)紊亂。超過14天為遷延性腹瀉。特點： 全球性，一般為散發(fā)，可爆發(fā)流行。多為自限性，少數(shù)可伴有嚴重病發(fā)癥，而導(dǎo)致死亡。4病原學(xué)大腸埃希菌耶爾森菌變形桿菌艱難梭菌類志賀鄰單胞菌氣單胞菌5大腸埃希菌埃希菌屬，腸桿菌科，短桿革蘭氏陰性菌，無芽胞，運動活躍。在15-46C均能生長，最適宜溫度為37C，在水中可存活數(shù)周至數(shù)月，在冰箱中可長期生存。對酸有較強抵抗力，對高溫和化學(xué)消毒劑敏感，75C以上1分鐘死亡。 腸致病性大腸埃希菌、腸毒素性大腸埃希菌、腸侵襲性大腸埃希菌、產(chǎn)志賀毒素大腸埃希菌、腸集聚性大腸埃希菌、彌漫黏附性大腸埃希菌。6耶爾森菌為革蘭陰性短小

3、桿菌，無芽胞，兼性厭氧。在3042C均可生存。可產(chǎn)生熱穩(wěn)定性腸毒素，121C經(jīng)30分鐘不被破壞，對酸、堿穩(wěn)定。廣泛存在于自然環(huán)境中。7變形桿菌屬腸桿菌科，革蘭陰性菌，多形性，無芽胞和莢膜，有周鞭毛，運動活躍最適溫度為37C，能產(chǎn)生腸毒素。在魚、蟹及肉類中變形桿菌污染率較高。8艱難梭菌為革蘭性桿菌，專性厭氧，有芽胞。能產(chǎn)生腸毒素，包括A和B兩種毒素，對酶作用有抵抗力，酶作用24小時后仍保留全部活性，B毒素較A毒素細胞毒性強。艱難梭菌原為人、畜腸道中的正常菌群，在嬰兒時帶菌率尤高。9類志賀鄰單胞菌革蘭陰性菌，單獨或成雙存在，可呈短鏈或長絲狀，兼性厭氧，有動力，無芽胞和莢膜。毒力比志賀菌低得多。不耐

4、高鹽。存在于淡水、溫血及冷血動物體內(nèi)。10氣單胞菌革蘭性桿菌，單鞭毛，無莢膜和芽胞。廣泛存在于自然界，河水、海水、供水系統(tǒng)中均可檢測到本菌。能產(chǎn)生溶血素、腸毒素和細胞毒素以及殺白細胞素、上皮細胞因子粘附、細胞原縮因子等毒力因子，還可產(chǎn)生多種胞外酶。11流行病學(xué)一 . 傳染源患者、攜帶者。一些動物可成為貯存宿主，在傳染病傳播中有重要意義。二 . 傳播途徑糞-口途徑，食用污染的食物、水而傳播，人與動物的密切接觸也可傳播。三 . 人群易感性普遍易感，沒有交叉免疫。兒童、老年人、有免疫抑制或慢性疾病者為高危人群。四 . 流行特征1. 地區(qū)性 發(fā)展中國家以 志賀菌屬、沙門菌屬、大腸埃希菌為主。我國沿海地

5、區(qū)以沙門菌屬、副溶血性弧菌更常見。2. 季節(jié)性 好發(fā)于夏、秋季。耶爾森腸炎好發(fā)冬季3. 年齡分布 可侵犯各年齡組，最易感染的是抵抗力弱的兒童、年老體衰者。4. 可散發(fā)、暴發(fā)或流行 12發(fā)病機制 1. 分泌性腹瀉 2. 侵襲性腹瀉：膿血便為其特征表現(xiàn)，又稱之為滲出性腹瀉13發(fā)病機制分泌性腹瀉 病原菌進入腸道后，僅在小腸內(nèi)繁殖（并不侵入腸上皮細胞），粘附于腸粘膜，釋放腸毒素，與腸粘膜表面的受體結(jié)合，刺激腸粘膜分泌過多的水和Na+到腸腔，當分泌量超過吸收能力時可導(dǎo)致腹瀉。14發(fā)病機制侵襲性腹瀉 細菌通過邊毛等直接侵入腸上皮細胞 ，導(dǎo)致細胞蛋白質(zhì)合成障礙，造成細胞的功能障礙和粘膜的壞死、潰瘍形成以及炎

6、性滲出，腸內(nèi)滲透壓升高，從而使電解質(zhì)、溶質(zhì)和水的吸收發(fā)生障礙，并產(chǎn)生前列腺素，進而刺激分泌，增加腸的動力，引起腹瀉。15臨床表現(xiàn)潛伏期數(shù)小時至數(shù)天、數(shù)周。多急性起病，少數(shù)起病較緩慢。臨床表現(xiàn)不一，胃腸道癥狀最突出，出現(xiàn)食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉，可伴里急后重，腹瀉次數(shù)多至十幾次，二十多次甚至更多，呈水樣便、粘液便、膿血便，分泌性腹瀉一般不出現(xiàn)腹痛，侵襲性腹瀉常伴腹痛。常伴畏寒、發(fā)熱、乏力、頭暈等，大量失水可有脫水、電解質(zhì)紊亂甚至休克。 16產(chǎn)志賀毒素大腸埃希菌感染臨床表現(xiàn)1.病前常有不潔飲食史。2.往往急性起病，典型者突起劇烈腹痛、水樣便，數(shù)天后可出現(xiàn)血性便，發(fā)生腹痛、腹瀉、低熱或不發(fā)熱

7、，需與痢疾鑒別。3.嚴重者伴有劇烈腹痛、高熱、血便，感染一周后可合并溶血性尿毒綜合征（）、血栓性血小板減小性紫癜、腦神經(jīng)障礙等。嚴重者可導(dǎo)致死亡，死亡率達。17耶爾森菌感染臨床表現(xiàn) 本菌易低溫下生長，故又稱“冰箱病”，以散發(fā)為主。 本病起病急，以發(fā)熱腹瀉腹痛為主要表現(xiàn)，熱程多為天，腹瀉一般天，重者達周，糞便多為水樣，帶黏液，可有膿血便，腹痛常見?？删窒抻谟蚁赂梗楦辜【o張和反跳痛，易誤診為闌尾炎。 注意：它感染常引發(fā)多種腸外疾病，如結(jié)節(jié)性紅斑、關(guān)節(jié)炎、耶爾森肝炎等。18變形桿菌感染臨床表現(xiàn) 此菌為條件致病菌，是醫(yī)院感染的常見機會致病菌，特別是在機體抵抗力下降時使用廣譜抗生素者。 此菌感染后主要

8、表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，腹痛部位在上腹和臍周，腹瀉輕者每日數(shù)次，重者2030次。19醫(yī)院內(nèi)腹瀉臨床表現(xiàn) 多由艱難梭菌引起，又稱為艱難梭菌相關(guān)性腹瀉，即假膜性腸炎，是醫(yī)院感染性腹瀉的主要病因。 （1）輕者表現(xiàn)為水樣腹瀉、發(fā)熱、腹脹、下腹或全腹散在痙攣性疼痛。 （2）嚴重者也見粘液便，血便少見，嚴重的病發(fā)癥有脫水、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、腸麻痹和腸穿孔。20旅游者腹瀉臨床表現(xiàn) 1.本病是旅行者中最主要的感染性疾病。 2.致病菌包括產(chǎn)毒性大腸埃希菌、腸集聚性大腸埃希菌、志賀菌屬、沙門菌屬、彎曲菌屬、耶爾森菌、氣單胞菌及非霍亂性弧菌等。 3.起病較急，約40%癥狀較輕，重者出現(xiàn)明顯的腹瀉癥

9、狀，伴有腹部絞痛、惡心、嘔吐以及發(fā)熱等癥狀。21并發(fā)癥脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂菌血癥溶血性尿毒綜合征吉蘭-巴雷綜合征反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和虹膜炎感染后腸易激綜合征其他22試驗室檢查血常規(guī)：白細胞總數(shù)升高或正常，中性粒細胞增多。糞常規(guī)：不同細菌感染后糞便性狀不同。糞培養(yǎng)：提高陽性率的方法包括：（1）.應(yīng)用抗生素之前取材；（2）.取新鮮糞便的粘液膿血部分；（3）.標本保溫及時送檢；（4）.連續(xù)多次培養(yǎng)；（5）.結(jié)腸鏡檢時取材；（6).除采用雙流與血液瓊脂培養(yǎng)基外，應(yīng)根據(jù)可疑致病菌選用相應(yīng)的培養(yǎng)基與培養(yǎng)條件。免疫學(xué)檢查：主要用于糞便中細菌和毒素，血清中特異性抗原抗體的檢測。核酸檢查：檢測病原菌特異性基因片段

10、。23診斷流行病學(xué)資料。（發(fā)病季節(jié)、地區(qū)、年齡、不潔飲食史、集體發(fā)病史、動物接觸史、疫水接觸史、抗生素應(yīng)用史、手術(shù)史）癥狀、體征、病程、腹瀉次數(shù)、性狀等考慮可能的病原菌。確診：糞培養(yǎng)及特異性檢查。24鑒別診斷其他感染性腹瀉：病毒、真菌、寄生蟲。非感染性腹瀉：潰結(jié)、克羅恩病、腫瘤及功能性腹瀉。25預(yù)后 多為自限性疾病，預(yù)后良好。但老年人、兒童、免疫缺陷或合并其他疾病者病死率稍高。26治療1 一般及對癥治療補充水和電解質(zhì)抗菌治療微生態(tài)療法27一般及對癥治療 （1）.腹瀉時一般不禁食，可進流食或半流食，為避免引起高滲性腹瀉應(yīng)停飲牛奶及其他乳制品。腹瀉頻繁并伴有嚴重感染中毒癥狀者應(yīng)臥床休息，禁食，并鼓

11、勵多飲水。 （2）.腹瀉伴有嘔吐或腹痛劇烈者，可予阿托品類藥物鎮(zhèn)痛治療，但慎用或禁用阿片類制劑以免加重中毒或誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。另外恩密達、黃連素對細菌性腹瀉具有一定的作用。28補充水和電解質(zhì) 1.口服補液療法：適用于急性腹瀉輕、中度脫水的輔助治療。 2.靜脈補液療法：重癥腹瀉伴脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒或休克者推薦用乳酸林格氏液進行補液，繼發(fā)酸中毒者靜脈給予5碳酸氫鈉或11.2乳酸鈉用量可根據(jù)血氣分析結(jié)果先給予半量，視具體情況再決定，注意補鉀、鈣糾正電解質(zhì)平衡。當脫水糾正、嘔吐好轉(zhuǎn)后即可改為口服補液。 3.補鋅 世界衛(wèi)生組織建議，一發(fā)生腹瀉就補鋅，可以降低病程和嚴重程度。29抗菌治療 1. 耶爾森菌感染的輕癥患者多為自限性，不必應(yīng)用抗菌藥物治療。 2. 耶爾森菌感染的重癥或并發(fā)敗血癥者可選用氨基糖苷類抗生素、氯霉素、磺胺類和氟喹諾酮類藥物。 3. 侵襲性、致病性或產(chǎn)腸毒素性大腸桿