輸血病歷書寫規(guī)范

1、輸血病歷書寫規(guī)范1.病程記錄1.1有專門的輸血記錄1.2輸血記錄包含的內(nèi)容：1.2.1必須有輸血前檢測(cè)并原因評(píng)估：懸浮紅細(xì)胞、血漿、血小板、冷沉淀等掌握各血液成分輸血適應(yīng)癥：如紅細(xì)胞，血紅蛋白在70100g/L 之間，必須有患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高、或有缺氧癥狀：胸痛、疲勞、氣短，體位性低血壓、心動(dòng)過速或充血性心衰，乳酸水平增高及年齡等因素的評(píng)價(jià)。血紅蛋白100g/L,危重患者、老年患者、心血管手術(shù)患者、消化道活動(dòng)性出血患者、凝血功能障礙患者、創(chuàng)傷性腦損傷的評(píng)估等。如血小板計(jì)數(shù)在50100109/L之間，應(yīng)有是否有自發(fā)性出血或傷口滲血等評(píng)估。如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板

2、功能低下，MA 正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血，伴有出血表現(xiàn)、凝血因子功能低下、纖維蛋白原功能低下、急性大出血輸入大量庫存血，INR 1.5、TEGR 12等評(píng)估。冷沉淀輸注，存在嚴(yán)重傷口滲血且纖維蛋白原濃度0.81.0gL；存在嚴(yán)重傷口滲血且已大量輸血，無法及時(shí)測(cè)定纖維蛋白原濃度。）。1.2.2輸入血型、血液品種、輸血量、輸血起止時(shí)間（要求精確到分鐘，與輸血護(hù)理實(shí)施記錄相吻合）、輸血過程是否順利及有無輸血不良反應(yīng)（如有應(yīng)注明何種癥狀及處置方法并記錄于病歷）1.2.3必須有輸血后的檢測(cè)并療效評(píng)價(jià)（輸血療效分析）1.2.3.1單次輸血后24小時(shí)檢測(cè)指標(biāo)2016年6月13日18:21輸血病程 術(shù)前患

3、者貧血，患者術(shù)中出血較多，術(shù)中血常規(guī)檢查示：HB:69.9g/L，紅細(xì)胞壓積：25.2%，紅細(xì)胞：2.421012 /L.提示貧血。根據(jù)上述情況,故準(zhǔn)備輸A型Rh陽性紅細(xì)胞懸液4U,血漿400ml?；颊哂谛g(shù)中2011-06-13.11:40開始輸血,輸血開始15分鐘無不適,輸血過程中無不適,繼續(xù)輸注血液,術(shù)中輸血未完畢,帶回病房繼續(xù)輸血。2011-06-13.16:30輸血完畢。輸血結(jié)束后血壓BP:142/85mmHg,心率122次/分,呼吸20次/分，輸血后血壓平穩(wěn)。次日復(fù)查血常規(guī),血紅蛋白:73.5g/L,紅細(xì)胞壓積:26.9%,紅細(xì)胞:2.651012 /L,輸血效果良好。1.2.3.2

4、 多次輸血每次輸血后24小時(shí)檢測(cè)指標(biāo)2016年8月20日23：30首次輸血病程 患者今日查血常規(guī)：白細(xì)胞 1.22109/L，紅細(xì)胞2.041012/L，血紅蛋白66g/L，紅細(xì)胞壓積0.192，血小板14109/L。血色素低于70g/L，血小板低于20109/L。患者為惡性血液病患者，目前正在化療期間，為防止出血，糾正貧血，今日給予O 型懸浮紅細(xì)胞2U及O 型單采血小板1U 靜點(diǎn)。于今日19：00 開始輸血治療，于今日23：30 輸完上述血液成分。輸血過程順利，患者無寒戰(zhàn)、皮疹、惡心等特殊不適。明日復(fù)查血常規(guī)后評(píng)價(jià)此次輸血結(jié)果。 2016 年8月21日18：30再次輸血病程患者今日查血常規(guī)：

5、白細(xì)胞 1.21109/L，紅細(xì)胞2.431012/L，血紅蛋白75g/L，紅細(xì)胞壓積0.216，血小板24109/L。從以上檢測(cè)結(jié)果分析，昨日輸注血后，血紅蛋白與血小板計(jì)數(shù)均有所上升，可確認(rèn)為輸注血液有效。考慮患者為惡性血液病患者，目前正在化療期間，血小板計(jì)數(shù)還是明顯偏低，避免（預(yù)防）患者隨時(shí)有大出血，甚至危及生命的可能，為防止出血，今日繼續(xù)給予O 型單采血小板1U 靜點(diǎn)。于今日17 點(diǎn)開始輸血，今日18：30 輸完血小板。輸血過程順利，患者無寒戰(zhàn)、皮疹、惡心等特殊不適。明日復(fù)查血常規(guī)后評(píng)價(jià)此次輸血結(jié)果。 2016 年8月23日15：30再次輸血病程今日查血常規(guī)：白細(xì)胞 4.2109/L，紅

6、細(xì)胞2.881012/L，血紅蛋白80g/L，紅細(xì)胞壓積0.264，血小板31109/L。從以上檢測(cè)結(jié)果分析，上次輸注血后，血紅蛋白與血小板計(jì)數(shù)均有所上升，可確認(rèn)為輸注血液有效?？紤]患者為惡性血液病患者，目前正在化療期間，血小板計(jì)數(shù)還是明顯偏低，避免（預(yù)防）患者隨時(shí)有大出血，甚至危及生命的可能，今日繼續(xù)給予O 型單采血小板1U 靜點(diǎn)。于今日17 點(diǎn)開始輸血，今日18：30 輸完血小板。輸血過程順利，患者無寒戰(zhàn)、皮疹、惡心等特殊不適。明日復(fù)查血常規(guī)后評(píng)價(jià)此次輸血結(jié)果。2.輸血治療同意書2.1書寫工整（陰性陽性要區(qū)分）、規(guī)范（如：不能用+-代替陰、陽性），輸血前檢查結(jié)果未回可填“輸血前檢查已抽，結(jié)

7、果待回報(bào)”，入病歷前必須填上結(jié)果。2.2病員或家屬簽名并注明與患者關(guān)系。簽名時(shí)間應(yīng)精確到分鐘。3.臨床輸血申請(qǐng)單3.1書寫工整、規(guī)范。3.2必須填寫血型（急查應(yīng)注明“急”）。輸血史、孕產(chǎn)史認(rèn)真填寫。3.3必須由主治以上醫(yī)師申請(qǐng)（輸血規(guī)范要求）3.4必須有標(biāo)本采集人簽字，并標(biāo)本采集時(shí)間應(yīng)精確到分鐘（出現(xiàn)問題能對(duì)標(biāo)本溯源）。3.4配血標(biāo)本條碼粘貼于申請(qǐng)單上。4.輸血前檢查4.1輸血前檢查的意義：排除因輸血可能傳播的疾病，如乙肝、丙肝、HIV、梅毒等。4.2輸血前檢查標(biāo)本采集時(shí)間必須在輸血治療前。4.3病員拒做輸血前檢查；應(yīng)在特殊檢查治療同意書簽字據(jù)查并保存于病歷。5.輸血記錄單5.1書寫工整、規(guī)范，必須有配血者、發(fā)血者及審核者簽名。5.2必須有取血人簽名。5.3輸血執(zhí)行人雙簽字，與護(hù)理實(shí)施記錄輸血執(zhí)行人及查對(duì)者吻合。5.4血袋條碼粘貼于記錄單上。6.輸血實(shí)施護(hù)理記錄6.1輸入血型、血袋號(hào)、輸血量記錄。6.2輸血起止時(shí)間精確到分鐘，與病程記錄吻合。6.3輸血執(zhí)行人、查對(duì)者雙簽字。6.4輸血前病人生命體征記錄：體溫、血壓、呼吸、心率等。6.5輸血前15分鐘嚴(yán)密觀察病人生命體征，慢速輸入（成人常為15滴/分，兒童逐減）。6.6輸血完畢對(duì)病員生命體征記錄。6.7有無輸血不良反應(yīng)，如有應(yīng)注明并注明處置方式。7.輸血不良反應(yīng)回報(bào)單7.1書寫工整、規(guī)