胰島素泵劑量調(diào)節(jié)

1、胰島素泵劑量調(diào)節(jié)首先確定血糖控制目標(biāo)為每個(gè)病人確定個(gè)人的血糖控制目標(biāo)成年病人的一般控制目標(biāo)： 餐前：80-140mg/dl (4.4-7.8mmol/l) 餐后2小時(shí)： 180mg/dl (90mg/dl (5mmol/l)若反復(fù)出現(xiàn)低血糖，適當(dāng)提高控制目標(biāo)： 餐前：100-160mg/dl (5.6-8.9mmol/l)若懷孕，適當(dāng)減低目標(biāo)血糖值： 餐后： 120mg/dl (6.7mmol/l)準(zhǔn)備工作（一）醫(yī)生或醫(yī)療小組提供24小時(shí)的咨詢服務(wù)家庭成員或其他親屬接受有關(guān)糖尿病知識(shí)的教育多次的血糖自我監(jiān)測(cè)（三餐前后、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖癥狀時(shí)）固定的飲食計(jì)劃（在基礎(chǔ)率調(diào)

2、整結(jié)束前，不要食用含脂肪過(guò)多的食物，不要在睡前吃零食）毛細(xì)血管血糖與靜脈血糖的對(duì)比準(zhǔn)備工作（二）中、長(zhǎng)效胰島素的洗脫期：中效：1820小時(shí)長(zhǎng)效：至少24小時(shí)選擇注射部位：腹部：胰島素吸收最快，更具有可預(yù)測(cè)性，受活動(dòng)的影響較少部位的更換：其它可選擇的部位包括臀部、大腿外側(cè)上部、上臂，距離前一個(gè)部位35cm 初始每日劑量計(jì)算泵治療前每日胰島素總量（TDD）根據(jù)體重計(jì)算（尚未使用胰島素）一日總量體重（kg）根據(jù)泵治療前每日胰島素總量（TDD）（血糖控制尚可）一日總量用泵前胰島素總量(75%-80%)直接使用泵治療前的用量（血糖控制不佳）起始基礎(chǔ)量（basal）根據(jù)胰島素總量計(jì)算起始基礎(chǔ)量一日總量50

3、根據(jù)體重計(jì)算起始基礎(chǔ)量體重（kg）注意：1）一般個(gè)人用戶從單一基礎(chǔ)率開(kāi)始，將基礎(chǔ)率總量平均分配到24小時(shí)內(nèi)，根據(jù)次日一天的血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果判斷是否要增加第二個(gè)基礎(chǔ)率。2）臨床一般分三至五段：0：00-3：00 3：00-7：00；7：00-22:00;22:00-24:00餐前大劑量（Bolus）總餐前大劑量一日總量50分配：方法A：再根據(jù)每餐的進(jìn)餐量進(jìn)行分配，早餐前大劑量一日總量20中餐前大劑量一日總量15晚餐前大劑量一日總量15方法B：根據(jù)碳水化合物計(jì)算由于個(gè)體的胰島素敏感性不同，大約每12-15克碳水化合物需要1單位胰島素，體重大的人需要量大。碳水化合物/胰島素比例500/450 法則估算公

4、式500（450）全天胰島素總量（TDD）含義：1u 胰島素所對(duì)應(yīng)的碳水化合物的克數(shù)由每個(gè)人的胰島素對(duì)付CHO的敏感性決定調(diào)整：根據(jù)餐后血糖調(diào)整一般為10-15g/u，超重或肥胖可達(dá)5g/u，消瘦者為20g/u每日胰島素總量TDD500 法則 （速效胰島素）450 法則 （常規(guī)胰島素）202523252018301715351413401311501096088Adapted from Pocket Pancreas,Copyright c 1994,Diabetes Services,Inc.胰島素泵用量計(jì)算方法用泵前總量用泵總量基礎(chǔ)量餐前量每小時(shí)基礎(chǔ)量早中晚75%8050%50%1/242

5、0%15%15%注：青春期的兒童，因?yàn)樯L(zhǎng)發(fā)育，需要攝入更多熱量，60%用于餐前量，40%用于基礎(chǔ)率。臨床實(shí)踐應(yīng)用 根據(jù)患者具體血糖情況而定 如血糖正常或接近正常，可以按照常規(guī)方法 如血糖過(guò)高，應(yīng)從略少于或相當(dāng)于原劑量開(kāi)始 臨床實(shí)際情況：往往為過(guò)高血糖，起始需要?jiǎng)┝康扔诨虼笥谠瓌┝?，穩(wěn)定后可以逐漸減量胰島素泵的基礎(chǔ)輸注率基礎(chǔ)率=總基礎(chǔ)量/天 24小時(shí)例：用泵前總量 = 40 單位/天 總劑量/天=4075% = 30 單位/天 基礎(chǔ)量/天=3050% = 15 單位/天基礎(chǔ)率=15單位24小時(shí)= 單位/小時(shí)臨床實(shí)踐應(yīng)用 根據(jù)患者具體血糖穩(wěn)定性、餐后血糖值及升高幅度而定 如全天空腹及餐后血糖都較

6、穩(wěn)定，可以按照常規(guī) 如全天空腹血糖過(guò)高，應(yīng)適當(dāng)增加基礎(chǔ)劑量比例 如餐后血糖升高幅度較大，血糖值較高，應(yīng)適當(dāng)增加餐前劑量比例 胰島素泵餐前大劑量計(jì)算餐前大劑量=（總劑量/天50%）/等熱等量的餐數(shù)例: 用泵前總量 = 40 單位/天 總劑量/天=40單位75% = 30 單位/天 總餐前大劑量=30單位50%= 15 單位/天 餐前大劑量=15/3 = 5 單位 敏感系數(shù) （x) = 定義：注射1單位胰島素25小時(shí)BG降低的數(shù)值為x（mmol/L)胰島素敏感系數(shù)（1500法則） 1500 每日總量 18注：影響因素：DKA、腎功能衰竭、使用糖皮質(zhì)激素、體重的顯著變化、體力活動(dòng)。Skyler JS

7、 et，Diabetes Care 1982胰島素敏感系數(shù)1800/1500法則每日胰島素總量TDD1800 法則 （速效胰島素）1500 法則 （常規(guī)胰島素）2090 mg/dl75 mg/dl2572 mg/dl60 mg/dl3060 mg/dl50 mg/dl3551 mg/dl43 mg/dl4045 mg/dl38 mg/dl5036 mg/dl30 mg/dl6030 mg/dl25 mg/dl7524 mg/dl20 mg/dl10018 mg/dl15 mg/dlAdapted from Insulin Pump Therapy Handbook,Copyright c 19

8、92 John Walsh,P.A.,C.D.E.and Ruth Roberts,M.A.胰島素補(bǔ)充劑量計(jì)算補(bǔ)充量= BG = 實(shí)際血糖Y = 理想血糖胰島素敏感系數(shù) X = 1500/每日胰島素用量BGYX調(diào)整基礎(chǔ)量的原則基礎(chǔ)率的調(diào)整應(yīng)在血糖波動(dòng)之前23小時(shí)（短效胰島素）或1.5小時(shí)（超短效胰島素）u/小時(shí)（尤其對(duì)1型病人）U逐步達(dá)到目標(biāo)。60患者會(huì)出現(xiàn)黎明現(xiàn)象，若有該現(xiàn)象時(shí)，可將基礎(chǔ)量增高，特別是5am7am臨床上基礎(chǔ)率常從35段開(kāi)始胰島素泵治療血糖粗調(diào)（一）要求測(cè)八次血糖： 早餐前BG 早餐后2小時(shí)BG中餐前BG 中餐后2小時(shí)BG晚餐前BG 晚餐后2小時(shí)BG睡 前BG 凌晨3點(diǎn)BG胰島

9、素泵治療血糖粗調(diào)（二）調(diào)整餐前大劑量： 根據(jù)每餐后2小時(shí)BG與同一餐前BG相比，調(diào)整餐前量 增高：超過(guò)2.8mmol/dl(50mg/dl)加餐前量 平衡：不調(diào)整 減低：減餐前量舉例假設(shè)某患者胰島素總量為30個(gè)單位，餐前血糖為10mmol/L 加5個(gè)單位餐前大劑量，餐后血糖為15mol/L根據(jù)1500法則，胰島素敏感系數(shù)X=1500/胰島素總量（mg/dl)X=150030=50mg/dl,指一個(gè)單位胰島素在25小時(shí)可降低50/dl血糖補(bǔ)充胰島素劑量=（15單位 胰島素泵治療血糖粗調(diào)（三）調(diào)整基礎(chǔ)率： 每餐前BG與前一餐餐后2小時(shí)BG相比（睡前vs.晚餐后2小時(shí)、3am vs.睡前、早餐前vs

10、.3am），改變超過(guò)2mmol/L以上，提前2到3小時(shí)開(kāi)始增加或減少基礎(chǔ)率，以0.1單位/小時(shí)增減。舉例某患者晚餐后2小時(shí)BG為8mmol/L8pm，mmol/L10pm ，mmol/L3ammol/L6Am 則8pm-10pm：增加0.1單位/小時(shí)；10pm-0am：不變；0am-3am：增加 0.1單位/小時(shí)；3am-6am：減低 0.1單位/小時(shí)。在檢測(cè)過(guò)程中，血糖要控制在目標(biāo)血糖值的30 mg/dl (1.7mmol/L)的波動(dòng)范圍內(nèi)。 在檢測(cè)基礎(chǔ)率的幾天中，穩(wěn)定其他的參數(shù)非常重要。進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)餐，防止脂肪食物對(duì)您的血糖有延遲影響，很難計(jì)算餐前大劑量。檢測(cè)基礎(chǔ)率的時(shí)候，不要做激烈的運(yùn)動(dòng)，除

11、非是每天都做的運(yùn)動(dòng)。在生病或者感染期間，不要做基礎(chǔ)率檢測(cè)。基礎(chǔ)率的精細(xì)調(diào)節(jié)夜間基礎(chǔ)率的精細(xì)調(diào)節(jié)晚餐前血糖達(dá)標(biāo)，開(kāi)始 6：00pm晚餐，餐前量。餐后2小時(shí)(8點(diǎn)鐘左右)，檢測(cè)血糖。目標(biāo)值是不超過(guò)晚餐前血糖50 mg/dl (2.8mmol/L)。 11：00pm檢測(cè)血糖。如果血糖值在100250 mg/dl (5.614mmol/L)，繼續(xù)進(jìn)行測(cè)試。 3：00am檢測(cè)血糖。血糖在90250 mg/dl (514mmol/L)范圍內(nèi)時(shí)繼續(xù)檢測(cè)。 7：00am檢測(cè)血糖(不吃早餐），每2小時(shí)一次，直到中午。如果血糖值在70250 mg/dl (414mmol/L)，繼續(xù)進(jìn)行測(cè)試。 吃午餐時(shí)，監(jiān)測(cè)您的血

12、糖，給足夠的餐前量后再進(jìn)餐。根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整基礎(chǔ)率，直到夜間血糖的波動(dòng)不超過(guò)30 mg/dl(1.7mmol/L)。然后再檢測(cè)一天，以確認(rèn)結(jié)果 精細(xì)調(diào)節(jié)日間基礎(chǔ)率早餐前血糖值達(dá)標(biāo)7：00am進(jìn)食可計(jì)算碳水化合物量的早餐。給餐前量。餐后2小時(shí)(9點(diǎn)鐘左右)測(cè)血糖。目標(biāo)值是不超過(guò)早餐前血糖50 mg/dl (2.8mmol/L)。 11:00am午餐時(shí)檢測(cè)血糖(不吃午餐)。如果血糖在70250 mg/dl (414mmol/L)，繼續(xù)。 每2小時(shí)測(cè)一次血糖，直到晚餐時(shí)。如果血糖在70250 mg/dl (414mmol/L)，繼續(xù)。 晚餐時(shí)測(cè)血糖，給相應(yīng)的餐前量后，進(jìn)晚餐。根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整基礎(chǔ)率，

13、重復(fù)測(cè)試日間基礎(chǔ)率，直到日間血糖的波動(dòng)不超過(guò)30 mg/dl(1.7mmol/L)。然后再檢測(cè)一天，以確認(rèn)結(jié)果。檢測(cè)黃昏基礎(chǔ)率午餐前血糖值達(dá)標(biāo)11：00am午餐，給相應(yīng)的餐前量。餐后2小時(shí)(1：00PM)測(cè)血糖。目標(biāo)值是不超過(guò)目標(biāo)血糖50 mg/dl (2.8mmol/L)。 繼續(xù)。5：00pm晚餐時(shí)檢測(cè)血糖(不吃晚餐)。血糖在70250 mg/dl (414mmol/L)，繼續(xù)。每2小時(shí)測(cè)一次血糖，直到睡前。如果血糖在70250 mg/dl (414mmol/L)，繼續(xù)。 睡前測(cè)試血糖。 根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整基礎(chǔ)率，重復(fù)測(cè)試黃昏基礎(chǔ)率，直到血糖的波動(dòng)不超過(guò)30 mg/dl(1.7mmol/L)。

14、然后再檢測(cè)一天，以確認(rèn)結(jié)果。 以下情況需要調(diào)整基礎(chǔ)量體重的顯著變化:增加或下降5-10%以上活動(dòng)量的顯著變化低熱量飲食(減肥):基礎(chǔ)率減少10%-30%妊娠:3am 基礎(chǔ)率減少；黎明時(shí)增加23倍（與3am 基礎(chǔ)率比較）生病或感染期間：通常需要增加基礎(chǔ)率月經(jīng)：月經(jīng)前增加基礎(chǔ)率，月經(jīng)后可能 減少基礎(chǔ)率合并其他用藥：如強(qiáng)的松，需增加基礎(chǔ)率餐前量的應(yīng)用時(shí)間餐前30分鐘測(cè)血糖血糖達(dá)標(biāo)給予大劑量后30分鐘進(jìn)餐血糖過(guò)低給予大劑量后立即進(jìn)餐，并首先吃食物中碳水化合物的部分血糖過(guò)高150mg/dl，給予大劑量后45分鐘進(jìn)餐200mg/dl，給予大劑量后60分鐘進(jìn)餐，并后吃食物中碳水化合物部分檢測(cè)餐前量用餐，注射

15、大劑量餐后2小時(shí)測(cè)血糖,升高應(yīng)50mg/dl(2.8mmol/L)。 餐后3小時(shí)再次檢測(cè),血糖應(yīng)下降。如果血糖14mmol/l時(shí), 應(yīng)立即用胰島素筆或注射器追加補(bǔ)充大劑量酮體測(cè)試對(duì)DKA的處理胰島素輸注問(wèn)題 立即更換管路和儲(chǔ)藥器當(dāng)BG 250 mg/dl 檢查酮體當(dāng)DKA的癥狀,如惡心,嘔吐發(fā)生時(shí)檢查酮體當(dāng)2 3小時(shí)后酮體仍然存在時(shí), 注射補(bǔ)充劑量胰島素補(bǔ)充液體(不含糖的任何液體)當(dāng)BG 100 mg/dl治療低血糖“15” 原則: 給15g單一CHO - 杯果汁/ 非無(wú)糖類蘇打飲料 - 3塊普通的硬糖果 - 1 湯匙蜂蜜/糖 如低血糖的發(fā)生距離下一餐時(shí)間在1小時(shí)以上,則應(yīng)給15g復(fù)合CHO

16、- 1片含Cheese的面包, 杯酸奶 在15分鐘內(nèi)測(cè)量BG夜間低血糖通常發(fā)生在2 4 am診斷: CGMS; 夜間或清晨的癥狀; 發(fā)生時(shí)的血糖值治療: 睡前加餐一點(diǎn)食物減少胰島素的用量調(diào)整泵治療時(shí)的基礎(chǔ)率低血糖反復(fù)發(fā)作回顧基礎(chǔ)率和大劑量的設(shè)置回顧大劑量的時(shí)間和類型選擇回顧運(yùn)動(dòng)計(jì)劃回顧設(shè)置變化和管路充盈的情況回顧C(jī)HO攝入和飲酒情況預(yù)防注射部位皮膚感染選擇合適的軟針類型輸液管路每2-3天更換一次注射部位繞圈更換清潔技術(shù)在拔掉舊管后,應(yīng)先洗手再更換新管用抗菌的洗手液洗手選擇合適的膠布每日查看注射部位兩次（三）生病期間的注意事項(xiàng)繼續(xù)使用胰島素：特別是基礎(chǔ)率；除非接受靜脈用胰島素，否則不能停止胰島素

17、泵的使用。從生病開(kāi)始監(jiān)測(cè)血糖，2-4小時(shí)一次，測(cè)尿酮體每天一次，并作好記錄血糖200mg/dl，并且不能進(jìn)食：如果尿酮（-），每4小時(shí)給一次胰島素追加量直至血糖正常；如果尿酮（+），每2小時(shí)給一次胰島素追加量直至血糖正常。血糖接近正常時(shí)，進(jìn)食或者喝一些含糖的飲料以消除酮體運(yùn)動(dòng)減少胰島素需求運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間決定了胰島素的用量如果戶外運(yùn)動(dòng)是日常的安排，比較固定，調(diào)整基礎(chǔ)率更容易些如果運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和時(shí)間每天不同，需要更多的調(diào)整和計(jì)劃估計(jì)臨床情況：代謝狀態(tài)、心血管系統(tǒng)的功能、并發(fā)癥的情況合理的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃：強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、頻率血糖自我監(jiān)測(cè)的重要性認(rèn)識(shí)立即出現(xiàn)和延遲出現(xiàn)的低血糖運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)的時(shí)間需要的調(diào)整: 30 minutes在運(yùn)動(dòng)前一個(gè)小時(shí)將基礎(chǔ)率降低50% 1 小時(shí)，2小時(shí)斷開(kāi)泵，每小時(shí)攝入15-30g 碳水化合物，重新連接泵后，將基礎(chǔ)率減少的一半一小時(shí) 餐后運(yùn)動(dòng)2小時(shí)餐前大劑量減少一半如果計(jì)劃運(yùn)動(dòng)為運(yùn)動(dòng)做準(zhǔn)備在開(kāi)始運(yùn)動(dòng)之前，測(cè)試你的血糖.開(kāi)始運(yùn)動(dòng)時(shí)，安全的血糖值為: 100 180 mg/dl (5.6 10.0 mmol/L)運(yùn)動(dòng)前的血糖值:措施100 180 mg/ dl (5.6 10.0 mmol/ L)安全的血糖范圍 7