心衰病人護(hù)理查房

1、心衰病人(bngrn)護(hù)理查房老心三 吳婷共三十二頁姓名(xngmng) 張金枝性別 女年齡 75歲職業(yè) 離休籍貫 四川省民族 漢族婚姻 已婚主訴 心累、氣緊20余年。加重伴咳嗽、 咳 咳痰2天。 入院時(shí)間 2013-11-29 00時(shí) 平車入病房一般(ybn)資料共三十二頁 20余前患者無明顯誘因反復(fù)發(fā)作心累、氣緊，未引起重視，五月前，患者心累、氣緊加重，伴咳嗽、咳痰，雙下肢腫脹，遂于我院急診內(nèi)科入院治療，入院診斷“風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣輕度狹窄 中-重度關(guān)閉不全 心房纖顫、 重度缺鐵性貧血 高血壓病三級(jí) 極高危組”，入院后經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后出院，此后反復(fù)發(fā)(f f)作，且病情逐漸加重，反復(fù)多次到我

2、院就診，給予治療（具體不詳），有所好轉(zhuǎn)。兩天前，患者訴感冒后心累、氣緊復(fù)發(fā)(f f)加重，并出現(xiàn)端坐呼吸，伴咳嗽、咳痰，痰不易咳出，為黃白的粘液痰，進(jìn)食后腹脹，為求進(jìn)一步診治于我院急診以“風(fēng)濕性心臟病、肺部感染” 收入我科。自患病來，精神、食欲欠佳，不能平臥，需高枕臥位，大便正常，小便量少，體重?zé)o明顯變化。 現(xiàn)病史(bn sh)共三十二頁既往史 五年前診斷為高血壓病，長期不規(guī)則服用降壓藥（具體藥名不詳），血壓控制情況不詳。 五月前，患者因心累、氣緊加重，伴咳嗽、咳痰，雙下肢腫脹，于我院急診內(nèi)科治療，入院診斷“風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣輕度狹窄(xizhi)中-重度關(guān)閉不全、心房纖顫、 重度缺鐵性貧血

3、、高血壓病三級(jí)、極高危組”。 預(yù)防接種史不詳，無過敏史，無外傷史，無手術(shù)史，無傳染病史，個(gè)人史 原籍成都，離休，無地方病地區(qū)(dq)居住情況，不嗜煙酒婚育史 適齡婚配 ，配偶及子女均體檢家族史 家族中無同樣患者共三十二頁查體 T：37C，P：148次/分，R：20次/分，BP:149/86mmHg,神志清楚，肥胖體型，端坐呼吸，氣促貌，中度貧血貌，口唇發(fā)紺，全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，顏面浮腫，雙側(cè)眼瞼水腫，瞼結(jié)膜蒼白，右眼視力下降，對光反射靈敏，頸靜脈怒張，肝頸靜脈征陽性，雙肺呼吸音粗，聞及大量濕羅音，未聞及干鳴；心界增大，心尖搏動(dòng)在第五肋間隙鎖骨線外1-2cm,心率150次/

4、分，心律絕對不齊，心音強(qiáng)弱不等，主動(dòng)脈瓣區(qū)、二尖瓣區(qū)、三尖瓣區(qū)可聞及舒張期雜音；腹部腫脹，無壓痛(ytng)及反跳痛，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音活躍，四肢凹陷性水腫共三十二頁輔助(fzh)檢查心臟超聲 ：二尖瓣中-重度關(guān)閉不全伴輕-中度狹窄；主動(dòng)脈瓣輕度狹窄伴輕度關(guān)閉不全；三尖瓣重度關(guān)閉不全；雙房增大(zn d)；右室肥大；肺動(dòng)脈增寬；中量心包積液；心律失常。頸動(dòng)脈超聲：右側(cè)頸總動(dòng)脈粥樣硬化伴混合性斑塊形成；左側(cè)頸總動(dòng)脈、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、雙側(cè)頸外動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈、雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈硬化。共三十二頁診斷(zhndun)1、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣中-重度關(guān)閉不全伴輕-中度(zhn d)狹窄；主動(dòng)脈瓣輕度狹窄伴輕

5、度關(guān)閉不全；三尖瓣重度關(guān)閉不全；雙房增大；右室肥大；心房顫動(dòng)；2、心力衰竭 心功能級(jí)3、高血壓病3級(jí) 極高危4、肺部感染5、缺鐵性貧血6、動(dòng)脈粥樣硬化癥共三十二頁診療(zhnlio)計(jì)劃 1、內(nèi)科護(hù)理常規(guī)、一級(jí)護(hù)理、下病危，監(jiān)測生命體征Q1H，記24小時(shí)出入量。 2、完善三大常規(guī)，心肌酶學(xué)，肌鈣蛋白、凝血象等檢查。3、應(yīng)用西地蘭0.2mg iv 強(qiáng)心，呋塞米40mg iv 利尿(l nio)，左克0.4g ivgtt 抗感染，硝酸甘油5mg以5ML/H、硝普鈉25mg以3-8ML/H持續(xù)泵入擴(kuò)管等對癥處理。 共三十二頁入院(r yun)評估共三十二頁主要護(hù)理(hl)診斷 1、氣體交換受損 與左

6、心衰竭致肺淤血、肺部感染，氣道阻塞、通氣不足、分泌物過多有關(guān)2、清理呼吸道無效 與呼吸道分泌物過多、粘稠，或病人疲乏等導(dǎo)致咳嗽無效有關(guān)3、體液過多 與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥等有關(guān)4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長時(shí)間臥床、皮膚水腫所致組織細(xì)胞營養(yǎng)不良、局部長時(shí)間受壓有關(guān)5、有受傷的危險(xiǎn) 與頭暈、視力模糊、意識(shí)改變或發(fā)生直立性低血壓有關(guān)6、疼痛：頭痛 與血壓升高以及藥物的不良反應(yīng)有關(guān)7、活動(dòng)無耐力 與呼吸困難所致能量消耗增加和機(jī)體(jt)缺氧狀態(tài)、心排量下降、貧血引起機(jī)體(jt)缺氧有關(guān)8、潛在并發(fā)癥 感染性休克、洋地黃中毒、低鉀血癥共三十二頁1、體溫過高 與肺部感染有關(guān)2、營

7、養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與機(jī)體消耗增加、食欲減退攝入不足有關(guān)3、有便秘的危險(xiǎn) 與活動(dòng)少、食欲減退、不習(xí)慣床上排便有關(guān) 4、焦慮 與慢性病程、病情反復(fù)發(fā)作呈加重(jizhng)趨勢、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)5、自理生活缺陷 與疾病限制需要臥床、乏力有關(guān)6、睡眠形態(tài)紊亂 與呼吸困難、端坐呼吸以致無法入睡有關(guān)其他(qt)護(hù)理診斷共三十二頁氣體交換受損 與左心衰竭致的肺淤血伴肺部感染，分泌物 過多導(dǎo)致(dozh)氣道阻塞、通氣不足有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間能維持正常的氣體(qt)交換，呼吸困難得到明顯改善，發(fā) 紺消失，肺部啰音消失，血?dú)庵笜?biāo)維持在正常范圍內(nèi)。護(hù)理措施: （1）休息：有明顯呼吸困難的時(shí)候應(yīng)臥床休

8、息，減少活動(dòng)量，對夜間陣發(fā)性呼吸困難者，應(yīng)加強(qiáng)夜間巡視，協(xié)助病人坐起，對于端坐呼吸者，加強(qiáng)生活護(hù)理，提供安靜舒適、空氣潔凈的環(huán)境，每日開窗通風(fēng)兩次，每次15- 30分鐘。（2） 體位：根據(jù)病人呼吸困難的程度和類型采取適當(dāng)?shù)捏w位，嚴(yán)重呼吸困難時(shí)應(yīng)協(xié)助端坐位，必要時(shí)雙腿下垂。（3）氧療護(hù)理：采取鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，氧流量1-3L。（4）心理護(hù)理：鼓勵(lì)、安慰病人，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，穩(wěn)定情緒，降低交感神經(jīng)興奮性。 共三十二頁（5）輸液護(hù)理：嚴(yán)格控制輸液量和速度，防止加重心臟負(fù)荷，誘發(fā)急性肺水腫，24H控制在1500ML,并將輸液速度控制在20-30滴。 （6）病情監(jiān)測：動(dòng)態(tài)觀察呼吸困難(h x k

9、n nn)有無改善，發(fā)紺是否減輕，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、血氧飽和度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果，若病情加重及SPO2小于94%通知醫(yī)生。（7）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、利尿劑、抗生素、支氣管舒張藥和祛痰藥物，注意觀察療效及不良反應(yīng)，定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)有效排痰。 護(hù)理評價(jià)：病人呼吸困難減輕，半臥位向平臥位過渡，最終夜間能平臥入睡，發(fā)紺減輕，肺部無啰音，血?dú)夥治龌謴?fù)正常，呼吸道通暢(tngchng)，生命體征趨于平穩(wěn)。共三十二頁清理(qngl)呼吸道無效 與呼吸道分泌物過多、粘稠，或病人疲乏等導(dǎo)致 咳嗽無效有關(guān)護(hù)理目標(biāo)： 保持呼吸道通暢，痰液能及時(shí)排出護(hù)理措施: （1）提供安靜、整潔、舒適病房，室

10、溫（18-20C），濕度（50%- 60%），每日開窗通風(fēng)兩次，每次15- 30分鐘。 （2）定時(shí)予以翻身拍背，自外向內(nèi)，自下而上，密切觀察咳嗽咳痰的情況(qngkung)，詳細(xì)記錄痰液的色、量、質(zhì)，備吸痰器，必要時(shí)吸痰。 （3）持續(xù)低流量吸氧，氧流量1-3L，遵醫(yī)囑定時(shí)給予霧化吸入。 （4）遵醫(yī)囑使用抗生素、止咳、祛痰藥物，掌握藥物的療效和不良反 應(yīng)。 （5）每天飲適當(dāng)飲水，利于痰液稀釋和排出。 （6）做好口腔護(hù)理，提高病員舒適度，每日兩次。護(hù)理評價(jià)：病人未發(fā)生痰液增多，呼吸道通暢，生命體征平穩(wěn)。共三十二頁體液過多 與右心衰竭(shuiji)致體循環(huán)淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥等有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：

11、病人在住院期間能敘述并執(zhí)行低鹽飲食計(jì)劃，水腫減輕或消失護(hù)理措施: （1）休息與臥位 ：輕度水腫限制活動(dòng)，重度水腫應(yīng)臥床休息。 （2）飲食護(hù)理：低鹽（ 24H5G ）易消化飲食，少量多餐，低蛋白血癥靜脈補(bǔ)充清蛋白，控制液體攝入，24H 1500ML。 （3）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑正確(zhngqu)使用利尿劑，注意觀察藥物不良反應(yīng)的觀察和預(yù)防，特別是心律失常及低鉀血癥（乏力、腹脹、腸鳴音減弱）、高鉀血癥的防治。護(hù)理評價(jià)：病人能遵從低鹽飲食計(jì)劃，水腫減輕或消失共三十二頁有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長時(shí)間臥床、皮膚水腫所致組 織細(xì)胞營養(yǎng)不良、局部(jb)長時(shí)間受壓有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人在住院期間皮膚完整，無破損

12、，不發(fā)生壓瘡護(hù)理措施(cush):（1）保護(hù)皮膚： 1）注意衣著柔軟、寬松，定期翻身、減壓，睡氣墊床，強(qiáng)調(diào)體位及翻身，每1-2小時(shí)翻身一次； 2）保持床單平整、清潔、干燥、無碎屑； 3）水腫病人皮膚菲薄，易發(fā)生破損而感染，做好全身皮膚的清潔，保持皮膚清潔干燥，清潔時(shí)勿過分用力； 4）水腫病人肌注時(shí)，應(yīng)先將水腫皮膚推向一側(cè)后進(jìn)針，拔針后用無菌干棉簽按壓穿刺部位，以防進(jìn)針口滲液而發(fā)生感染。 （2）觀察皮膚：嚴(yán)密觀察水腫部位、肛周及受壓處皮膚有無發(fā)紅、起水泡、破潰等情況發(fā)生。 （3）飲食：進(jìn)食高蛋白，高維生素，富熱量的食物。護(hù)理評價(jià)：病人皮膚無破損，未發(fā)生壓瘡。共三十二頁有受傷的危險(xiǎn) 與頭暈、視力模

13、糊、意識(shí)改變或發(fā)生(fshng)直立性低血壓有關(guān)護(hù)理(hl)目標(biāo)：病人在住院期未發(fā)生跌倒等受傷護(hù)理措施: 1）定時(shí)測量血壓，并做好記錄，一旦出現(xiàn)頭暈、眼花等癥狀時(shí)臥床休息，煩躁患者必要時(shí)使用保護(hù)具。 2）協(xié)助患者床上大小便。 3）避免突然迅速改變體位。 4）注意觀察藥物的不良反應(yīng)。護(hù)理評價(jià)：病人皮未發(fā)生跌倒等受傷。共三十二頁疼痛：頭痛 與血壓升高(shn o)以及藥物的不良反應(yīng)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人在住院期間頭痛得到減輕或消失護(hù)理措施（1）減少引起或加重頭痛的因素： 1）為病員提供安靜、舒適、溫暖的環(huán)境，減少探視，操作輕柔，防止干擾； 2）頭痛時(shí)囑病員臥床休息，抬高床頭。 3）避免勞累、情緒激動(dòng)、

14、精神緊張、環(huán)境嘈雜等不良因素。 4）心理護(hù)理，指導(dǎo)(zhdo)病員放松。 （2）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥物，嚴(yán)密監(jiān)測血壓，注意藥物的不良反應(yīng)，如鈣通道阻滯劑硝苯地平有頭痛、顏面潮紅等不良反應(yīng)。 護(hù)理評價(jià)：病人頭痛得到減輕或消失共三十二頁活動(dòng)(hu dng)無耐力 與呼吸困難所致能量消耗增加和機(jī)體缺氧狀態(tài)、心排量下降、貧血引起機(jī)體缺氧有關(guān)護(hù)理目標(biāo)： 病人能進(jìn)行能夠耐受的活動(dòng)護(hù)理措施: （1）臥床休息，采取舒適體位，減少機(jī)體耗氧量，促進(jìn)心肺(xn fi)功能的恢 復(fù)，鼓勵(lì)病人進(jìn)行呼吸功能鍛煉，提高活動(dòng)耐力。 （2）觀察病人生命體征及意識(shí)狀態(tài)，注意有無發(fā)紺和呼吸困難，觀察 有無心悸、胸悶等。 （3

15、）做好生活護(hù)理。 （4）制定活動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)患者能夠進(jìn)行耐受的活動(dòng)。 護(hù)理評價(jià)：病人能下床做適量活動(dòng)。共三十二頁潛在(qinzi)并發(fā)癥 洋地黃中毒護(hù)理目標(biāo)：能敘述洋地黃中毒的表現(xiàn)，一旦發(fā)生中毒，得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制（1）預(yù)防洋地黃中毒: （1）洋地黃用量個(gè)體差異很大，老年人、心肌缺血、缺氧、重度心力衰竭， 低鉀低鎂血癥、腎功能減退等情況對洋地黃較敏感，使用時(shí)影嚴(yán)密觀察病人用藥后反應(yīng) （2）與奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米、阿司匹林等藥物合用時(shí)可增加中毒的機(jī)會(huì)，在給藥前應(yīng)詢問是否有尚書藥物及洋地黃用藥史 （3）必要時(shí)監(jiān)測血清地高辛濃度。 （4）嚴(yán)格按照醫(yī)囑給藥，給藥前數(shù)脈搏，當(dāng)脈搏小于60次/分或節(jié)律不

16、規(guī)則時(shí)應(yīng)暫停服藥并告訴醫(yī)師；用花毛苷丙或毒花毛苷K時(shí)務(wù)必(wb)稀釋后緩慢（10-15min）靜注，并同時(shí)監(jiān)測心律、心率及心電圖變化。（2）觀察洋地黃中毒表現(xiàn)： （1）洋地黃中毒的最重要的反應(yīng)是各類心律失常，最常見者為室性期前收縮，多成二聯(lián)律或三聯(lián)律，其他如房性期前收縮、心房顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯等. （2）胃腸道反應(yīng)如食欲下降、惡心、嘔吐。 （3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭痛、倦怠、視力模糊、黃視、綠視等在用維持量法時(shí)則相對少見。 共三十二頁洋地黃中毒的處理： （1）立即停用洋地黃。 （2）低鉀血癥者可口服或靜脈補(bǔ)鉀，停用排鉀利尿劑。 （3）糾正心律失常：快速性心律失常?？梢杂美嗫ㄒ蚧虮酵子⑩c，一般禁用

17、電復(fù)律，因易致心室顫動(dòng)；有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品靜注或安置(nzh)臨時(shí)起搏器。 （4）制定活動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)患者能夠進(jìn)行耐受的活動(dòng)。 護(hù)理評價(jià)：洋地黃中毒未發(fā)生共三十二頁潛在(qinzi)并發(fā)癥 感染性休克 護(hù)理目標(biāo)： 發(fā)生休克時(shí)能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和得到處理，減輕其危害護(hù)理措施: （1）密切監(jiān)測生命(shngmng)體征，病人精神和意識(shí)狀態(tài)，觀察有無尿量減少。 （2）發(fā)現(xiàn)休克，立即取中凹位，抬高頭胸部20，抬高下肢約30，給予高流量吸氧，快速建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量。 （3）遵醫(yī)囑用藥。 護(hù)理評價(jià)：休克未發(fā)生。共三十二頁潛在(qinzi)并發(fā)癥 低鉀血癥1、嚴(yán)密觀察利尿劑的不良反應(yīng)，定期

18、檢測血清鉀的濃度，觀察病人有無乏力、腹脹、腸鳴音減弱等癥狀。2、指導(dǎo)(zhdo)病員多食含鉀豐富的食物。2、 遵醫(yī)囑用藥，口服或者靜脈補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀原則：1、盡量口服補(bǔ)鉀：常選用氯化鉀溶液或者枸櫞酸鉀。2、禁止靜脈推注鉀，血鉀突然升高可致心臟驟停。3、見尿補(bǔ)鉀，一般以尿液超過40ML/H或者500ML/D方可補(bǔ)鉀。4、限制補(bǔ)鉀的總量，補(bǔ)鉀量為60-80mmol/d(相當(dāng)于氯化鉀3-6g/d）。5、控制液體中鉀濃度，補(bǔ)鉀濃度不超過0.3%。6、低速勿快，補(bǔ)鉀速度不宜超過20-40mmol/h(小于80滴/分)。共三十二頁體溫(twn)過高 與肺部感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)： 病人體溫降至正常范圍。護(hù)理措施:

19、（1）保持環(huán)境溫度、濕度適宜，定時(shí)開窗通風(fēng) ，注意(zh y)保暖，及時(shí)增減 衣服 。 （2）高熱時(shí)采用酒精擦浴、冰袋等物理降溫，以逐漸降溫為宜，加強(qiáng) 皮膚護(hù)理，及時(shí)協(xié)助擦汗、更換衣服和床單，避免受涼，長期臥 床高熱患者，注意防止壓瘡發(fā)生 。 （3）及時(shí)補(bǔ)充病人水及電解質(zhì)，防止出汗過多，引起電解質(zhì)紊亂。 （4）遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效及不良反應(yīng)。 （5）監(jiān)測并記錄生命體征，觀察病情變化。 （6）做好口腔護(hù)理，鼓勵(lì)病人經(jīng)常漱口，防止繼發(fā)感染。 護(hù)理評價(jià)：病人體溫恢復(fù)正常。共三十二頁營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與機(jī)體消耗增加(zngji)、 食欲減退攝入不足有關(guān)護(hù)理目標(biāo)： 病人在住院期間未出現(xiàn)明顯

20、消瘦護(hù)理措施(cush): （1）給予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食計(jì)劃。 （2）正餐不足的時(shí)候，應(yīng)安排少食多餐。 （3）餐后避免平臥，有利于消化。 （4）腹脹病人進(jìn)食軟食，細(xì)嚼慢咽，避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物。 （5）避免進(jìn)食引起便秘的食物。護(hù)理評價(jià)：病人住院期間未出現(xiàn)明顯消瘦。共三十二頁有便秘(bin m)的危險(xiǎn) 與活動(dòng)少、食欲減退、不習(xí)慣床上 排便有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)： 病人在住院期間不發(fā)生便秘護(hù)理措施: （1）評估排便的情況：如排便的次數(shù)、形狀及排便的難易情況，平時(shí) 有無習(xí)慣性便秘，是否服用通便藥物。 （2）合理飲食，及時(shí)增加富含纖維素的食物如水果、蔬菜的攝入。 （3）適當(dāng)按摩腹部（按順時(shí)針方向）以促

21、進(jìn)腸蠕動(dòng)。 （4）病情許可情況下，可允許床邊使用(shyng)坐便器，提供隱蔽環(huán)境。 （5）一旦出現(xiàn)排便困難，立即告知醫(yī)護(hù)人員，可使用開塞露或灌腸。 （6）訓(xùn)練病人床上排便。護(hù)理評價(jià)：病人住院期間未出現(xiàn)便秘。共三十二頁焦慮(jiol) 與慢性病程、病情反復(fù)發(fā)作呈加重趨勢、擔(dān)心疾 病預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)： 患者焦慮情緒減輕護(hù)理措施: （1）評估患者焦慮的原因、程度。 （2）向患者做好疾病相關(guān)知識(shí)宣教，配合治療及護(hù)理的必 要性。 （3）多與患者溝通(gutng)，做好心理護(hù)理，鼓勵(lì)家屬與患者多溝 通，增加信心減輕焦慮的情緒。護(hù)理評價(jià)：病人焦慮情緒減輕。共三十二頁自理生活缺陷 與疾病限制需要(xyo)臥床、乏力有關(guān)護(hù)理目標(biāo)： 基本滿足病人生活所需護(hù)理措施: （1）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理。 （2）經(jīng)常巡視病房，滿足病人所需。 （3）將呼叫器放在患者伸手可及之處。 護(hù)理評價(jià)(pngji)：住院期間，滿足病人生活所需。共三十二頁睡眠形態(tài)紊亂 與呼吸(hx)困難、端坐呼吸(hx)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)： 住院期間病人睡眠情況正常護(hù)理措施: （1）營