《膽汁淤積性肝病管理指南（2021）》要點(diǎn)匯編

1、 HYPERLINK /s?_biz=MzIzNjYwNzkzNg=&mid=2247487818&idx=5&sn=33900473363ae9eca2d3f31ede20c938&chksm=e8d411e5dfa398f36205e5cd0249592ce6d4477244c6be56bff88eea057c661de329cc6c102c l rd t _blank 膽汁淤積性肝病管理指南（2021）要點(diǎn) 膽汁淤積是指肝內(nèi)外各種原因造成膽汁形成、分泌和排泄障礙，膽汁流不能正常流入十二指腸而進(jìn)入血液的病理狀態(tài)，臨床可表現(xiàn)為瘙癢、乏力、尿色加深和黃疸等，早期常無癥狀，僅表現(xiàn)為血清堿性磷酸酶

2、（ALP）和-谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶（GGT）水平升高，病情進(jìn)展后可出現(xiàn)高膽紅素血癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肝硬化肝衰竭甚至死亡。各種原因使肝臟病變導(dǎo)致膽汁淤積為主要表現(xiàn)的肝膽疾病統(tǒng)稱膽汁淤積性肝病，膽汁淤積本身也會(huì)進(jìn)一步加重肝臟的損害。1病因和分類 膽汁由肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞產(chǎn)生，人每天總膽汁流約600mL，肝細(xì)胞提供膽鹽依賴性膽汁（約225Ml/d）和非膽鹽依賴性膽汁（約225mL/d），膽管細(xì)胞提供另外150mL/d的膽汁。膽汁淤積是膽汁流量或形成障礙。膽汁淤積性肝病按發(fā)生部位可分為肝內(nèi)膽汁淤積和肝外膽汁淤積。肝細(xì)胞功能障礙或毛細(xì)膽管、細(xì)膽管（15m，亦稱閏管或ering管）及小葉間膽管（15100m）病變或

3、阻塞所致膽汁淤積稱肝內(nèi)膽汁淤積；在膽管影像學(xué)上沒有主要膽管堵塞的表現(xiàn)，主要原因有藥物、酒精、病毒、細(xì)菌和免疫等。2流行病學(xué) 膽汁淤積性肝病的發(fā)生率目前尚無確切數(shù)據(jù)。3臨床表現(xiàn) 除引起膽汁淤積原發(fā)疾病相關(guān)臨床癥狀外，肝臟膽汁淤積本身可引起相關(guān)臨床癥狀，以及因膽汁淤積而致的繼發(fā)性改變?；颊咴缙诳蔁o不適癥狀，可有乏力、納差、惡心、上腹不適等非特異癥狀，膽汁淤積相關(guān)的臨床表現(xiàn)主要有黃疸、皮膚瘙癢、疲勞、脂肪瀉、黃色瘤和肝性骨營養(yǎng)不良等。4生物標(biāo)志物 膽汁淤積診斷最常用的生物標(biāo)志物包括ALP、GGT、膽汁酸和膽紅素等。4.1 ALP和GGT4.2 膽汁酸4.3 膽紅素4.4 分子標(biāo)志物5 病理學(xué)6 診斷

4、6.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒于現(xiàn)狀、近年進(jìn)展和認(rèn)識，本指南推薦的膽汁淤積診斷標(biāo)準(zhǔn)為：ALP1.5ULN，且GGT3ULN。需注意在一些特殊膽汁淤積性肝病如FIC 1、2、4、5、6型和USP53缺陷病等，表現(xiàn)為結(jié)合膽紅素或膽汁酸升高，GGT可不高。IFC3型、ALAille綜合征、Citrin缺陷病、膽管板發(fā)育畸形（CAroli病和先天性及囊性肝纖維化）和iemAnn-PiCk?。–1/C2型）等GGT很高。6.2 診斷步驟 首先通過血清學(xué)檢測確定膽汁淤積是否存在；接著影像學(xué)和內(nèi)鏡等方法確定肝內(nèi)和肝外膽汁淤積；最后綜合分析得出診斷（包括病史、癥狀和體征、血液生化、影像學(xué)、內(nèi)鏡、肝活組織學(xué)和相關(guān)基因檢測

5、等）（圖）。6.3 與黃疸區(qū)別和聯(lián)系 膽汁淤積和黃疸不完全等同，膽汁淤積包括膽紅素在內(nèi)的全部膽汁成分淤積。黃疸是血液膽紅素濃度升高，皮膚和鞏膜等處發(fā)生黃染的現(xiàn)象。膽汁淤積早期，僅有ALP和GGT升高，可不一定出現(xiàn)黃疸，只有當(dāng)膽紅素超過34.2molL臨床上才顯現(xiàn)黃疸。 推薦意見1： 肝生化檢查發(fā)現(xiàn)ALP1.5ULN，且GGT3ULN可診斷膽汁淤積性肝病。（B1）部分FIC表現(xiàn)為結(jié)合膽紅素和或膽汁酸升高，GGT可不高。（B2） 推薦意見2： 影像學(xué)檢查是區(qū)分肝內(nèi)和肝外膽汁淤積的主要臨床手段，可根據(jù)情況選擇腹部超聲、CT和MRCP。（C1） 推薦意見3： 常規(guī)影像學(xué)檢查不能明確診斷，且臨床高度懷疑

6、肝外膽道梗阻或膽管炎時(shí)建議ERCP或超聲內(nèi)鏡檢查。（B1） 推薦意見4： 對于無法解釋的肝內(nèi)膽汁淤積且AMA/AMA2和/或SP100和/或GP210陰性者應(yīng)行其他抗體檢測，以排除系統(tǒng)性或其他器官自身免疫性疾病，仍不能確定時(shí)可行肝穿組織學(xué)檢查。（C1）懷疑遺傳性膽汁淤積癥不能確診者可檢測相關(guān)基因。（B1） 推薦意見5： 膽汁淤積性肝病早期可不出現(xiàn)黃疸，黃疸者需鑒別遺傳性高膽紅素血癥和溶血性疾病。（B1）7 治療7.1 治療原則 治療原則是去除病因和對癥治療。最有效治療是病因治療，如手術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡取結(jié)石或手術(shù)切除腫瘤解除梗阻，PBC和PSC可用熊去氧膽酸（UDCA），藥物性和酒精性肝病及時(shí)停用有關(guān)

7、藥和戒酒最為重要，乙型和丙型肝炎進(jìn)行相應(yīng)的抗病毒治療，自身免疫性肝炎可用皮質(zhì)激素和或免疫抑制劑取得緩解，代謝相關(guān)脂肪性肝病通過飲食、運(yùn)動(dòng)和生活方式干預(yù)等。7.2 藥物治療 藥物治療目的是改善由于膽汁淤積所致的臨床癥狀和肝臟損傷。主要的藥物有UDCA、S-腺苷蛋氨酸（SAMe）、考來烯胺、奧貝膽酸和貝特類藥等。7.2.1 UDCA7.2.2 SAMe7.2.3 考來烯胺7.2.4 奧貝膽酸7.2.5 貝特類藥7.2.6 其他治療 推薦意見： 膽汁淤積性肝病治療原則是去除病因和治療膽汁淤積。治療藥物主要有UDCA（A1）、S -腺苷蛋氨酸（B1）、考來烯胺（B1）、貝特類（B1）和奧貝膽酸（B1）

8、等，可單用或聯(lián)用。 推薦意見： 經(jīng)上述藥物治療無效者可酌情選用激素和或免疫抑制劑、紫外線照射、體外白蛋白透析及鼻膽管引流等方法。（C2） 推薦意見： 膽汁淤積性肝病患者經(jīng)積極內(nèi)科治療無效且612個(gè)月內(nèi)可能死亡或MELD15應(yīng)行肝移植評估。（B1）8 遺傳性膽汁淤積性肝病8.1 囊性纖維化相關(guān)的肝?。–FLD） 推薦意見： CFLD診斷基于肝囊性纖維化、腫大、生化指標(biāo)異常及影像學(xué)檢出肝臟內(nèi)數(shù)量及大小不一的囊性病變。（C2）UDCA2030mgkg-d-可改善CFLD肝生化和組織學(xué)指標(biāo)。（C1）日常生活嚴(yán)重受限或者終末期患者行肝移植評估。（B1）8.2 FIC 推薦意見10： 家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥

9、（FIC）是一組常染色體隱性遺傳疾病，以瘙癢和黃疸為主要表現(xiàn)，可表現(xiàn)為輕重不等的譜系。（B1）基因檢測是確診的金標(biāo)準(zhǔn)。（B1）FIC 1、2、4、5和型以低GGT、嚴(yán)重瘙癢為特征，可伴有不同的肝外表現(xiàn)。FIC3型以高GGT為特征。FIC尚無有效的治療方法。（C2）UDCA可改善部分FIC3型患者肝功能指標(biāo)。（C2）膽汁分流對部分FIC患者肝生化指標(biāo)有益。（C2）晚期患者推薦肝移植評估。（B1）8.3 AlAille綜合征 推薦意見11： AlAille綜合征主要發(fā)生于兒童及青少年，由JAG1或NOTCH2基因突變導(dǎo)致小葉間膽管減少，從而引起膽汁淤積伴瘙癢，及心血管系統(tǒng)、眼、骨骼、面部異常為特征

10、多系統(tǒng)損害，以對癥和支持治療為主。（C2）9 ICPICP的發(fā)病機(jī)制涉及多種因素，遺傳、激素和環(huán)境因素起重要作用。9.1 診斷 膽汁淤積出現(xiàn)于妊娠晚期，在分娩后自發(fā)地迅速改善。特征為：（1）妊娠期嚴(yán)重瘙癢（多數(shù)起始于妊娠第2或第3階段）；（2）ALT和空腹膽汁酸和甘膽酸升高；（3）產(chǎn)后（46周內(nèi)）癥狀和體征自發(fā)緩解。9.2 治療 UDCA可作為治療ICP一線藥物，可改善6780ICP患者瘙癢和肝生化指標(biāo)。 推薦意見12： ICP診斷依據(jù)： （1）妊娠期瘙癢；（2）血清ALT水平以及空腹膽汁酸和甘膽酸水平升高；（3）除外其他原因的肝功能異?；蝠W。產(chǎn)后肝生化指標(biāo)完全正常后可確診。（B2） 推薦意

11、見13： UDCA和S-腺苷蛋氨酸可用于妊娠第2或第3期有膽汁淤積且有癥狀的患者，可緩解瘙癢并能改善肝生化指標(biāo)（B1），但尚無胎兒保護(hù)和減少并發(fā)癥的方法。（C2）10 肝外表現(xiàn)及處理10.1 瘙癢 推薦意見14： 考來烯胺是治療瘙癢一線藥物，推薦劑量是4g/d， 最大劑量不超過16/d。注意應(yīng)與其他藥物（尤其是UDCA膽酸）間隔46服用以避免影響其他藥物的吸收。（B2） 推薦意見15： 利福平為瘙癢治療二線藥物，開始一般以150mg/d單劑口服，有效后繼續(xù)服用。如無效，可隔周階梯增加劑量至300mg/d。利福平有潛在的肝損害，用藥期間必須密切監(jiān)測肝生化指標(biāo)。（C2） 推薦意見16： 口服阿片受

12、體拮抗劑納曲酮為瘙癢治療三線藥物，先小劑量口服25mg/d，無效后再逐漸提高劑量至50mg/d， 以免引起類似麻醉藥的戒斷作用。（C1） 推薦意見17： 選擇性5-HT再攝取抑制劑舍曲林為瘙癢治療四線藥物，初始劑量50mg/d，數(shù)周后可增加至100mg/d。 （C2） 推薦意見18： 瘙癢經(jīng)上述藥物治療無效者可考慮選用紫外線照射、體外白蛋白透析及鼻膽管引流等方法。（C2）藥物和其他方法療效不佳的嚴(yán)重瘙癢患者考慮肝移植。（C2）10.2 疲勞10.3 黃色瘤10.4 脂代謝紊亂10.5 脂肪瀉 推薦意見19： 膽汁淤積性疲勞需排除患者貧血、糖尿病、甲狀腺功能減退、腎和腎上腺功能不全及抑郁等表現(xiàn)。

13、建議保證足夠睡眠、規(guī)律鍛煉、戒酒和晚上戒咖啡。（C2）選擇性5-HT3 受體拮抗劑如昂丹司瓊、阿片受體拮抗劑和中樞神經(jīng)興奮藥莫達(dá)非尼（100200mg/d）等有一定療效。（C2）抗抑郁藥可以部分減輕抑郁患者的疲勞。（C2）肝移植對疲勞改善無明顯作用。（C2） 推薦意見20： 黃色瘤不需要特殊處理。（B2）他汀和貝特類藥物可用于伴有脂代謝紊亂的患者，考來烯胺有改善血脂異常作用。（B2）10.6 肝性骨營養(yǎng)不良10.7 脂溶性維生素缺乏 推薦意見21： 建議患者補(bǔ)充鈣及維生素D預(yù)防骨質(zhì)疏松。成人每日鈣攝入量800mg；絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg。維生素D的成年人推薦劑量為200IU/d；老年人推薦劑量為400800IU/ d。（C1）二膦酸鹽類（如阿侖膦酸鹽70mg/周或伊班膦酸鹽150mg/月或其他同類藥物）可治療和預(yù)防骨質(zhì)疏松。（C2）