橈骨小頭置換

1、目的探討人工橈骨小頭假體置換手術(shù)治療橈骨小頭粉碎性骨折的適應(yīng)證、臨床意義及其早 期臨床效果。方法自2007-2010年，我們對11例肘部不同創(chuàng)傷引起的橈骨小頭骨折予以人 工橈骨小頭置換術(shù)。其中單純橈骨小頭粉碎性骨折3例，行單純橈骨小頭置換:孟氏骨折5 例，在尺骨內(nèi)固定后行橈骨小頭置換；肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”3例，尺骨鷹嘴、冠狀突固定后 行橈骨小頭置換。按Schatzker和Tile分型皆屬于C型骨折。術(shù)后指導(dǎo)患者行正規(guī)肘關(guān)節(jié) 康復(fù)功能鍛煉。結(jié)果所有患者皆獲得了隨訪，隨訪時間318個月，平均12個月。按Broberg 標(biāo)準(zhǔn)對患肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價(jià)：優(yōu)8例，良2例，差1例，優(yōu)良率91%。結(jié)論對于Sch

2、atzker 和TileC型橈骨小頭骨折，使用人工橈骨小頭假體置換可獲得滿意的近期臨床效果?！娟P(guān)鍵詞】橈骨小頭骨折；假體置換術(shù)；恐怖三聯(lián)征橈骨小頭骨折是成人肘部最常見的骨折，在成人所有骨折中約占2%5%，在肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中 約占20%，大約1/3的肘部骨折和脫位伴有橈骨小頭（頸）的骨折。橈骨小頭骨折可以是孤 立的，也可以是肘關(guān)節(jié)復(fù)合傷的一個部分，這種復(fù)合傷最常見的是孟氏骨折和肘關(guān)節(jié)恐怖 三聯(lián)征”。橈骨小頭簡單骨折-Schatzker和Tile A型和B型骨折可以通過內(nèi)固定獲得良好 的療效，但橈骨小頭粉碎性骨折-Schatzker和Tile C型骨折在治療上非常困難且具有爭議。 以前常采用橈骨小頭切

3、除，切除后的近期效果是肯定的，但遠(yuǎn)期效果卻不容樂觀：由于橈骨 小頭的缺如，橈骨向近側(cè)移位，下尺橈關(guān)節(jié)發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能的改變，引起疼痛和前臂旋轉(zhuǎn)功 能的異常。因此，我們采用人工橈骨小頭假體置換對此類骨折進(jìn)行了手術(shù)治療，本文就其適 應(yīng)證、臨床意義及其早期臨床效果報(bào)告如下。1資料與方法1.1 一般資料本組11例，男9例，女2例，皆為單側(cè)發(fā)生，年齡2845歲，平均35.5歲。創(chuàng)傷原因：摔 傷手部著地7例，肘部著地1例，肘外側(cè)直接打擊3例；單純骨折3例，孟氏骨折5例，肘 關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”3例；按Schatzker和Tile分型皆屬于C型骨折1，骨折塊為35塊 （圖1、2見封2）；骨折塊涉及頭部的3例，涉

4、及到頸部和頸干交界處8例，其中1例骨 折劈裂到頸干的近端約0.5cm。1.2手術(shù)方法1.2.1手術(shù)入路單純骨折采用肱橈關(guān)節(jié)外側(cè)縱行切口，直接暴露肱橈關(guān)節(jié)，其下段切口在橈 側(cè)腕短伸肌和肘肌指總伸肌之間進(jìn)入，切開外側(cè)關(guān)節(jié)囊和環(huán)狀韌帶，暴露粉碎的橈骨小頭和 骨折遠(yuǎn)端（繞骨干的近端），將粉碎的骨塊全部取出；孟氏骨折采用兩個切口，首先在橈側(cè) 屈腕肌和尺側(cè)屈腕肌之間進(jìn)入暴露尺骨骨折，保持其力線和長度后，使用LCP固定。然后采 用肱橈關(guān)節(jié)外側(cè)入路的同樣方法暴露肱橈關(guān)節(jié)，取出粉碎骨塊；肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征”：首先 采用后側(cè)入路暴露尺骨上段，使用重建鋼板配合螺釘固定粉碎的尺骨鷹嘴，保持尺骨的力線 和月狀關(guān)節(jié)面的平滑

5、，剝離尺側(cè)骨膜向前暴露冠狀突骨塊，使用金屬鉤將骨塊復(fù)位，通過后 側(cè)尺骨干或者通過鋼板使用空心釘將冠狀突固定。將皮瓣向外側(cè)擴(kuò)大，剝離皮下組織，在橈 側(cè)腕短伸肌和肘肌指總伸肌之間暴露肱橈關(guān)節(jié)，取出粉碎的橈骨小頭骨塊。1.2.2安裝假體選用LINK公司生產(chǎn)的橈骨小頭假體:頭部直徑20mm,頭部高度9mm,柄長50mm, 柄直徑5mm （圖3見封2）。根據(jù)旋后弓的生物形狀適配安裝，如果安裝深度50mm有困難或 不適合安裝如此長度，可按刻記線剪去尾端1或2節(jié)。安裝深度以在前臂中立位時“肱橈關(guān) 節(jié)”匹配為度（圖4見封2）。1.2.3功能鍛煉根據(jù)骨折的類型和固定的穩(wěn)定程度指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。單純橈骨小頭骨

6、 折術(shù)后3d即可行被動功能鍛煉，1周后行肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，并逐漸恢復(fù)正 ?；顒樱好鲜瞎钦廴绻吖枪潭煽浚憻挿椒ㄅc此類同：肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征”由于關(guān)節(jié)周 圍軟組織韌帶損傷較重，即使骨折固定可靠，也不能做早期功能鍛煉，術(shù)后采用石膏固定 34周，34周后肘關(guān)節(jié)肘僵硬，此時患者到康復(fù)理療科行正規(guī)功能鍛煉。2結(jié)果所有患者皆保存完整的資料并獲得了隨訪。隨訪時間318個月，平均12個月。按Broberg 標(biāo)準(zhǔn)2對患肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價(jià)：優(yōu)8例，良2例，差1例,優(yōu)良率91%。3討論3.1橈骨小頭切除后的生物力學(xué)改變及臨床意義對于Schatzker和Tile A型和B型骨折，由于骨折塊較大，行切開復(fù)

7、位使用Mini-plate 和（或）螺釘固定可以取得良好的療效。但對于0型骨折，骨折粉碎嚴(yán)重，不能也無法行內(nèi) 固定，如果采用保守治療，后期畸形愈合或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎將無法避免。在人工假體發(fā)明以前， 這類骨折最好的方法就是行橈骨小頭切除。但橈骨小頭切除后，倒底會發(fā)生什么樣的生物力 學(xué)變化，會產(chǎn)生什么樣的后果呢？對于單純橈骨小頭骨折和孟氏骨折引起的橈骨小頭骨折，肘關(guān)節(jié)的動力性和靜力性穩(wěn)定系統(tǒng) 沒有受到嚴(yán)重的傷害。Samuel對26例小于40歲的單純橈骨小頭切除后的病人進(jìn)行了至少 15年平均25年的隨訪，結(jié)論是92%的病人獲得了滿意的效果，8%的病人有輕或中度的疼痛 3o P r Herbertsson

8、對橈骨小頭粉碎骨折后的切除時間進(jìn)行了研究，認(rèn)為切除后的 患者均可獲得滿意的效果，早期切除和延期切除（平均5個月）在結(jié)果上沒有差異，后期結(jié) 果取決于骨折的類型而不是骨折的切除時間4。GoldbergI對36個病人行橈骨小頭切除， 隨訪16.4年，患者總體功能良好，幾乎所有的病人X線片上出現(xiàn)了骨性關(guān)節(jié)炎的變化，但 不影響功能】5o Coleman隨訪了 17個病人進(jìn)行了更長期的隨訪（8-64年），發(fā)現(xiàn)所有病 人肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)幾乎沒有疼痛，但前臂旋前和旋后分別減少了715，尺骨陽性變異增 加了大約2mm，肘外翻平均增加了9,但臨床效果并沒有隨著時間而惡化6。在1996年Hotchkiss提出肘關(guān)節(jié)恐

9、怖三聯(lián)征的概念以前，臨床對其認(rèn)識不深，治療效果多 不滿意。2002年Ring等7和Pugh等8總結(jié)了以前治療肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征失敗的原因：（1）采取保守治療沒有重建肘部關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性不穩(wěn)定，反復(fù)發(fā)生 脫位、半脫位；（2）制動時間過長，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬而喪失活動度；（3）手術(shù)治療中切除 了橈骨頭，破壞了肘關(guān)節(jié)前外側(cè)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，仍然發(fā)生肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定?？偠灾?，不論是哪種損傷引起的橈骨小頭骨折被切除，都會不同程度的影響到不同比例患 者的患肢功能：（1）橈骨向近端移位出現(xiàn)尺骨的正向變異；（2）橈骨的近端撞擊肱骨小頭 時發(fā)生肘部疼痛；（3）肘關(guān)節(jié)后外側(cè)不穩(wěn)定。因此，人工橈骨小頭假體置換在結(jié)構(gòu)

10、上彌補(bǔ) 了橈骨小頭切除后的空間，因而阻止了這些病變的發(fā)展，有學(xué)者通過研究認(rèn)為橈骨小頭假體 置換的肘關(guān)節(jié)比單純橈骨小頭切除或橈骨小頭骨折內(nèi)固定重建的肘關(guān)節(jié)還穩(wěn)定7,對于 這個結(jié)論，需要進(jìn)一步探討。3.2術(shù)中保持尺骨的長度和力線的意義對于孟氏骨折和肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”而言，尺骨正常長度的恢復(fù)對于假體植入來說，意義不 大。因?yàn)榧袤w植入的深淺可以隨尺骨的長短隨意調(diào)節(jié)，所以正常長度恢復(fù)的意義在于保持肘 關(guān)節(jié)周圍韌帶、關(guān)節(jié)囊及肌肉的正常長度和張力。但尺骨力線的恢復(fù)意義重大，因?yàn)槌吖浅?角就意味著肱橈關(guān)節(jié)不能恢復(fù)正常對應(yīng)關(guān)系，使假體植入后仍然處于脫位狀態(tài)，因此必須恢 復(fù)尺骨的力線。3.3假體植入時最應(yīng)注意的

11、問題假體植入時最應(yīng)注意的問題是假體的方向。正常橈骨上段向內(nèi)則（尺側(cè)）成角，形成旋后弓， 為的是為旋后肌提供前臂旋后的力臂，假體的形狀依此而形成角度，應(yīng)按正常角度進(jìn)行安裝； 其次是假體安裝的深度，如果安裝過深，“肱橈關(guān)節(jié)”不能緊密接觸，類似于單純橈骨小頭缺 失的結(jié)果。如果安裝過淺，在前臂中立位時假體和肱骨小頭發(fā)生撞擊。因此，假體安裝時應(yīng) 該在前臂中立位時決定植入深度；橈神經(jīng)損傷并不多見，但在暴露橈骨近端時應(yīng)該注意。3.4術(shù)后康復(fù)功能鍛煉對治療效果的影響手術(shù)的最終效果并不僅僅取決于本身的成功，術(shù)后的康復(fù)功能鍛煉絕對不可忽視。單純橈骨 小頭骨折和孟氏骨折即使骨折再粉碎，肘關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷也比較輕，術(shù)后常規(guī)的功能 鍛煉即能獲得良好的效果。對于“恐怖三聯(lián)征”而言，不但骨折嚴(yán)重，軟組織損傷也很嚴(yán)重， 術(shù)后往往行34周的石膏固定，因此要想獲得良好的治療效果，應(yīng)該予以正規(guī)的康復(fù)功能鍛 煉。3.5結(jié)果分析不論從理論分析和臨床觀察都