腦卒中臨床與康復(fù)近展

1、腦卒中臨床與康復(fù)近展腦組織中腦細(xì)胞約有109，突觸有1011；占人體重量的2%3%,但消耗人體約20%的氧。當(dāng)血流停止58sec腦細(xì)胞即出現(xiàn)缺氧，如持續(xù)34min，細(xì)胞內(nèi)葡萄糖消耗殆盡，5min后其存活依賴蛋白分解并持續(xù)至30min。如僅為血流受限而不是完全中斷，喪失功能的腦細(xì)胞可存活68h；其周圍（如半暗區(qū)）腦細(xì)胞有可能存活更長時(shí)間。腦細(xì)胞中是否有神經(jīng)干細(xì)胞？過去認(rèn)為沒有，最近我國科學(xué)家已在獼猴大腦中確切證實(shí)存在干細(xì)胞，并可向遠(yuǎn)處遷移。腦功能區(qū)破壞大腦皮質(zhì)腦邊緣體系腦干小腦損害部位和障礙并非一致，可以表現(xiàn)為復(fù)雜的內(nèi)在關(guān)系腦血管意外（腦卒中，Stroke）腦血管意外在我國過去以腦出血多見，原因

2、多為高血壓、血管畸形等；近年來已轉(zhuǎn)變?yōu)槟X缺血。其原因多為動(dòng)脈粥樣硬化、小動(dòng)脈病變、心源性和不明原因等。其中心源性尤受到重視。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）1965年，美國定義為“突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經(jīng)功能障礙，癥狀持續(xù)24h，排除非血管源性原因”。2002年TIA工作組更新為“由于局部腦、視網(wǎng)膜缺血引起短暫性神經(jīng)功能缺損”。2009年，美國卒中學(xué)會的新定義“腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致，未伴發(fā)急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙”。如原來發(fā)生過梗死，再次發(fā)生TIA，2005年曾將此分為：缺血性卒中、伴有梗死的短暫性癥狀和不伴有梗死的TIA“。Rothwell在北京主辦的世界卒中之窗時(shí)指出：由于TIA

3、與小卒中的非致殘性，易被忽視，他在20022010年間調(diào)查了英國卒中事件共2062例，37.1%為TIA，35.9%為小卒中，27.0%為重癥卒中。隨訪2年，有323例再發(fā)卒中，其中93.1%發(fā)生于TIA或小卒中。中樞神經(jīng)通路破壞內(nèi)囊彌散性軸索損害腦干神經(jīng)重塑：利弊？神經(jīng)再生可以導(dǎo)致功能改善/恢復(fù)癲癇發(fā)作需要明確：可塑性的利弊批判性思維合理的表述將“神經(jīng)可塑性”用于描述那些可證實(shí)的腦損傷后功能和適應(yīng)性恢復(fù)的例證。從行為學(xué)理論出發(fā)：神經(jīng)可塑性也就是指認(rèn)知、感覺以及運(yùn)動(dòng)功能障礙程度隨著時(shí)間推移逐漸減輕甚至消失，而不是變得越來越差。神經(jīng)可塑性意味著功能缺損的短時(shí)間或較長時(shí)間的自發(fā)恢復(fù)或通過一定時(shí)間的

4、藥物、生理、手術(shù)和行為治療而減輕的過程。神經(jīng)功能重塑不一定是神經(jīng)再生的結(jié)果中樞失聯(lián)系恢復(fù)功能替代-行為適應(yīng)功能重組-遠(yuǎn)隔和鄰近腦區(qū)腦功能區(qū)失聯(lián)系指兩個(gè)大腦半球之間和腦功能區(qū)之間的內(nèi)在通訊關(guān)系。早期運(yùn)動(dòng)障礙恢復(fù)期運(yùn)動(dòng)障礙兩側(cè)大腦半球功能的交互作用神經(jīng)機(jī)能失聯(lián)系神經(jīng)機(jī)能失聯(lián)系：腦損傷激發(fā)神經(jīng)活動(dòng)抑制。不局限于受傷部位，而是可以擴(kuò)散到遠(yuǎn)隔部位。腦損傷誘導(dǎo)的蛋白質(zhì)合成的生化和基因改變能夠使很多神經(jīng)突觸從損傷的原始部位移除。這個(gè)變化不僅發(fā)生在受累半球，而且也發(fā)生在“完好”的對側(cè)半球。隨著時(shí)間的推移，功能恢復(fù)隨著失聯(lián)絡(luò)的消失而出現(xiàn)，而永久性的失聯(lián)絡(luò)將導(dǎo)致永久性的缺損。臨床發(fā)現(xiàn)有些嚴(yán)重腦組織損傷的患者沒有顯

5、著神經(jīng)缺陷。有些神經(jīng)缺陷可以在短期內(nèi)迅速恢復(fù)腦卒中后早期神經(jīng)缺陷的來源不僅在于病變腦組織的直接損害，而且和腦區(qū)功能失聯(lián)系相關(guān)。抑制非受累側(cè)腦組織的功能有利于整體神經(jīng)功能的恢復(fù)rTMS的重要實(shí)踐對非受累側(cè)的低頻磁刺激有利于腦整體功能的恢復(fù)補(bǔ)償機(jī)制康復(fù)目標(biāo)：教會患者用新的策略來補(bǔ)償損傷后的功能缺失。爭論的焦點(diǎn)：腦損傷患者最終是如同神經(jīng)系統(tǒng)完整者那樣去完成任務(wù)目標(biāo)，還是另辟蹊徑。腦卒中后康復(fù)目標(biāo)：盡可能促進(jìn)功能恢復(fù)，改善生活質(zhì)量；預(yù)防合并癥（如心肺失健、骨質(zhì)疏松等）的發(fā)生；通過減輕危險(xiǎn)因素的影響預(yù)防再次發(fā)生卒中和心血管事件的發(fā)生；通過復(fù)健有可能延長壽命（端粒酶？）?？祻?fù)方法：因人制宜，開始康復(fù)治療時(shí)

6、間不是越早越好；（注意進(jìn)展性卒中，48h早發(fā)SIP，1周晚發(fā)性SIP）。充分利用一切措施設(shè)法促進(jìn)功能恢復(fù)，除充分利用基礎(chǔ)的康復(fù)治療方法外，充分利用各種支具（目前在我國應(yīng)用尚不充分）、輔助具、強(qiáng)制功能訓(xùn)練、互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、機(jī)器人等；充分發(fā)動(dòng)家庭或相關(guān)護(hù)理人員提高康復(fù)理念，既要求患者盡量主動(dòng)配合，還要求盡可能多的時(shí)間進(jìn)行鍛煉！注意安全！尤其在家、在社區(qū)時(shí)（物聯(lián)網(wǎng)可能有助監(jiān)護(hù)）。皮層功能重組成熟神經(jīng)系統(tǒng)仍然有一定數(shù)目的后備子系統(tǒng)，作為功能管理的儲備。腦的a區(qū)能夠接管受損傷的b區(qū)的功能，并且仍然執(zhí)行a區(qū)的功能。皮層的重組非常易變。功能轉(zhuǎn)移研究人員研究一組侵犯了整個(gè)手/手臂的運(yùn)動(dòng)皮層，并且發(fā)過癲癇，但是神經(jīng)檢查為正常的腦腫瘤患者。rCBF測量表明，在手指運(yùn)動(dòng)過程中，激活的區(qū)域大部分轉(zhuǎn)移至更側(cè)方的位置，甚至到運(yùn)動(dòng)帶外面的皮層區(qū)域。作者得出結(jié)論：“這種神經(jīng)系統(tǒng)的急性和慢性損傷之間功能結(jié)果的驚人差異，增加了功能重組不是僅局