膽道疾病超聲檢查

1、膽道疾病超聲檢查三、膽總管（ ） 長(zhǎng)約79，內(nèi)徑約0.60.8，壁厚約0.20.3。膽總管的行程可分為四部分： 1、十二指腸上段：位于肝十二指腸韌帶內(nèi)，在之右前（固有）肝動(dòng)脈之右。這一段相當(dāng)于膽總管上段。體表投影與一致，超聲易于顯示。 2、十二指腸后段：緊貼于十二指腸第一段之后 ，在下行中逐漸向右彎曲離開門靜脈，走在門靜脈右側(cè)，下腔靜脈前方。 3、胰腺段：約2/3穿過胰腺實(shí)質(zhì)，1/3位于胰頭背側(cè)溝內(nèi)，下行中繼續(xù)向右彎曲，位于下腔靜脈前方，十二指腸后段和胰腺段相當(dāng)于膽總管下段，其其體表投影基本與下腔靜脈一致，超聲對(duì)膽總管下段顯示比較困難，此段管腔狹窄，結(jié)石容易停留，胰頭癌，胰腺炎等亦易引起阻塞。

2、 4、十二指腸內(nèi)段：此段斜行穿入十二指腸壁內(nèi)，開口于十二指腸乳頭部，其開口前形成膨大的乏特氏壺腹，胰管常在此與其共同匯合。周圍有括約肌圍繞，稱俄狄（）氏括約肌。 除十二指腸上段外，其余各段易被十二指腸和橫結(jié)腸遮擋。四、膽囊（） 膽囊位于肝臟下面的膽囊窩中，呈梨形，長(zhǎng)約79，寬約34，前后徑約3，容量3550，其體表投影的位置相當(dāng)于右鎖骨中線和第九肋軟骨交界處。 膽囊可分為底、體、頸三部份。 底部游離，微露于肝臟下緣，表面標(biāo)志相當(dāng)于右腹直肌外緣和右肋弓下緣交點(diǎn)處。 體部呈漏斗形，緊貼于膽囊窩內(nèi)，標(biāo)志著肝中裂的位置。 頸部在膽囊窩最深部，仰臥位時(shí)處于最低位，固定在肝下面的結(jié)締組織中，常呈“S”狀扭

3、轉(zhuǎn)，其膨出的后壁形成一個(gè)漏斗狀的囊，稱為哈氏囊（），膽囊結(jié)石多藏于此處。 超聲探查須注意此部位。膽囊管長(zhǎng)約34，內(nèi)徑約0.20.3，常以接近平行的銳角從右側(cè)匯入膽總管。靠膽囊端為螺旋瓣部，為含有彈力纖維和平滑肌纖維的粘膜皺襞形成，靠膽總管端為平滑部，其中彈性纖維與腔內(nèi)光滑程度與相似。膽囊的前面大部分為肝右葉臟面，內(nèi)后方為十二指腸和胰頭，下后方自前是右腎上極和橫結(jié)腸。 第二節(jié) 膽系超聲檢查方法 膽道系檢查，宜選用實(shí)時(shí)超聲儀，便于觀察肝門部解剖結(jié)構(gòu)，并能追蹤觀察肝內(nèi)、外膽管和門靜脈，觀察膽囊結(jié)石的滾動(dòng)。一般選用f為3.0或3.5的探頭，肥胖者用2.5，兒童和消瘦者用5.0的探頭。根據(jù)病變深度不同，

4、選用近、中、遠(yuǎn)等不同深度的聚焦探頭。一、檢查前準(zhǔn)備 被檢查者應(yīng)禁食8小時(shí)以上。超聲檢查膽囊不顯示而需復(fù)查時(shí)，檢查前2448小時(shí)嚴(yán)格禁食脂肪餐。停用影響排空膽汁的藥物和阿托品、利膽素等。超聲檢查應(yīng)安排胃腸及膽道造影之前，或鋇餐檢查三日之后，膽道造影兩日之后在作檢查。小兒或不和作者可給安眠藥后在睡覺狀態(tài)下檢查。二、體位三、掃查技術(shù) 掃查時(shí)探頭置于右側(cè)7、8肋間隙斷掃查，沿探頭長(zhǎng)軸緩慢移動(dòng)探頭，可顯示膽囊、右支及其伴行的肝總管直到膽總管的縱斷圖像。以同樣手法，逐漸轉(zhuǎn)移到縱斷掃查，再延續(xù)為右肋緣下沿腹直肌外緣縱斷掃查，以門脈主干和下腔靜脈為標(biāo)志，追蹤觀察膽總管下段，掃查中不斷囑患者作深吸氣屏氣動(dòng)作，可

5、清晰顯示膽囊縱斷圖，門靜脈和下腔靜脈及其伴行的膽總管各段的縱斷圖，然后將探頭與肋緣平行放置，聲束向后上傾斜，側(cè)動(dòng)探頭，可顯示膽囊、門脈左支及其伴行的左肝管。如此有系統(tǒng)的掃查可以觀察到整個(gè)膽道系統(tǒng)。（1）、仰臥位：為最常用體位。（2）、左側(cè)臥位：使肝臟和膽囊向左下移 位，減少了胃腸氣體回聲的干擾。（3）、半坐位：適用特別肥胖者，或高位 膽囊顯示較差者。第三節(jié) 膽系正常聲像圖 一、正常膽囊 當(dāng)膽囊內(nèi)儲(chǔ)存有膽汁時(shí)，其縱斷面呈梨形，長(zhǎng)茄形或橢圓形，由膽囊壁構(gòu)成的輪廓線清晰明亮，曲線光滑，整齊，膽囊腔內(nèi)呈無回聲區(qū)，后壁回聲增強(qiáng)。有時(shí)膽囊頸部曲折而使膽囊腔顯示兩個(gè)無回聲區(qū)，在移動(dòng)探頭角度或改變患者體位后兩

6、無回聲暗區(qū)相通或合成一個(gè)無回聲區(qū)。膽囊縱軸指向肝門，頸部位置較深，靠近可帶有聲影。自膽囊頸部至門靜脈右支或門靜脈主干之間的肝裂內(nèi)，有一條由結(jié)締組織形成的線狀高回聲，這是識(shí)別膽囊位置的重要標(biāo)志。膽囊管纖細(xì)常不能顯示。膽囊體前壁貼于膽囊床，底部游離于肝下緣鄰近腹前壁。 正常膽囊超聲測(cè)值：正常膽囊長(zhǎng)徑一般不超過7，前后徑多數(shù)不超過3，4以上者為膽囊腫大，膽囊壁厚小于0.3。二、正常膽管聲像圖 左、右肝管分別走行在門脈左、右支的腹側(cè)，緊貼在它們的前壁，內(nèi)徑約0.2。聲像圖上肝外膽管分為上下兩段。上段相當(dāng)于肝總管和膽總管的十二指腸上段，自肝門發(fā)出后與伴行，易于顯示，其縱斷聲像圖表現(xiàn)為位于門靜脈腹側(cè)并貼近

7、其前壁的一條平行管道，與門靜脈形成雙管結(jié)構(gòu)。其間有時(shí)可見肝動(dòng)脈肝靜脈、門靜脈共同顯示為三個(gè)圓形的管腔結(jié)構(gòu)，即“米老鼠征”，門靜脈是頭，肝外膽管和肝動(dòng)脈分別為“左耳”和“右耳”。肝外膽管下段與下腔靜脈伴行并向胰頭背外側(cè)延伸，由于胃腸氣體強(qiáng)回聲干擾，超聲不易顯示，作胰腺長(zhǎng)軸掃查時(shí)?？娠@示其橫切面位于下腔靜脈之前，胰頭背側(cè)，采用探頭加壓掃查和飲水充盈胃竇和十二指腸等方法，可以顯著提高其顯示率，肝總管顯示率98.7%，膽總管上段（十二指腸上段）為88%，膽總管下段為64.8%。 正常肝外膽管超聲測(cè)量：正常成人肝外膽管內(nèi)徑約0.40.7，0.9有普遍診斷意義。十二歲以下小兒肝外膽管內(nèi)徑約為0.20.3，

8、一般0.4。三、膽系基本切面聲像圖1、右肋間斜斷掃查2、右季肋部斜縱斷掃查：3、右肋緣下斜斷掃查： 4、右上腹直肌外緣縱斷掃查 ：5、劍突下橫斷掃查：6、上腹部橫斷掃查： 一、 膽囊結(jié)石 我國(guó)膽結(jié)石的發(fā)生地，色素性居多，而有學(xué)者認(rèn)為膽囊結(jié)石以膽固醇結(jié)石和混合性結(jié)石多見。膽囊結(jié)石往往合并膽囊炎且互為因果，最終導(dǎo)致膽囊縮小，囊壁增厚，腔內(nèi)可充滿結(jié)石。 臨床表現(xiàn) 膽絞病是膽囊結(jié)石典型癥狀，可突然發(fā)作又突然消失，疼痛始于右上腹部，放射至后背和右肩胛角。部份病人疼痛發(fā)作伴高燒和輕度黃疸，即夏科三聯(lián)征。查體可見右上腹部有壓痛，有時(shí)可捫及到腫大充滿結(jié)石的膽囊。 聲像圖表現(xiàn) 根據(jù)膽囊內(nèi)結(jié)石的大小，膽汁貯存在的

9、多少，膽囊璧萎縮以及膽囊壁增厚情況，其聲像圖可分為三型。 1、典型的膽囊結(jié)石 1）、在膽囊腔的無回聲區(qū)內(nèi)出現(xiàn)結(jié)石的強(qiáng)回聲，一個(gè)或多個(gè)光團(tuán)、光斑，可呈新月形，半圓形桑椹狀等，形態(tài)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，能在兩個(gè)交叉的斷層中得到證實(shí)。 2）、在結(jié)石強(qiáng)回聲的后方伴有聲影，其邊緣清晰，內(nèi)部無多重反射的回聲。結(jié)石強(qiáng)回聲后方的一條無回聲暗帶(圖示)。 聲影：超聲束投射到反射體，由于反射體對(duì)超聲的反射，吸收、折射，導(dǎo)致超聲衰減，以致于位于反射體后面的介質(zhì)缺少超聲的現(xiàn)象。通常造成聲影的骨骼、結(jié)石、鈣化灶等。 3）、結(jié)石強(qiáng)回聲一般可見隨體位改變并沿重力方向移動(dòng)，除非結(jié)石在頸部嵌頓或與膽囊粘膜有粘連。2、膽囊內(nèi)充滿結(jié)石 1）、

10、膽囊因缺乏膽汁易不能形動(dòng)無回聲區(qū)，無論作何種掃查，僅在膽囊區(qū)內(nèi)出現(xiàn)一條弧形光帶，其后帶有一條寬而清晰的聲影。 2）、膽囊輪廓的前壁呈弧形或半圓形中等或強(qiáng)回聲帶，后方出現(xiàn)多個(gè)光團(tuán)互相聚集在一起，其后方有一條寬聲影，致使膽囊輪廓完全不顯示。這是膽囊內(nèi)充滿小結(jié)石而缺少膽汁的特征性圖像。 3）、膽囊輪廓縮小，增厚的膽囊壁低回聲帶包繞結(jié)石的強(qiáng)回聲團(tuán)，其后方帶有聲影。簡(jiǎn)稱為“囊壁、結(jié)石、聲影三結(jié)合征”()。3、泥沙樣結(jié)石 膽囊輪廓顯示清楚，在膽囊后壁前可見層狀的光點(diǎn)群，回聲強(qiáng)弱不等，直徑多小于.，這一層狀小光點(diǎn)群可隨體位而沿著膽囊后壁移動(dòng)。層狀回聲較厚或顆粒光點(diǎn)粗大時(shí)可伴有聲影。如果光點(diǎn)細(xì)小，沉積層較薄，

11、僅表現(xiàn)為膽囊壁線粗糙，回聲較強(qiáng)，但聲影不明顯，應(yīng)變動(dòng)體位，仔細(xì)觀察有無沉積光點(diǎn)移動(dòng)。坐位或立位使小結(jié)石積聚于膽囊底部，較易顯示。結(jié)石聲影結(jié)石性膽囊炎結(jié)石性膽囊炎伴膽汁淤積鑒別診斷 1、膽囊內(nèi)充滿結(jié)石應(yīng)與肝門附近的腸氣回聲鑒別：腸氣回聲形態(tài)不固定，其聲影內(nèi)有多重反射的回聲，為“混濁聲影”，不如結(jié)石后方聲影清晰，整齊，且聲影隨腸袢蠕動(dòng)而移動(dòng)。 2、膽囊內(nèi)非結(jié)石性強(qiáng)回聲病變：如軟組織腫瘤，凝血塊、膽泥、陳舊性膽汁、粘稠的膿團(tuán)等，這些均無聲影，或無移動(dòng)性，或移動(dòng)較結(jié)石緩慢，一般鑒別不難。（3）、膽囊內(nèi)偽回聲偽像：改變體位，改變掃查方向，既可排出。（產(chǎn)生原因：多次反射、聲束旁瓣、部分體積效應(yīng)）。二、肝外

12、膽管結(jié)石（ ）聲像圖： 超聲最容易顯示的征象是膽管擴(kuò)張，擴(kuò)張的程度與結(jié)石大小，阻塞程度與病程長(zhǎng)短有關(guān)。常合并肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，管壁回聲增強(qiáng)，增厚。膽總管中上段以上的結(jié)石?？娠@示擴(kuò)張膽管內(nèi)的強(qiáng)光團(tuán)，結(jié)石的強(qiáng)光團(tuán)與膽管壁之間有清楚的分界。強(qiáng)光團(tuán)之后有聲影，膽總管下端的結(jié)石顯示困難，通過飲水后加壓掃查，脂餐后掃查，采用胸膝臥位掃查等對(duì)提高膽總管下端結(jié)石顯示可能有一定幫助。膽總管擴(kuò)張、結(jié)石（多個(gè)融合） 三、肝內(nèi)膽管結(jié)石（ ） 聲像圖： 肝內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)回聲，呈圓形、斑點(diǎn)狀、條索狀或邊界不規(guī)則的片狀。強(qiáng)回聲沿著與門脈伴行的左右肝管及其分支分布，常有聲影。結(jié)石部肝內(nèi)膽管呈囊狀或多叉狀平行管征。被堵塞的膽小管反復(fù)發(fā)炎

13、、淤膽，相應(yīng)部位肝實(shí)質(zhì)回聲粗大不均，甚至萎縮。常與肝外膽管結(jié)石并存而出現(xiàn)相應(yīng)聲像圖改變（圖示）。 左肝內(nèi)膽管結(jié)石四、膽囊息肉樣病變（一）、膽囊膽固醇性息肉1、病理： 本病是由于膽固醇代謝的局部紊亂，使膽汁中膽固醇含量增高而沉積于膽囊粘膜表面突出的黃色小結(jié)節(jié)，稱之為膽固醇沉著癥。結(jié)節(jié)的分布有彌漫型和局部型兩種，后者多見，呈息肉樣改變，故又稱之為膽固醇性息肉。 2、聲像圖： （1）、膽囊的形態(tài)大小一般正常； （2）、膽囊壁可輕度增厚； （3）、形態(tài)多呈顆粒狀或乳頭狀，多有長(zhǎng)短不等的蒂，或基底較窄，不隨體位改變而移動(dòng)(下圖示)。； （4）、內(nèi)部回聲呈高回聲或中等回聲，后方無聲影； （5）、體積較小，

14、有的僅為強(qiáng)回聲點(diǎn)，最大直徑多1.0； （6）、一般為多發(fā)，以膽囊體部多見； （7）、炎性息肉聲像圖表現(xiàn)與膽固醇息肉基本相同，唯其內(nèi)部回聲稍低，且常合并有慢性膽囊炎，蒂較細(xì)的息肉可以從囊壁脫落并從膽囊排出，故術(shù)前一日復(fù)查是必要的。3、鑒別診斷： 膽囊后壁上的小結(jié)石有時(shí)聲影不清楚，移動(dòng)范圍也很小，酷似息肉。囑病人大范圍變動(dòng)體位，如采用俯臥位探查，可見小結(jié)石出現(xiàn)滾動(dòng)征。多方位掃查有機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)小結(jié)石聲影。膽囊多發(fā)性息肉（二）、膽囊良性腺瘤1、病理： 可發(fā)生在膽囊或膽道的任何部位，常為單個(gè)低而扁平，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，邊緣清楚，瘤體直徑0.54.0不等。可分為單純性和乳頭狀，呈圓形或乳頭狀，偶見有蒂。膽囊腺瘤是一種

15、真性腫瘤，有惡變傾向，尤其乳頭狀腺瘤被認(rèn)為是癌前病變。2、聲像圖： 腺瘤呈自囊壁向腔內(nèi)隆起的乳頭狀或圓形高回聲或中等回聲結(jié)節(jié)，基底較寬，偶有蒂，好發(fā)于頸部和底部，可多發(fā)。平均體積較膽固醇息肉大，多數(shù)不超過1.5，無聲影，無移動(dòng)性。凡大于1.0基底部較寬，表面不光滑或呈分葉狀的結(jié)節(jié)，要考慮惡變的可能。 3、鑒別診斷： 于膽囊結(jié)石、陳舊性粘稠膽汁鑒別。膽囊結(jié)石后方伴聲影，可移動(dòng)；陳舊性粘稠的膽汁可表現(xiàn)為強(qiáng)回聲團(tuán)，均沉積于后壁，有移動(dòng)性特征。較大的腺瘤不易與早期膽囊癌鑒別。4、臨床價(jià)值： 超聲顯像對(duì)膽囊隆起性病變的檢出，十分靈敏和準(zhǔn)確，對(duì)膽囊腺瘤的診斷和膽囊良性、惡性腫瘤的鑒別均有重要的臨床價(jià)值，并

16、且極大地提高了膽囊早期發(fā)現(xiàn)和診斷的水平。五、膽囊癌（ ） 膽囊癌好發(fā)于50歲以上的女性，男女之比為1：4。膽囊癌占所有癌癥的2.8%，其發(fā)病與膽囊結(jié)石有關(guān)。 （一）、病理： 膽囊癌形態(tài)不一，可分為浸潤(rùn)型和乳頭狀型兩種。大多數(shù)為浸潤(rùn)型硬型癌，早期局限在頸部或體部壁內(nèi)，晚期囊壁廣泛增厚，并浸潤(rùn)?quán)徑M織。乳頭狀癌較少見，癌腫突入膽囊腔內(nèi)，呈單發(fā)或多發(fā)。介于上述兩種形態(tài)之間者亦不少見。無論哪一種類型膽囊癌到了晚期，膽囊被巨大癌腫所取代，膽囊消失。約80%以上的膽囊癌合并膽囊結(jié)石。大多數(shù)膽囊為腺癌，擴(kuò)散快且較廣泛，可直接浸潤(rùn)到肝和十二指腸等組織，也可轉(zhuǎn)移到膽囊管及肝門附近淋巴結(jié)。 （二）、臨床表現(xiàn)： 多

17、伴有慢性膽囊炎和膽石癥病史，晚期癥狀顯著。右上腹部持續(xù)性隱痛，食欲不振，惡心嘔吐，晚期出現(xiàn)黃疸并進(jìn)行性加重。（三）、聲像圖表現(xiàn)： 接下頁膽囊癌聲像圖表現(xiàn) 1、小結(jié)節(jié)型：為早期表現(xiàn)。病灶一般較小， 約1-2.5，典型的呈乳頭狀中等回聲團(tuán)塊自囊壁突向腔內(nèi)，基底較寬，表面不平整。好發(fā)于膽囊頸部，合并多量結(jié)石可能漏診。 2、蕈傘型：為基底寬，邊緣不整齊的蕈傘型腫塊突入膽囊腔，弱回聲或中等回聲，常為多發(fā)。單發(fā)以乳頭狀為基本圖像。腫塊周圍?？梢娔懩嘈纬傻狞c(diǎn)狀回聲。 3、厚壁型：膽囊壁呈不均勻增厚，可以呈局限型或彌漫型，表面多不規(guī)則，往往以頸部、體部增厚顯著。 4、混合型：膽囊壁顯示不規(guī)則增厚，并且伴有乳頭

18、狀或蕈傘狀突起物，突入膽囊腔，為蕈傘型和厚壁型的混合表現(xiàn)，此型較多見。 5、實(shí)塊型：膽囊暗區(qū)消失或基本消失，膽囊區(qū)呈以弱回聲為主的不均質(zhì)實(shí)性腫塊，內(nèi)可見帶有聲影的結(jié)石光團(tuán)。此型多見于晚期的膽囊癌；肝臟或肝門部受浸潤(rùn)。膽囊伴腹水2、膽囊癌向鄰近浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移征象： （1）、膽囊癌常直接浸潤(rùn)肝臟，在鄰近肝組織出現(xiàn)占位性病變，肝臟與膽囊界限不清。 （2）、癌腫向肝門部膽管浸潤(rùn)，導(dǎo)致膽管阻塞、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。膽囊管阻塞時(shí)，膽囊腫大、積液，甚至繼發(fā)感染、積膿。 （3）、癌腫還可向膽囊頸部或胰頭周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并引起腫大，聲像圖表現(xiàn)為均質(zhì)低回聲區(qū)。 （四）、鑒別診斷： 1、慢性膽囊炎：壁增厚，多為均勻性增厚，內(nèi)壁

19、也較規(guī)則，其厚度亦不為厚壁型膽囊癌顯著。 2、膽囊內(nèi)血凝塊、陳舊性稠厚膽汁團(tuán)、膿團(tuán)：膽囊輪廓都比較規(guī)整，這些異物與膽囊壁均有其分界線，且當(dāng)體位改變時(shí)觀察多可見其移動(dòng)。此外肝臟無癌浸潤(rùn)征象；常有急性或慢性膽囊炎病史。 3、膽囊腺肌增殖癥：囊壁內(nèi)顯示出小囊腫結(jié)構(gòu)呈其特征。 4、實(shí)塊性膽囊癌需注意肝門部、胰頭部腫瘤以及橫結(jié)腸腫塊相鑒別。仔細(xì)尋找正常膽囊圖像，以及根據(jù)腫塊內(nèi)圖像特征則不難鑒別。如非膽囊本身病變，則顯示膽囊的受壓移位，如系胰頭腫瘤，則胰形態(tài)失常，腫塊呈低回聲區(qū)，并可見肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、膽囊腫大，結(jié)腸腫塊則呈假腎征。（五）、臨床價(jià)值： 超聲檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)膽囊壁隆起性病變有重要的臨床價(jià)值，對(duì)膽囊良

20、、惡性腫瘤的鑒別診斷有重要作用。 膽道蛔蟲病 膽道蛔蟲病是蛔蟲鉆入膽道引起急腹癥，是腸蛔蟲病的嚴(yán)重并發(fā)癥，多發(fā)生于兒童和青壯年。 一、病理： 蛔蟲經(jīng)括約肌鉆入膽道，刺激膽總管括約肌陣發(fā)性痙攣而產(chǎn)生劇痛。蛔蟲多在肝外膽管，但也可鉆入肝內(nèi)小膽管，很少鉆入膽囊。膽道蛔蟲引起的病理改變主要為化膿性膽管炎、膽管周圍炎、肝實(shí)質(zhì)性壞死、膿腫形成，并可有化膿性膽囊炎、膽道出血、敗血癥等。二、臨床表現(xiàn)： 主要表現(xiàn)為突然發(fā)生的劍突右下方陣發(fā)性“鉆頂樣”劇烈絞痛，向右肩放射，疼痛亦可突然緩解。惡性嘔吐，吐出物為胃內(nèi)容物、膽汁，也可吐出蛔蟲?？沙霈F(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等膽道感染癥狀，如有膽道阻塞可出現(xiàn)黃疸。 三、聲像圖表現(xiàn)：

21、1、肝外膽管呈不同程度的擴(kuò)張，膽總管常呈明顯擴(kuò)張。 2、擴(kuò)張的膽管內(nèi)有數(shù)毫米寬的雙線狀長(zhǎng)條形的平行的強(qiáng)回聲帶，前端圓鈍，形態(tài)自然，邊界清晰，光滑。光帶間暗區(qū)是蛔蟲的假體腔，其內(nèi)可見間斷的點(diǎn)線狀強(qiáng)回聲(圖示)。 3、有多條蛔蟲時(shí)，膽管內(nèi)可見多條雙線狀平行強(qiáng)回聲帶，如幾十條蛔蟲絞成團(tuán)，填塞膽管時(shí)可見到膽管有極度擴(kuò)張。 4、實(shí)時(shí)超聲探測(cè)看到蟲體在膽管內(nèi)蠕動(dòng)是有診斷意義的特異性表現(xiàn)。 5、肝內(nèi)膽道蛔蟲：可見肝內(nèi)膽道的明顯擴(kuò)張，及其中平行雙線狀強(qiáng)回聲帶。存活蛔蟲可見蠕動(dòng)。 6、膽囊蛔蟲?。涸谀懩覂?nèi)呈現(xiàn)雙線狀強(qiáng)回聲平行光帶，多呈弧形或蜷曲狀。如合并多發(fā)結(jié)石、陳舊膽汁或稠厚膿團(tuán)時(shí)則易于漏診。 7、如蛔蟲死亡

22、后，蟲體萎縮、裂解成段則顯示欠佳，不易識(shí) 別，診斷困難。 四、鑒別診斷： 蛔蟲死后蟲體萎縮、破碎時(shí)看不到平行光帶，與膽道結(jié)石易混淆，但后者膽道擴(kuò)張較重，范圍廣泛，并常引起黃疸等可以區(qū)別。 五、臨床價(jià)值： 超聲顯像診斷膽道蛔蟲病是簡(jiǎn)便、實(shí)用而有效的方法，其準(zhǔn)確率高達(dá)95%以上。 阻塞性黃疸 黃疸是血中膽紅素含量升高，組織被染成黃色。黃疸主要見于肝膽系統(tǒng)疾病，亦可見于其它引起膽紅素代謝異常的疾病。根據(jù)黃疸發(fā)生機(jī)理可分為：溶血性黃疸,肝細(xì)胞性黃疸，和阻塞性黃疸。 一、膽系肝外阻塞的超聲表現(xiàn)： 膽道系統(tǒng)顯示擴(kuò)張，是超聲診斷肝外阻塞性黃疸的根據(jù)。（一）肝內(nèi)膽管擴(kuò)張： 、正常左右肝膽管內(nèi)徑一般小于，或小于

23、伴行的門靜脈的1。目前，二級(jí)以上肝內(nèi)膽管一般不能顯示。 、肝內(nèi)膽管內(nèi)徑者可提示肝膽管擴(kuò)張。 、輕中度肝膽管擴(kuò)張的特征是，肝內(nèi)膽管腔明顯擴(kuò)張，并與伴行的門脈支形成“平行管征”。 、重度擴(kuò)張時(shí)，往往相應(yīng)的門脈支受壓而顯示不清。膽管極度擴(kuò)張則呈“樹杈狀”或“放射狀”、“叢狀”向肝門部匯集。 、擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管，其后方回聲增強(qiáng)，管壁不規(guī)則，邊緣似串珠樣突起管道多杈?？梢恢毖由斓礁螌?shí)質(zhì)周邊 、惡性腫瘤壓迫產(chǎn)生的肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的發(fā)生率較高，擴(kuò)張的程度較重，如腫瘤位于高位肝門部時(shí)膽管擴(kuò)張更為顯著。（二）、肝外膽管擴(kuò)張： 、膽道阻塞引起的肝外膽管擴(kuò)張多為均勻性擴(kuò)張，但下段較上段，肝外較肝內(nèi)明顯。正常人肝外膽管上段

24、內(nèi)徑，膽管內(nèi)徑為為輕度擴(kuò)張，大于為顯著擴(kuò)張。 、膽管擴(kuò)張，管徑與門脈相似時(shí)，肝門部縱斷面可出現(xiàn)“雙筒獵槍征”（ )。 3、實(shí)驗(yàn)證明，肝外膽管發(fā)生梗阻后，膽管擴(kuò)張先于黃疸出現(xiàn)，膽管壓力升高引起膽管擴(kuò)張，壓力進(jìn)一步造成膽汁逆流時(shí)才出現(xiàn)黃疸。膽管腫瘤早期或膽管結(jié)石導(dǎo)致膽管不完全梗阻時(shí)可出現(xiàn)“無黃疸性膽管擴(kuò)張”。 二、梗阻部位及梗阻病因診斷： （一）、梗阻部位的判斷：超聲檢查梗阻性黃疸應(yīng)注意觀察下列指征： ）、肝內(nèi)膽管有無擴(kuò)張； ）、左右肝管有無擴(kuò)張和連通； ）、肝外膽管有無擴(kuò)張，肝門部有無“平行管征”； ）、膽囊有無腫大和其他病變； ）、胰管有無擴(kuò)張。 根據(jù)聲像圖判斷梗阻部位的要點(diǎn)： 、膽總管擴(kuò)張?zhí)崾灸懙老露斯Ｗ?，如胰上段膽管，胰腺段膽管及壺腹部梗阻（圖示）。 、肝外膽管正常或不顯示，而肝內(nèi)膽管或左右肝管僅一側(cè)擴(kuò)張，提示肝門部梗阻。 、膽囊腫大則提示其下端梗阻，如膽囊不大提示其上端發(fā)生梗阻。 、僅有膽囊腫大，肝內(nèi)、外膽管均正常者，提示膽囊阻塞或膽囊本身病變。因此不應(yīng)該僅根據(jù)膽囊是否增大判斷梗阻。 、如膽總管和胰管均擴(kuò)張，則提示十二指腸壺腹