下肢靜脈血栓

1、下肢深靜脈血栓的護(hù)理查房內(nèi)科葉倩倩2017年1月病史介紹汪六鳳，女，77歲，16120762，休寧縣陳霞鄉(xiāng)小鐺村人。因左小腿及左足紅腫疼痛7天于2016.12.21.09：54入住外科治療。T：36.2 BP：120/70mmhg，P：80次/分，R：20次/分。醫(yī)囑予抗感染改善循環(huán)及抗凝等對癥治療。 既往史：心臟病、精神病初步診斷： 1、左小腿及左足蜂窩織炎 2、下肢靜脈血栓形成？ 3、冠心病專科情況：左小腿及左足紅腫明顯，局部皮膚破潰，有黃色滲液，左下肢活動受限，足背動脈搏動弱，乏力納差，活動后感閉氣。項目結(jié)果單位尿（紅細(xì)胞）319.79個/uL尿（白細(xì)胞）3564.64BNP1292.3

2、0Pg/ml白細(xì)胞15.98109/L肌鈣蛋白90.700Pg/ml白蛋白32.1g/l尿酸468ummol/l尿素15.60mmol/l肌酐88.0ummol/l乳酸脫氫酶352.0u/l谷草轉(zhuǎn)氨酶41.0u/l谷丙轉(zhuǎn)氨酶140.0u/l肌酸激酶267u/lA羥丁酸356.00u/l 患者于2016.12.26.06：30出現(xiàn)頭痛、心前區(qū)不適，胸悶、閉氣，血壓下降，予多巴胺應(yīng)用維持，心電圖示：心室率232次/分，為室上性心動過速。經(jīng)我科會診后于2016.12.26.11：00轉(zhuǎn)入我科治療。一級護(hù)理、病重、半流飲食吸氧、心電監(jiān)護(hù)、保留導(dǎo)尿抗炎、抗心衰、糾正心律失常、營養(yǎng)心肌等治療 內(nèi)科診斷1、

3、慢性心功能不全2、冠心病3、室上性心動過速4、左下肢感染5、左下肢靜脈血栓？主要用藥 針劑：頭孢他啶、左氧氟沙星、泮托拉唑、低分子量肝素鈣、葛根素、還原型谷胱甘肽、門冬氨酸鉀鎂、多巴胺、去甲腎、西地蘭 片劑：速尿、胺碘酮、阿司匹林、阿托伐他汀鈣 血制品：血漿、白蛋白 膀胱沖洗用藥：慶大霉素檢查12.271.41.7白細(xì)胞14.7811.788.89谷草28.0谷丙16.0白蛋白26.3肌酐64.0尿酸390.0 心電圖：12.29.06:30（HR159次/分，竇性心動過速，頻發(fā)房性早搏伴短暫房速。） 12.29.16:30（HR86次/分，竇性心律，頻發(fā)室上性早搏。） 疾病的發(fā)展12.28：

4、患者閉氣較前改善，左下肢疼痛紅腫，表面破潰， 有滲液。HR:87次/分，律齊。食欲一般。2017.1.3：患者乏力，左下肢浮腫明顯，表面破潰有滲液，活動不便。1.7：患者左下肢浮腫較前好轉(zhuǎn)，滲液減少，活動不便，夜間尚可能平臥入睡。1.10：患者出現(xiàn)血尿，左下肢浮腫較前好轉(zhuǎn)，予膀胱沖洗。1.11:患者閉氣改善，夜間安靜休息，遵醫(yī)囑停病重。1.13：患者血尿較前好轉(zhuǎn)，尿液顏色較前清，左下肢浮腫好轉(zhuǎn)，有少許黃色滲出物，食欲尚可，家屬要求出院。 定 義 深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis ,DVT）是指血液在深靜脈血管內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。全身主干靜脈均可發(fā)

5、病，尤其是下肢靜脈，又以左下肢最為多見，男性略多于女性。病因靜脈內(nèi)皮細(xì)胞層具有抗凝作用，抗血小板聚集和擴(kuò)張血管的作用。 靜脈淤血后造成局部組織缺氧，導(dǎo)致凝血酶積聚，并由于細(xì)胞的破壞而釋放血清素和組織胺，這些物質(zhì)均可誘發(fā)血栓的形成先天性：血栓抑制劑的缺乏，血纖維蛋白原異常，纖維蛋白溶解異常。 后天性：組織和細(xì)胞的損傷、藥物和疾病血流淤滯靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)DVT的危險因素輕度危險中度危險重度危險臥床3天膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)臀、大腿骨折久坐不動（長時間的坐車或飛機(jī)旅行）激素替代治療或口服避孕藥髖、膝關(guān)節(jié)置換年齡的增長惡性疾病、化療重大普外科手術(shù)腹腔鏡手術(shù)充血性心衰、或呼吸衰竭重大創(chuàng)傷肥胖中心靜脈置管脊髓

6、損傷妊娠/分娩妊娠/產(chǎn)后、DVT后靜脈曲張 高危人群髖部骨折及術(shù)后患者下肢骨折及術(shù)后患者 ，尤其是術(shù)中應(yīng)用止血帶的原發(fā)下肢血管疾病患者高齡、吸煙、糖尿病、肥胖患者心功能不全和以往有DVT形成病史患者長期臥床患者 下肢深靜脈血栓形成的類型（1）周圍型（2）中央型（3）混合型 周圍型1. 周圍型：也稱小腿靜脈叢血栓形成。 Homan征：足背屈時牽拉腓腸肌引起疼痛 Neuhof征：腓腸肌壓痛。Homan征 中央型 2. 中央型：也稱髂股靜脈血栓形成。 混合型 3. 混合型：即全下肢深靜脈血栓形成。 特殊類型A. 股白腫下肢腫脹嚴(yán)重，皮膚的張力大，使外周靜脈毛細(xì)血管內(nèi)的血被擠壓到深靜內(nèi)，表現(xiàn)為皮膚的蒼

7、白，這種情況稱之為疼痛性股白腫。 特殊類型B. 股青腫 當(dāng)血栓繼續(xù)滋長、繁衍，不僅使整條患肢深、淺靜脈系統(tǒng)全部處于阻塞狀態(tài)，還引起動脈強(qiáng)烈痙攣時，即形成股青腫。 臨床主要表現(xiàn)下肢腫脹下肢疼痛淺靜脈怒張DVT 臨床診斷依據(jù)血漿D-二聚體測定彩超靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” 螺旋CT靜脈造影放射性核素血管掃描檢查 臨床治療方案藥物治療 （溶栓、抗凝、活血）介入治療手術(shù)治療患肢護(hù)理室溫保持在25左右注意患肢保暖 ?；贾苿?不得按摩或做劇烈運動 。正確使用彈力繃帶。每日定時對比雙下肢膚色、溫度、腫脹程度及感覺、足動脈搏動情況。測量雙下肢同一平面的周長并記錄。靜脈穿刺忌選擇患肢作為注射對象，并不

8、宜點滴大量高滲糖，少用造影劑 。抬高患肢：急性期囑患者臥床休息并抬高患肢2030，以利靜脈回流，減輕水腫。溶栓的護(hù)理配合醫(yī)生定期血常規(guī)和血凝四項的檢查。應(yīng)用靜脈留置針可減輕反復(fù)穿刺。觀察口腔、鼻腔、消化道、陰道等有無出血。觀察切口有無滲血，引流液量、顏色和性質(zhì)。觀察患者的意識、瞳孔反應(yīng)、有無嘔吐，防止顱內(nèi)出血。 肺栓塞（最嚴(yán)重并發(fā)癥）肺栓塞是指肺動脈及其分支由栓子阻塞，使其相應(yīng)供血肺組織血流中斷，肺組織發(fā)生壞死的病理改變，稱為肺梗死。 肺栓塞的臨床表現(xiàn)肺栓塞典型癥狀：肺梗死三聯(lián)征（胸痛、呼吸困難、咯血）、胸悶、血壓下降、心悸等癥狀。 肺栓塞的危害90% PE患者血栓來自下肢靜脈80% PE患者

9、起病時無臨床癥狀致命性PE患者死亡在2小時內(nèi)發(fā)生沉寂的“殺手”肺栓塞 急性肺栓塞的急救處理立即平臥避免做深呼吸咳嗽劇烈翻動報告醫(yī)生配合醫(yī)生搶救同時高流量吸氧建立靜脈通道心電監(jiān)護(hù)急性呼吸窘迫者行氣管插管或機(jī)械通氣心跳驟停者心肺復(fù)蘇術(shù)預(yù)防戒煙,控制原發(fā)疾病 。偏癱患者避免患側(cè)輸液。盡量避免下肢輸液。盡量避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物。避免在同一靜脈進(jìn)行多次穿刺 。穿刺部位如出現(xiàn)炎癥反應(yīng)立即重新建立靜脈通道。 盡量減少扎止血帶的時間。推廣普及留置套管針。高危人群術(shù)后常規(guī)抗凝治療。盡量避免術(shù)后無指征應(yīng)用止血藥。預(yù)防加強(qiáng)評估，做好高危人群宣教 。抬高下肢，早期活動，促進(jìn)靜脈血液回流 對大手術(shù)后的病人，

10、應(yīng)抬高下肢2030，下肢遠(yuǎn)端高于近端，盡量避免膝下墊枕，過度屈曲，影響靜脈回流。鼓勵病人深呼吸及咳嗽。對高危因素或高凝狀態(tài)的病人，最有效的預(yù)防方法是增加活動量。鼓勵病人早期下床活動，術(shù)后24h就應(yīng)開始做下肢抬高訓(xùn)練。不能下床者，應(yīng)鼓勵并督促病人在床上主動做足屈伸運動，。不能活動者，由護(hù)士或家屬被動按摩下肢腿部比目魚肌和排腸肌。梯度壓力彈力襪（GCS） 間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP） 物理預(yù)防方法 物理預(yù)防方法P1 2016.12.26 心輸出量減少I1、監(jiān)測意識、生命體征及尿量的變化，準(zhǔn)確記錄24小時出入量，如有異常，及時通知醫(yī)生。I2、根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)捏w位。I3、保持大便通

11、暢，進(jìn)食清淡易消化飲食，以防止便秘和加重心臟負(fù)荷。I4、按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。I5、遵醫(yī)囑按時準(zhǔn)確給藥，注意藥效及觀察藥物的副作用。O1：2017.1.11患者血壓正常，尿量正常，停病重。P2 2016.12.26 氣體交換受阻 I1、保持環(huán)境安靜、舒適、空氣清晰，適宜的溫濕度（溫度為20-22，濕度為60%-70%）。I2、取半臥位，絕對臥床，以減輕耗氧量及呼吸困難。I3、遵醫(yī)囑予以低流量給氧，氧濃度為29%，以糾正缺氧，緩解呼吸困難。I4、注意口腔衛(wèi)生，每日應(yīng)口腔護(hù)理Bid，并根據(jù)需要補(bǔ)充因呼吸加快丟失的水分。I5、協(xié)助患者翻身、叩背。 O

12、2:2017.1.11患者閉氣癥狀改善，夜間能平臥入睡。P3 2016.12.26舒適的改變 與下肢腫脹疼痛有關(guān)I1 、患肢抬高。 I2 、遵醫(yī)囑用止痛藥物，并觀察用藥后反應(yīng)。 I3 、每日測量下肢周徑 I4 、觀察下肢的皮膚溫度、顏色、腫脹、足背 動脈搏動及末梢血運情況等 I5、適當(dāng)予肢體運動 O3、2017.1.13患者左下肢浮腫較前消退，疼痛減輕，要求出院。P4 2016.12.26. 生活自理缺陷 I1、評估病人自理能力缺陷的程度。I2、加強(qiáng)生活護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理，保持各導(dǎo)通暢，并妥善固定。I3、將呼叫器放于病人伸手可及之處。I4、經(jīng)常巡視病房及時解決病人生活所需。I5、鼓勵病人樹立信心。

13、O4:2017.1.13患者生活自理完全依賴。P5 2016.12.26 活動無耐力 I1.絕對臥床休息，是減輕心臟負(fù)荷的重要方法。I2.病人經(jīng)常使用的日常生活用品(如：衛(wèi)生紙、茶杯等)放在病人容易拿取的地方。I3.根據(jù)病情或病人的需要協(xié)助其日常生活活動，以減少能量消耗。I4.指導(dǎo)患者進(jìn)行能夠耐受的床上活動。O5：2017.1.13，患者臥床休息。P6 2016.12.26.有皮膚完整性受損的危險 I1、保持床單位整潔無皺褶，保持皮膚清潔干燥。I2、協(xié)助翻身拍背，減少局部皮膚長期受壓。I3、大便污染后及時更換。I4、幫患者更換衣物及床單時，應(yīng)抬高病人，避 免托、拉、拽。I5、加強(qiáng)交接班，勤觀察局部皮膚情況。O6:2017.1.14 住院期間患者未發(fā)生壓瘡。P7 2016.12.26 潛在并發(fā)癥：心源性休克、肺栓塞 、出血I1、監(jiān)測患