結(jié)核病人標(biāo)準(zhǔn)病歷書寫規(guī)范及填寫格式

1、結(jié)核病人標(biāo)準(zhǔn)病歷書寫規(guī)范及填寫格式南陽市結(jié)核病防治所一、病歷書寫的重要性是正確診斷疾病和決定治療方案，不可缺乏的重要依據(jù)，臨床醫(yī)師必須掌握的基本功。是醫(yī)療管理信息和醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量的客觀憑證， 是衡量醫(yī)療水平的重要資料。是進(jìn)行臨床科研和臨床教學(xué)的重要資料。是病人的病歷檔案，預(yù)防保健的原始資料。是處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘等的重要法律依據(jù)。二、病歷書寫的基本要求真實(shí)性：如實(shí)反映病情。詢問病史時(shí)，不能有暗示性及想當(dāng)然的看法。系統(tǒng)性：主要癥狀必須按正規(guī)要求收集并注意描述有意義的陰性病史及體征。完整性：各項(xiàng)資料均須按序收集。及時(shí)性：24小時(shí)內(nèi)完成，危重及搶救病人應(yīng)及時(shí)記錄首次病程記錄，并隨時(shí)記錄搶救治療情況。

2、規(guī)范性：統(tǒng)一規(guī)格，文筆精煉，術(shù)語準(zhǔn)確，簡化字及外文縮寫字母一律按國家規(guī)定或世界慣例格式書寫，不得自行濫造。整潔性：字跡整潔，切忌剪貼或涂改。三、結(jié)核病門診病歷內(nèi)容及格式 建立病案的對象：凡在結(jié)核病人登記本中登記治療的病人都要建立病案。(一)、病歷首頁一般情況 登記號：同結(jié)核病人登記本上病人的登記號，為六位編號。 病案號：為六位編號?？梢酝∪说怯浱栆恢?，也可按編制要求另外編號。如與病人登記號一致，勿需填出，可空項(xiàng)；如與病人登記號不一致，需填出。但對同一項(xiàng)目單位而言，格式要統(tǒng)一。住 址：第一欄為永久住地及戶口,第二 欄為流動(dòng)的臨時(shí)住地及戶口,非流動(dòng)人員第二欄可空項(xiàng)。工作單位：沒有工作單位可空項(xiàng)。

3、病人來源：在相應(yīng)的項(xiàng)目上打“ ”。在本欄后的空白處，填出轉(zhuǎn)診單位和轉(zhuǎn)診 醫(yī)生。病 史：主訴：病人就診的主要癥狀（或體征）及其持續(xù)的時(shí)間。不超過二十個(gè)字。現(xiàn)病史：包括對主訴的進(jìn)一步闡明；癥狀發(fā)生部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解方式、加重因素病情的發(fā)展與演變；診療經(jīng)過與效果；對日常生活的影響（飲食、睡眠、大小便、 體重、體力的改變等）。 既往史：既往一般健康狀況，傳染病史及其接觸史，預(yù)防接種史，外傷手術(shù)史，曾患過的重大疾病史，藥物過敏史及長期用藥史。 抗癆用藥史：種類、劑量、用藥時(shí)間均應(yīng)詳列。簡要病史中應(yīng)包含現(xiàn)病史和既往簡要結(jié)核病史。既往無結(jié)核病史應(yīng)寫明。體 檢：血壓、脈搏、呼吸、體重不允許空項(xiàng)。

4、輔助檢查： 結(jié)素試驗(yàn)未做可空項(xiàng)。痰涂片未查應(yīng)注明原因。 診 斷：原發(fā)性肺結(jié)核（簡寫為）血行播散性肺結(jié)核（簡寫為）繼發(fā)性肺結(jié)核（簡寫為）結(jié)核性胸膜（簡寫為 ）其它肺外結(jié)核（簡寫為 ）關(guān)于首頁上的8個(gè)日期，不允許空項(xiàng)。首發(fā)癥狀出現(xiàn)日期、首次就診日期、首次確診日期、首次治療日期、最近治療日期、與病人現(xiàn)病史的時(shí)間敘述是相吻合的；此次確診日期、此次登記日期、本次治療日期是指病人此次在本結(jié)防機(jī)構(gòu)就診的相應(yīng)日期。治 療：治療方案：按全國結(jié)核病工作手冊要求的格式填寫于相應(yīng)欄目。項(xiàng)目病人必須填寫治療督導(dǎo)單位或村醫(yī)生姓名。醫(yī) 師：要求簽全名，并在簽名后寫上完成病歷時(shí)間。累計(jì)用藥量：累計(jì)用藥量包含結(jié)核病既往史中用藥

5、量和結(jié)核病現(xiàn)病史中用藥量之和。若從未進(jìn)行抗結(jié)核治療，累計(jì)用藥量可空項(xiàng)。(二)、病歷第二頁：家庭接觸者：填寫患者的配偶、子女及密切接觸者的情況。病人取藥記錄：填寫取藥的種類及取藥的板數(shù)。痰結(jié)核菌檢查記錄：逐次認(rèn)真填寫，行與行之間不間隔。(三)、病歷續(xù)頁：書寫病程記錄用基本格式日期頂格寫；首次病程記錄居中書寫；具體內(nèi)容另起一行空兩格書寫，最后要求書寫者簽全名。首次病程記錄：主要內(nèi)容：簡要敘述主訴及現(xiàn)病史、既往抗癆用藥史、體格檢查中的陽性體征、x 線胸片及痰涂片等主要檢查結(jié)果、痰涂片陰性病人應(yīng)有包括門診醫(yī)生和放射科醫(yī)生在內(nèi)的至少三人組成的診斷小組的集體定診紀(jì)錄，診斷、治療方案及復(fù)查時(shí)間 強(qiáng)化期結(jié)束時(shí)

6、記錄：主要內(nèi)容：記錄病人用藥二個(gè)月后癥狀變化情況；有無用藥后出現(xiàn)的不良反應(yīng)；用藥是否正規(guī),中間有無漏服,漏服原因；胸片及痰涂片等主要檢查結(jié)果；由強(qiáng)化期轉(zhuǎn)入繼續(xù)期后的方案。病人第五個(gè)月記錄：主要內(nèi)容：應(yīng)用繼續(xù)期方案后癥狀緩解情況；痰涂片檢查結(jié)果；督促病人按時(shí)復(fù)查；強(qiáng)調(diào)療程結(jié)束復(fù)查的重要性。病程結(jié)束時(shí)的病歷小結(jié)主要內(nèi)容：簡述病人診療經(jīng)過（主訴、診斷、治療方案）；病人治療轉(zhuǎn)歸情況（癥狀緩解情況、胸片吸收情況、痰菌陰轉(zhuǎn)情況）；告知病人療程結(jié)束，臨床治愈。說 明：項(xiàng)目病人至少具備上述四次病程記錄；非項(xiàng)目病人至少具備其中(1)、(2)、(4)項(xiàng)病程記錄。(四)、檢驗(yàn)粘貼單：按時(shí)間先后順序粘貼整齊。包括胸透或胸片報(bào)告單 痰檢單 血、尿常規(guī)檢查單 肝功能檢查單 PPD實(shí)驗(yàn)單 其他檢查單(五)、病人管理責(zé)任書：與入選項(xiàng)目的肺結(jié)核病人簽訂的管理責(zé)任書。(六)、項(xiàng)目病人縣級人員督導(dǎo)病人報(bào)告：對于每例項(xiàng)目病人，縣級督導(dǎo)人員在病人強(qiáng)化期、繼續(xù)期至少各訪視一次，督導(dǎo)報(bào)告應(yīng)在訪視后及時(shí)收回歸入病歷中。(七)、病人服藥記錄卡：療程結(jié)束時(shí)從基層督導(dǎo)醫(yī)生處收回，歸入病歷檔案中保存。結(jié)核病標(biāo)準(zhǔn)病歷排列要求1、病歷首頁2、病歷第二頁3、病歷