江西科技企業(yè)孵化器認定申報書

1、江西省科技企業(yè)孵化器認定申報書孵化器名稱申報單位（蓋章）：主管部門（蓋章）：填 表 時 間：江西省科學(xué)技術(shù)廳制江西省科技企業(yè)孵化器認定申請材料目錄一、孵化器基本概況1江西省科技企業(yè)孵化器認定申請表（見表 1）；江西省科技企業(yè)孵化器認定條件對照說明（見表2）二、當?shù)嘏鷾试O(shè)立孵化器并提供優(yōu)惠政策的相關(guān)文件、證 明材料1 .當?shù)卦O(shè)區(qū)市科技局或高新區(qū)管委會出具的孵化器備案證明;有關(guān)編制機構(gòu)批準設(shè)立孵化器的批復(fù)；3 .當?shù)卣畬Ψ趸饕约霸诜跗髽I(yè)的優(yōu)惠政策文件的復(fù)印件。三、孵化器管理機構(gòu)及人員情況孵化器法人代碼證書（或營業(yè)執(zhí)照）復(fù)印件； 科技企業(yè)孵化器現(xiàn)有工作人員一覽表（見表3）;孵化器現(xiàn)有工作人員學(xué)歷

2、證明復(fù)印件。四、孵化器現(xiàn)有孵化場地情況及證明材料 科技企業(yè)孵化器現(xiàn)有孵化場地情況表（見表4）;孵化器孵化場地的產(chǎn)權(quán)證明（或租賃合同）的復(fù)印件。五、孵化器現(xiàn)有孵化服務(wù)設(shè)施及支持措施孵化器的內(nèi)部機構(gòu)設(shè)置、內(nèi)部管理制度與職能分工；孵化器對在孵企業(yè)和畢業(yè)企業(yè)的相關(guān)管理辦法（包括入駐企業(yè)評審、畢業(yè)企業(yè)認定等管理、考核辦法）復(fù)印件； 科技企業(yè)孵化器種子（孵化）資金設(shè)立情況表（見表5）及相關(guān)證明材料復(fù)印件（如：存款證明、設(shè)立種子資金或孵化 資金的文件、如何使用種子資金或孵化資金的文件等），并提供資金使用的3個案例證明（如：投資證明文件等）； 科技企業(yè)孵化器現(xiàn)有公共服務(wù)平臺情況表（見表6）。孵化器與合作的中介

3、服務(wù)機構(gòu)（包括法律事務(wù)所、會計 事務(wù)所、咨詢機構(gòu)和風險投資機構(gòu)等金融機構(gòu)）簽署的為在孵 企業(yè)服務(wù)的合作協(xié)議的復(fù)印件。六、孵化器在孵與畢業(yè)企業(yè)情況 TOC o 1-5 h z 1科技企業(yè)孵化器在孵企業(yè)一覽表（見表7）;在孵企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件及企業(yè)與孵化器簽署的孵化服 務(wù)協(xié)議或入駐協(xié)議復(fù)印件； 科技企業(yè)孵化器畢業(yè)企業(yè)一覽表（見表8）; HYPERLINK l bookmark8 o Current Document 科技企業(yè)孵化器畢業(yè)企業(yè)情況對照說明（見表9）;企業(yè)畢業(yè)前在孵化期的營業(yè)執(zhí)照和搬離孵化器后新場所的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件或其辦理中的手續(xù)證明；企業(yè)孵化的成功案例（不少于 3個）。七、會計師事務(wù)所

4、審計的孵化器創(chuàng)建以來的財務(wù)審計報告孵化器名稱申報單位孵化器類型綜合型專業(yè)型孵化器性質(zhì)全額撥款事業(yè)單位差額撥款事業(yè)單位自收自支事業(yè)單位國有企業(yè)民營企業(yè)民辦非企業(yè)注冊時間注冊資本（萬 元）法人代表性別聯(lián)系電話聯(lián)系人電子信箱電話傳真移動電話通訊地址郵編管理人員總數(shù)（人）其中：大專以上學(xué)歷人數(shù)（人）總建筑面積（平方米）直接用于入孵企業(yè)建筑面積（平方米）孵化器自創(chuàng)建以來總服務(wù)與 投資收益（萬元）上年度年服務(wù)與投資 收益（萬元）累計設(shè)立種子（孵化）資金的經(jīng)費額度（萬元）其中：上年度新 增額度（萬元）孵化器自創(chuàng)建以來獲得政府部門資金總數(shù)（萬元）其中：上年度獲 得資金（萬元）孵化器創(chuàng)建以來在孵企業(yè)累計獲得政府

5、及其有關(guān)部門 支持項目數(shù)（項）資助總經(jīng)費（萬元）在孵企業(yè)數(shù)（家）其中：上年度新入駐企業(yè)數(shù)（家）累計畢業(yè)企業(yè)數(shù)（家）其中：上年度畢業(yè)企業(yè)數(shù)（家）在孵和畢業(yè)企業(yè)為社會提供的就業(yè)機會數(shù)（個）在孵和畢業(yè)企業(yè)中咼新技術(shù)企業(yè)數(shù)（豕）其中：上年度新增高新技術(shù)企業(yè) 數(shù)（家）孵化器主管部門意見:（蓋章）年 月 日所在設(shè)區(qū)市科技局或國家高新區(qū)管委會審核意見:（蓋章）年 月 日項目省級孵化器條件申報孵化器條件大專以上學(xué)歷管理人員所占比例50%可自主支配場地面積5000平方米以上（專業(yè)孵化器2500平方米以上）孵化企業(yè)使用場地所占比例2/3以上服務(wù)設(shè)施和服務(wù)功能服務(wù)設(shè)施齊備，可提供商務(wù)、資金、信息、咨詢、市場、 培訓(xùn)

6、、技術(shù)開發(fā)與交流、國際合作等服務(wù)管理制度規(guī)范,具有嚴格的財務(wù)管理制度，自身及在孵企業(yè)企業(yè)的 統(tǒng)計數(shù)據(jù)齊全在孵企業(yè)數(shù)30家以上（專業(yè)孵化器20家以上）累計畢業(yè)企業(yè)數(shù)10家以上（專業(yè)孵化器5家以上）畢業(yè)企業(yè)及在孵企業(yè)為社會提供的就 業(yè)機會數(shù)量300個以上（專業(yè)孵化器150個以上）自身擁有的種子資金或孵化資金100萬元以上實際運營時間2年以上專業(yè)孵化能力（針對專業(yè)孵化器）具備專業(yè)技術(shù)平臺或?qū)I(yè)化的中試基地，并具備專業(yè)化的 技術(shù)咨詢和專業(yè)化的管理培訓(xùn)能力姓名性另y年齡職務(wù)/職稱學(xué) 歷專業(yè)領(lǐng)域序號樓宇名稱詳細地址啟用時間面積（平方米）其中（平方米）產(chǎn)權(quán)情況企 業(yè) 用服 務(wù) 用辦 公 用其/、他自有 產(chǎn)權(quán)

7、受托 管理租住 賃其/、他12345合計科技企業(yè)孵化器種子（孵化）資金設(shè)立情況表種子（孵化）資金 總額（萬元）其中：政府撥款（萬元）自有資金（萬元）其它來源（萬元）設(shè)立時間種子（孵化）資金支持在孵企業(yè)項目情況項目名稱項目單位支持額度（萬元）合計種子（孵化）資金支持在孵企業(yè)發(fā)展典型案例：（可另附頁）科技企業(yè)孵化器現(xiàn)有公共服務(wù)平臺情況表已建或在建的公共技術(shù)服務(wù)平臺 名稱（如實驗室和測試中心等）主要功能與作用建設(shè)時間總投資（萬元）引入的科技中介服務(wù)機構(gòu)名稱主要服務(wù)內(nèi)容引入時間人員總數(shù) （人）引入的投資機構(gòu)名稱主要功能與作用引入時間注入資本（萬元）序 號企業(yè)名稱主導(dǎo)產(chǎn)品技術(shù) 領(lǐng)域注冊地注冊 時間進駐 時間注冊資金（萬元）所占孵化 場地（平方米）企業(yè) 負責人 學(xué)歷上年度營業(yè)收入 （萬元）年末職工數(shù)（人）序 號企業(yè)名稱主導(dǎo)產(chǎn)品技術(shù)領(lǐng)域固定資產(chǎn)和自 有資金（萬元）進駐 時間畢業(yè) 時間畢業(yè)時是 否為高新 技術(shù)企業(yè)上年度技工貿(mào)總 收入（萬元）年末職工數(shù)（人）科技企業(yè)孵化器畢業(yè)企業(yè)情況對照說明企業(yè)名稱：入駐時間：畢業(yè)時間：省級孵化器畢業(yè)企業(yè)條件畢業(yè)企業(yè)條件1.經(jīng)省咼新技術(shù)企業(yè)認疋管理辦公至認疋為咼新技術(shù)企業(yè)2.有1年以上的運營期，經(jīng)營狀況良好， 主導(dǎo)產(chǎn)品有一定的生產(chǎn)規(guī)模，年技工