“中華慈善獎(jiǎng)”慈善楷模申報(bào)表

1、附件2第十二屆“中華慈善獎(jiǎng)”慈善楷模申報(bào)表一、候選楷?；拘畔⒑蜻x楷模基本信息（個(gè)人）姓名：性別：國籍：民族：籍貫：出生日期：證件號(hào)碼：（身份證號(hào)碼、港澳通行證、臺(tái)灣居民來往大陸通行證）護(hù)照號(hào)：政治面貌：社會(huì)職務(wù)：工作單位：工作職務(wù)：聯(lián)系人姓名：聯(lián)系人職務(wù)：聯(lián)系人電話：聯(lián)系人手機(jī)：聯(lián)系人傳真：聯(lián)系人郵編：聯(lián)系人電子郵箱：聯(lián)系人通信地址：相關(guān)主體是否同時(shí)申請(qǐng)本屆慈善獎(jiǎng)的其他獎(jiǎng)項(xiàng)： 是 獎(jiǎng)項(xiàng)名稱：慈善項(xiàng)目和慈善信托、捐贈(zèng)企業(yè)、捐贈(zèng)個(gè)人否候選楷?；拘畔ⅲ▓F(tuán)隊(duì)）團(tuán)隊(duì)名稱：主要負(fù)責(zé)人姓名：主要負(fù)責(zé)人職務(wù)：主要負(fù)責(zé)人國籍：主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系人電話：主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系人手機(jī)：主要負(fù)責(zé)人社會(huì)職務(wù)：聯(lián)系人姓名：聯(lián)系人

2、職務(wù)：聯(lián)系人電話：聯(lián)系人手機(jī)：聯(lián)系人傳真：聯(lián)系人郵編：聯(lián)系人電子郵箱：聯(lián)系人通信地址：相關(guān)主體是否同時(shí)申請(qǐng)本屆慈善獎(jiǎng)的其他獎(jiǎng)項(xiàng)： 是 獎(jiǎng)項(xiàng)名稱：慈善項(xiàng)目和慈善信托、捐贈(zèng)企業(yè)、捐贈(zèng)個(gè)人否二、捐贈(zèng)和志愿服務(wù)信息投身慈善活動(dòng)的年限 年2020年至2021年捐贈(zèng)額 萬元 其中：捐贈(zèng)現(xiàn)金及有價(jià)證券 萬元 捐贈(zèng)物資折價(jià) 萬元?dú)v年累計(jì)捐贈(zèng)總額 萬元 其中：捐贈(zèng)現(xiàn)金及有價(jià)證券 萬元 捐贈(zèng)物資折價(jià) 萬元2020年至2021年志愿服務(wù)時(shí)間 小時(shí) 歷年累計(jì)志愿服務(wù)時(shí)間 小時(shí)捐贈(zèng)時(shí)間捐贈(zèng)現(xiàn)金和有價(jià)證券（萬元）捐贈(zèng)物資折價(jià)（萬元）接收方名稱捐贈(zèng)用途或項(xiàng)目名稱是否減免稅憑證編號(hào)填報(bào)說明： 1.捐贈(zèng)時(shí)間范圍為2020年1月

3、1日-2021年12月31日；捐贈(zèng)日期格式按照此樣例：2020-01-01。2.表內(nèi)所有價(jià)值量均以人民幣計(jì)量，按標(biāo)明計(jì)量單位填寫。外幣依據(jù)當(dāng)時(shí)匯率折換成人民幣。3.捐贈(zèng)用途或項(xiàng)目名稱：填寫其中一項(xiàng)即可。4.是否減免稅：請(qǐng)根據(jù)候選楷模捐贈(zèng)的實(shí)際情況從“全部減免稅”、“部分減免稅”、“全部未減免稅”、“不詳”中選一進(jìn)行填寫。5.此表可根據(jù)需要加頁。6.若候選楷模沒有年度捐贈(zèng)信息，可不用填寫此部分。三、慈善行為明細(xì)時(shí)間開展慈善活動(dòng)內(nèi)容慈善效果證明人證明人聯(lián)系方式填報(bào)說明： 1.慈善行為時(shí)間范圍為2020年1月1日至今；日期格式按照此樣例：2020-01-01。2.請(qǐng)簡(jiǎn)略說明慈善活動(dòng)內(nèi)容及慈善效果，字

4、數(shù)不超過100字。3.證明人及聯(lián)系方式可填寫候選楷模所開展慈善活動(dòng)的負(fù)責(zé)人及聯(lián)系方式。4.此表可根據(jù)需要加頁。四、主要貢獻(xiàn)事跡及所獲榮譽(yù)主要慈善貢獻(xiàn)及事跡（1.文字簡(jiǎn)練、重點(diǎn)突出，不超過2000字；2.有故事情節(jié)的需詳述；3.可從候選楷模慈善行為的持續(xù)性、影響力、貢獻(xiàn)度、推廣性、專業(yè)性、創(chuàng)新性、公信力等方面介紹；4.可根據(jù)內(nèi)容自行加頁）所獲主要榮譽(yù)（按照時(shí)間由近及遠(yuǎn)的順序填寫；如2020年至今，曾獲各級(jí)政府頒發(fā)的慈善獎(jiǎng)項(xiàng)，請(qǐng)列明所獲獎(jiǎng)項(xiàng)和頒獎(jiǎng)部門）相關(guān)新聞報(bào)道鏈接（報(bào)道鏈接不超過10條，此表可根據(jù)實(shí)際情況自行加頁或另附文件）五、推薦單位評(píng)語注：字?jǐn)?shù)不超過500字。六、證明材料清單1.必須提供：

5、楷模照片及參加慈善活動(dòng)照片均不少于5張。照片材料請(qǐng)?zhí)峁㎎PEG格式，單張照片大于1M；曾獲的各級(jí)政府慈善獎(jiǎng)證明材料?？€(gè)人或團(tuán)隊(duì)主要負(fù)責(zé)人需提供身份證（復(fù)印件）、如有港澳通行證及護(hù)照也應(yīng)當(dāng)提供（證件號(hào)碼及照片頁復(fù)印件）。2.可選提供：媒體報(bào)道材料、慈善獎(jiǎng)以外的榮譽(yù)證明、相關(guān)音像資料（光盤或視頻文件）等。3.候選楷模若填寫了捐贈(zèng)明細(xì)，請(qǐng)?zhí)峁┫嚓P(guān)的捐贈(zèng)證明，含捐贈(zèng)票據(jù)、捐贈(zèng)合同、捐贈(zèng)協(xié)議書（復(fù)印件或掃描件）；若填寫了志愿服務(wù)，可附上相關(guān)佐證材料。4.證明材料應(yīng)郵寄并在線上傳壓縮包。上傳的壓縮包分別按照“候選楷模+名字”+“照片”或“捐贈(zèng)憑證”或“其他材料”命名打包上傳。在單位內(nèi)部公示情況 包括公示時(shí)間、公示范圍、公示結(jié)果等情況（請(qǐng)?zhí)峁┕镜恼掌蚬倬W(wǎng)鏈接）。八、承諾 本人（團(tuán)隊(duì)）自愿參加“中華慈善獎(jiǎng)”評(píng)選，保證所提供材料真實(shí)、準(zhǔn)確，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任和后果。 簽名： 日期：注：1.申報(bào)人若是企業(yè)主要