股骨干及股骨粗隆護(hù)理

1、股骨干及股骨粗隆護(hù)理股骨是人體內(nèi)最長、最粗、承受應(yīng)力最強(qiáng)的管狀骨。 股骨前面觀后面觀 股骨干骨折 定義股骨是人體中最長的管狀骨。股骨干包括粗隆下25厘米至股骨髁上25厘米的骨干。股骨干為三組肌肉所包圍。由于大腿的肌肉發(fā)達(dá)，骨折后多有錯(cuò)位及重疊。骨折遠(yuǎn)端常有向內(nèi)收移位的傾向，已對(duì)位的骨折，常有向外凸傾向，這種移位和成角傾向，在骨折治療中應(yīng)注意糾正和防止。股骨下1/3骨折時(shí)，由于血管位于股骨折的后方，而且骨折遠(yuǎn)斷端常向后成角，故易刺傷該處的腘動(dòng)、靜脈。 病 因股骨干骨折多由強(qiáng)大暴力所造成，一部分骨折由間接暴力所致。 01因間接外力致傷者如高處墜落，機(jī)器絞傷所發(fā)生的骨折多為斜形或螺旋形，旋轉(zhuǎn)性暴力所

2、引起的骨折多見于兒童 03 02主要是直接外力，如汽車撞擊、重物砸壓、輾壓或火器傷等，骨折多為粉碎、碟形或近似橫行，故骨折斷端移位明 顯，軟組織損傷也較嚴(yán)重。 臨床表現(xiàn)股骨干骨折多由于嚴(yán)重的外傷引起，出血量可達(dá)10001500毫升。如系開放性或粉碎性骨折，出血量可能更大，患者可伴有血壓下降、面色蒼白等出血性休克的表現(xiàn)；如合并其他部位臟器的損傷，休克的表現(xiàn)可能更明顯。因此，對(duì)于此類情況，應(yīng)首先測(cè)量血壓并嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察，并注意末梢血液循環(huán)?？删哂泄钦鄣墓残园Y狀，包括疼痛、局部腫脹、成角畸形、異常活動(dòng)、肢體功能受限及縱向叩擊痛或骨擦音。除此而外，應(yīng)根據(jù)肢體的外部畸形情況初步判斷骨折的部位，特別是下肢遠(yuǎn)

3、端外旋位時(shí)，注意勿與粗隆間骨折等髖部損傷的表現(xiàn)相混淆，有時(shí)可能是兩種損傷同時(shí)存在。如合并有神經(jīng)、血管損傷，足背動(dòng)脈可無搏動(dòng)或搏動(dòng)輕微，傷肢有循環(huán)異常的表現(xiàn)，可有淺感覺異常或遠(yuǎn)端被支配肌肉肌力異常 檢查本病的輔助檢查方法主要是X線檢查 疾病診斷1.診斷依據(jù)：外傷史，大腿局部腫脹變形均嚴(yán)重，下肢短縮，搬動(dòng)時(shí)有明顯異?；顒?dòng)和骨擦音。應(yīng)常規(guī)測(cè)定血壓、脈搏和呼吸，確定有無休克或其他全身并發(fā)癥及重要臟器復(fù)合傷；同時(shí)要仔細(xì)檢查足趾的顏色、溫度和伸屈活動(dòng)，以判定是否有主要血管和（或）神經(jīng)損傷。少數(shù)病人可合并股骨頸骨折或髖關(guān)節(jié)脫位，在體檢時(shí)不要遺漏。攝X線正側(cè)位片可明確骨折的部位、類型和移位的特點(diǎn)，作為治療的依

4、據(jù)。2.鑒別診斷：股骨干骨折需要同股骨周圍肌肉軟組織損傷相鑒別，股骨干上段骨折應(yīng)同股骨粗隆間骨折相鑒別。股骨粗隆間骨折位于股骨大小轉(zhuǎn)子之間，易于鑒別。 并發(fā)癥由于骨折時(shí)遭受到強(qiáng)大暴力侵害，股骨干骨折常伴有全身多處損傷，或伴有軀體重要臟器的損傷。就股骨干骨折本身而言，由于股骨干內(nèi)側(cè)有重要的神經(jīng)血管走行，骨折發(fā)生時(shí)或者傷后不恰當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)，尖銳的骨折端刺破血管形成大出血，加上骨折本身的出血，成人的內(nèi)出血量可達(dá)到500-1500毫升，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)失血性休克。股骨下1/3骨折，骨折段受腓腸肌的牽拉而向后傾倒，遠(yuǎn)側(cè)骨折端可壓迫或刺激腘動(dòng)脈、腘靜脈和坐骨神經(jīng)。血管的損傷可能造成肢體遠(yuǎn)端的血供障礙，甚至肢體壞死。

5、坐骨神經(jīng)的損傷表現(xiàn)為足下垂、足趾伸屈無力和足部感覺障礙等典型癥狀體征。除了以上的并發(fā)癥的情況外，本病還可以并發(fā)感染和骨不連等嚴(yán)重的并發(fā)癥。 治療根據(jù)不同年齡可采用垂直懸吊皮牽引、平衡持續(xù)牽引和固定持續(xù)牽引。（1）垂直懸吊皮牽引 適用于3歲以下的兒童股骨干骨折。這種方法簡(jiǎn)易有效，34周后骨折愈合。（2）平衡持續(xù)牽引 可用皮牽引或骨牽引，以便病人的身體及各關(guān)節(jié)在床上進(jìn)行功能活動(dòng)。皮牽引適于12歲以下小兒。12歲以上青少年和兒童則適于做骨牽引。持續(xù)46周，改用單側(cè)髖人字石膏或局部石膏裝具固定至812周，直至骨折完全愈合。（3）固定持續(xù)牽引 開始牽引時(shí)重量要大，一般為體重的1/71/8，手法整復(fù)爭(zhēng)取在

6、1周內(nèi)完成，隨后減輕牽引重量，以維持固定。要避免過牽，以免影響骨折愈合。2.（1）股骨上1/3或中上1/3骨折多采用髓內(nèi)針固定。此法具有術(shù)后不用外固定及早期下床活動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)。（2）股骨中1/3或中下1/3骨折， 多采用加壓鋼板固定。 股骨粗隆間骨折 定義 股骨頸基底至小粗?。ㄐ∞D(zhuǎn)子）下緣之間的骨折。 病因直接暴力：大粗隆受到直接打擊。間接暴力：下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒時(shí)強(qiáng)力內(nèi)收或外展。骨質(zhì)疏松：老年人骨質(zhì)疏松，肢體不靈活，當(dāng)出現(xiàn)直接或間接暴力時(shí)即可發(fā)生骨折。因此是老年人常見的損傷。 臨床表現(xiàn)1.外傷后局部疼痛、腫脹、壓痛和功能障礙均較明顯，有時(shí)髖外側(cè)可見皮下淤血斑，傷后患肢活動(dòng)受限，不能站立、行走。2

7、.大粗隆部腫脹、壓痛、傷肢有短縮，遠(yuǎn)側(cè)骨折段處于極度外旋位，嚴(yán)重者可達(dá)90外旋。還可伴有內(nèi)收畸形。 骨折分型1.按骨折線方向分型： (1)順粗隆間線型（骨折），即骨折線由大粗隆向內(nèi)下至小粗隆，其走行與粗隆間線平行，稱為穩(wěn)定型。 (2)逆粗隆間線型（骨折）：即骨折線由大粗隆下方向內(nèi)上達(dá)小粗隆的上方，稱為不穩(wěn)定型。有時(shí)骨折線難以分辨走向，呈粉碎骨折，其穩(wěn)定性亦差。 a型：兩骨折片段，骨折無移位。 b型：兩骨折片段，骨折有移位。 a型：三骨折片段，累及大粗隆，因?yàn)橐莆坏?大粗隆片段而缺乏后外側(cè)支持。 b型：三骨折片段，累及小粗隆，由于小粗隆或股骨矩骨折缺乏后內(nèi)側(cè)支持。型：四骨折片段，骨折累及兩個(gè)粗隆

8、，缺乏后內(nèi)側(cè)支持。 檢 查本病的輔助檢查方法主要是影像學(xué)檢查，包括X線檢查、CT檢查及MRI。 疾病診斷1、診斷依據(jù)（1）有外傷史（2）上述臨床癥狀和體征：疼痛壓痛外旋畸形等（3）X線攝片可見骨折 2、鑒別診斷股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折的受傷姿勢(shì)，臨床表現(xiàn)大致相同，兩者容易混淆，應(yīng)注意鑒別診斷，一般說來，粗隆間骨折因局部血運(yùn)豐富、腫脹、瘀斑明顯，疼痛亦較劇烈，都比股骨頸骨折嚴(yán)重；前者的壓痛點(diǎn)多在大粗隆部，后者的壓痛點(diǎn)多在腹股向韌帶中點(diǎn)的外下方。X線片可幫助鑒別。 治療1.保守治療根據(jù)患者治療后有無可能下地行走可以歸為2類方法。對(duì)于根本無法行走的患者穿“丁”字鞋或短期皮牽引，行止痛對(duì)癥治療，鼓勵(lì)

9、盡早坐起。對(duì)于有希望下地行走的患者，一般可采取股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)牽引，定期拍X線片，對(duì)復(fù)位和牽引重量酌情進(jìn)行調(diào)整。如X線檢查顯示骨痂形成，改行皮牽引或穿“丁”字鞋固定48周。粗隆間骨折行骨牽引的適應(yīng)癥為：（1）有嚴(yán)重伴隨疾病或早期并發(fā)癥，經(jīng)系統(tǒng)治療2周無效，不能耐受手術(shù)；（2）系統(tǒng)治療后病情好轉(zhuǎn)，骨折時(shí)間超過3周，病人不愿手術(shù)；（3）3個(gè)月內(nèi)有急性心肌梗死、腦梗死和腦出血者，手術(shù)治療有誘發(fā)再次發(fā)病可能；（4）6個(gè)月內(nèi)有急性心肌梗死、腦梗死和腦出血者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，為相對(duì)適應(yīng)證。粗隆間骨折的手術(shù)治療方法有以下幾類：（1）外固定支架 單臂外固定支架是一種介于手術(shù)和非手術(shù)的半侵入式穿針外固定方法，適

10、用于合并多種疾病，不能耐受手術(shù)的高齡病人。（2）多枚釘 多枚斯氏針固定最符合髖部生物力學(xué)要求，但由于其結(jié)構(gòu)上的缺陷，有松動(dòng)、脫針、對(duì)骨折斷端無加壓作用等缺點(diǎn)。為了克服以上弊端，現(xiàn)多用多枚空心螺釘替代。（3）側(cè)方釘板類。（4）髓內(nèi)釘系統(tǒng) Gamma釘；股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）；PFN-A。（5）人工假體置換術(shù) 對(duì)高齡股骨粗隆間骨折預(yù)計(jì)其壽命在10年以內(nèi)的病例，只要其身體情況可以耐受時(shí)，可以將骨水泥型人工假體置換手術(shù)作為一種治療方式進(jìn)行選擇。股骨干及股骨粗隆骨折病人的護(hù)理 術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理：增進(jìn)與病人及家屬的交流，以取得信任和配合，使病人愉快的接受手術(shù)。用恰當(dāng)?shù)恼Z言交待術(shù)前注意事項(xiàng)，術(shù)中必須承

11、受的痛苦，術(shù)后注意事項(xiàng)及鍛煉方法。 2.胃腸道準(zhǔn)備：一般術(shù)前6-8h禁食水，上午手術(shù)者自前1d午夜禁食，下午手術(shù)者中午禁食 3.手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備：去除手術(shù)區(qū)域皮膚的毛發(fā)和污垢，減少細(xì)菌的感染，預(yù)防切口感染。有傷口者按換藥原則重新包扎傷口，有牽引或石膏者要在清潔皮膚后進(jìn)行備皮，然后重新包石膏或維持牽引。 術(shù)后護(hù)理1.飲食：鼓勵(lì)進(jìn)食促進(jìn)骨愈合的飲食，如：排骨湯、牛奶、雞蛋等。 2.體位：用軟枕抬高患肢，指導(dǎo)與協(xié)助病人維持患肢與外展中立位，可用外展夾板固定。臥床期間可坐起，但不能盤腿、患側(cè)臥位及負(fù)重。6周后，在夾板和雙拐的保護(hù)下可下地練習(xí)走路，骨折愈合后，患肢才能負(fù)重。 3.病情觀察：患者返回病房后，

12、及時(shí)向麻醉醫(yī)生了解患者術(shù)中情況，24小時(shí)內(nèi)床邊心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)，每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血壓、血氧飽和度、心率并記錄，保持引流通暢妥善固定引流管，防止引流管扭曲、受壓及脫出，密切觀察記錄引流液的量。性質(zhì)。4.預(yù)防感染：防止感染是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一，因此必須保持敷料整潔、干燥，若有污染及時(shí)更換，嚴(yán)密觀察體溫及傷口疼痛情況，常規(guī)使用抗生素，使用時(shí)現(xiàn)配現(xiàn)用。5.預(yù)防并發(fā)癥：術(shù)后因短期內(nèi)不能下床，生活不能自理，我們除了做好一般生活護(hù)理預(yù)防褥瘡?fù)?，還需注意觀察患者末梢血運(yùn)、足背A搏動(dòng)、皮膚溫度、感覺、運(yùn)動(dòng)、疼痛等情況，注意有無N損傷，深V栓塞等并發(fā)癥，及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施。 功能鍛煉 初期： 術(shù)后12周，以患肢的肌肉舒縮活動(dòng)為主，目的是促進(jìn)患肢血液循環(huán)，減 輕腫脹，防止關(guān)節(jié)僵硬，利于骨痂生長。功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，以不感到疲勞和疼痛為主。 手術(shù)當(dāng)日6小時(shí)后，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的足趾屈伸運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第1-2天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢足部的跖屈、背伸運(yùn)動(dòng)及踝關(guān)節(jié)的踝泵運(yùn)動(dòng)，每日3到4次,每次5到20分鐘，一天約完成500個(gè)；指導(dǎo)患肢股四頭肌的等長舒縮（靜力舒縮）運(yùn)動(dòng)，每日3到4次,每次5到20分鐘，一天約完成500個(gè)。有條件可行空氣壓力波治療，每次30分鐘，2次/日。術(shù)后第3-5天可抬高上身20-30度，