結(jié)腸直腸及肛管疾病

1、結(jié)腸直腸及肛管疾病第三十三章 結(jié)腸、直腸與肛管疾病第一節(jié) 結(jié)腸、直腸肛管的解剖生理 第二節(jié) 結(jié)腸、直腸及肛管檢查方法 第三節(jié) 先天性巨結(jié)腸（自學(xué)）第四節(jié) 先天性直腸肛管畸形（自學(xué)）第五節(jié) 直腸息肉（自學(xué)）第六節(jié) 肛裂第七節(jié) 肛管直腸周圍膿腫第八節(jié) 肛瘺第九節(jié) 痔第十節(jié) 結(jié)腸癌第十一節(jié) 直腸癌1.掌握肛裂、痔、結(jié)腸癌、直腸癌的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。2.熟悉直腸肛管周圍膿腫、肛瘺的臨床表現(xiàn)、診斷和治療；肛裂及痔的預(yù)防措施。3.了解直腸和肛管疾病的檢查方法；先天性巨結(jié)腸的臨床表現(xiàn)和治療；不同類型先天性直腸肛管畸形的臨床表現(xiàn)。4.具有對結(jié)直腸和肛管疾病的患者通過病史詢問、肛門指診、借助肛門鏡等輔助檢查

2、手段進(jìn)行診斷及鑒別診斷并制定治療計(jì)劃的能力。目 錄學(xué)習(xí)目標(biāo)第一節(jié) 結(jié)腸、直腸及肛管的解剖生理 一、結(jié)腸結(jié)構(gòu)回盲腸回盲腸升結(jié)腸回盲腸直腸乙狀結(jié)腸降結(jié)腸橫結(jié)腸肌層黏膜層黏膜下層漿膜層結(jié)腸袋結(jié)腸帶脂肪垂肛門外括約?。ㄉ畈俊\部、皮下部）肛門內(nèi)括約肌直腸橫襞直腸靜脈叢肛梳肛竇肛柱肛瓣齒狀線二、直腸肛管結(jié)構(gòu)第一節(jié) 結(jié)腸、直腸及肛管的解剖生理 肛門外括約肌深部肛門外括約肌皮下部肛門外括約肌淺部肛提肌直腸縱層肌直腸環(huán)層肌注意：齒狀線和肛管直腸環(huán)的臨床意義三、結(jié)腸、直腸動(dòng)脈供應(yīng)第一節(jié) 結(jié)腸、直腸及肛管的解剖生理 第一節(jié) 結(jié)腸、直腸及肛管的解剖生理 四、結(jié)腸、直腸靜脈回流第一節(jié) 結(jié)腸、直腸及肛管的解剖生理 五、

3、結(jié)腸、直腸淋巴回流部 位表層組織動(dòng)脈供應(yīng)靜脈流向淋巴回流神經(jīng)支配齒狀線以上粘膜直腸上下動(dòng)脈骶中A直腸上靜脈流入門靜脈腹主動(dòng)脈周圍或髂內(nèi)淋巴結(jié)植物神經(jīng)支配無痛覺齒狀線以下皮膚肛管動(dòng)脈直腸下靜脈流入下腔靜脈腹股溝淋巴結(jié)及髂外淋巴結(jié)陰部內(nèi)神經(jīng)痛覺敏感六、齒狀線的意義第一節(jié) 結(jié)腸、直腸及肛管的解剖生理 七、直腸肛管周圍間隙肛提肌以上骨盆直腸間隙直腸后間隙肛提肌以下坐骨肛管間隙肛門周圍間隙第一節(jié) 結(jié)腸、直腸及肛管的解剖生理 第二節(jié) 結(jié)腸、直腸及肛管的檢查方法 一、檢查體位肛門視診：觀察肛門及周圍有無脫出物、瘺口、膿腫、膿性便跡、外痔、疣、肛裂等。直腸指診：應(yīng)注意腸壁周圍有無觸痛、腫塊、波動(dòng)、狹窄等，手指

4、抽出時(shí)，觀察手套上有無血液、粘液。是肛管直腸疾病重要的檢查法，如有肛裂、肛管周圍感染應(yīng)暫緩檢查。 肛鏡檢查：觀察粘膜有無充血、出血、潰瘍、糜爛、松馳等，有無息肉、腫塊，腸腔內(nèi)有無積血，齒線處有無乳頭肥大、內(nèi)痔、肛瘺內(nèi)口。局部炎癥、肛裂、月經(jīng)期應(yīng)暫緩檢查。記錄：順時(shí)鐘定位法。第二節(jié) 結(jié)腸、直腸及肛管的檢查方法 二、檢查方法第六節(jié) 肛裂齒狀線以下肛管皮膚全層裂傷后形成的慢性小潰瘍，方向與肛管縱軸平行，多位于肛管后正中線，青中年人多見。慢性潰瘍前哨痔乳頭肥大肛裂“三聯(lián)征”一、概念二、病因和病理三、臨床表現(xiàn)主要癥狀（疼痛劇烈，呈典型的周期性） 大便帶血或滴鮮血，大出血少見既是病因，又可因疼痛不敢排便而

5、加重，便秘又 可加重肛裂，惡性循環(huán)根據(jù)典型的臨床病史、肛裂“三聯(lián)征可確診四、診斷注意：肛裂病人禁止肛診和肛鏡 檢查。第六節(jié) 肛裂原則軟化大便，清潔創(chuàng)面，制止疼痛，解除括約肌 痙攣，促使局部愈合。 1.非手術(shù)治療: （1）口服緩瀉劑，使大便松軟、潤滑。 （2）熱水坐浴。 （3）擴(kuò)肛療法。 2.手術(shù)治療: （1）肛裂切除術(shù)，創(chuàng)面不予縫合，換藥至愈合。 （2）肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)。 第六節(jié) 肛裂五、治療第七節(jié) 肛管直腸周圍膿腫一、概念二、病因三、分類肛隱窩炎。少數(shù):外傷、肛周皮膚感染。 三階段:肛隱窩炎肛管直腸周圍炎膿腫直腸肛管周圍軟組織或周圍間隙的急性化膿性感染，并形成膿腫。在肛門周圍皮下的為肛旁皮

6、下膿腫；在肛提肌以下肛旁間隙的，為坐骨直腸窩膿腫；在肛提肌以上直腸兩側(cè)，腹膜返折以下的為骨盆直腸膿腫；在骶骨前直腸后兩側(cè)韌帶之間的為直腸后窩膿腫。坐骨直腸陷窩膿腫全身可發(fā)熱，畏寒，局部呈持續(xù)性脹痛而逐漸加重為跳痛。檢查肛周有紅腫、壓痛，直腸指檢有觸痛、波動(dòng)感，穿刺抽膿確診。骨盆直腸窩膿腫位置較深，全身癥狀更明顯而局部癥狀輕。依靠穿刺抽膿確診。肛門周圍膿腫第七節(jié) 肛管直腸周圍膿腫四、臨床表現(xiàn)肛門周圍膿腫局部持續(xù)性跳痛明顯，膿腫形成后有波動(dòng)感，全身癥狀不明顯，穿刺可確診。膿腫穿破皮膚，形成外瘺或內(nèi)瘺。 1.未形成膿腫時(shí)，采用非手術(shù)治療:（1）抗菌藥物（2）溫水坐浴（3）局部理療（4）口服緩瀉劑或石

7、蠟油，減輕排便時(shí)疼痛。 2.膿腫一旦確診，需手術(shù)切開引流。五、治療第七節(jié) 肛管直腸周圍膿腫第八節(jié) 肛瘺 1.根據(jù)瘺管數(shù)目分（1）單純性肛瘺 （2）復(fù)雜性肛瘺 2.根據(jù)瘺管位置的高低分（1）低位肛瘺 （2）高位肛瘺 3.根據(jù)瘺管與括約肌關(guān)系分為（1）括約肌間瘺 （2）經(jīng)括約肌瘺（3）括約肌上瘺 （4）括約肌外側(cè)瘺一、概念肛管或直腸下部與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道。多繼發(fā)于肛管直腸周圍化膿性感染，青壯年多見。二、分類三、臨床表現(xiàn)1.癥狀 外口有膿性、血性、粘性性分泌物為主要表現(xiàn)，局部皮膚瘙癢不適、濕疹。較大較高位的肛瘺，常有糞便或氣體從外口排出。 肛周皮膚上可見單個(gè)或多個(gè)外口，擠壓時(shí)可有膿液排出。

8、直腸指診可觸及硬結(jié)樣內(nèi)口或條索狀物，內(nèi)口有觸痛。單純性肛瘺復(fù)雜性肛瘺第八節(jié) 肛瘺四、診斷根據(jù)患者典型的臨床表現(xiàn)和查體所見，診斷不難；但需要肛門鏡或探針檢查以尋找和確定內(nèi)口。 內(nèi)口可用直腸指診、肛門鏡或探針檢查發(fā)現(xiàn), 也可用外口注入美蘭溶液，碘油造影等檢查。外 口瘺 管內(nèi) 口第八節(jié) 肛瘺美蘭造影及染色試驗(yàn)：幫助確定內(nèi)口位置/支管及有無殘腔第八節(jié) 肛瘺瘺管切開術(shù)：低位肛瘺肛瘺切除術(shù)：低位肛瘺，一般不縫合，術(shù)后坐浴、換藥、直至愈合。高位或復(fù)雜性肛瘺在手術(shù)中要注意保護(hù)肛管直腸環(huán)，免術(shù)后大便失禁。掛線療法：高位單純性肛瘺。不發(fā)生收縮失禁必需手術(shù)，原則切開瘺管，敞開創(chuàng)面，促使愈合五、治療第八節(jié) 肛瘺第九節(jié)

9、 痔一、概念二、病因指直腸下段黏膜下和肛管皮下靜脈叢淤血、擴(kuò)大、曲張而形成的靜脈團(tuán)。（一）解剖因素 （二）肛墊增生和下移 （三）誘因（飲酒、辛辣飲食刺激等） 內(nèi)痔的分度1.內(nèi)痔 2.外痔 3.混合痔直腸上靜脈叢曲張，齒線以上，表面粘膜覆蓋，常見于左側(cè)、右前，右后三處。內(nèi)痔分四期。直腸下靜脈叢曲張，齒線以下，表面為肛管皮膚所覆蓋。血栓性外痔最常見。直腸上、下靜脈叢互相吻合交通、擴(kuò)大、曲張的靜脈團(tuán)。三、分類和病理第九節(jié) 痔1.內(nèi)痔：主要癥狀是無痛性便血。（1）便血：大便帶血、無痛，噴射狀。（2）痔塊脫出：內(nèi)痔二、三期可脫出肛門外，由自行回復(fù)漸變?yōu)橛檬滞苹?，否則容易嵌頓。（3）疼痛：單純內(nèi)痔無疼痛。

10、當(dāng)感染、糜爛、血栓形成，尤其嵌頓時(shí)疼痛劇烈。（4）瘙癢：分泌物刺激，肛周皮膚瘙癢，甚至濕疹。四、臨床表現(xiàn)第九節(jié) 痔2.外痔：多表現(xiàn)為疼痛（1）單純性外痔 ：異物感（2）血栓性外痔 ：劇烈疼痛，腫塊短期長大。（3）結(jié)締組織外痔： 是肛緣皮膚皺折變大，內(nèi)有結(jié)締組織增生，血管少，無曲張靜脈。偶有瘙癢感，炎癥時(shí)可疼痛。四、臨床表現(xiàn)第九節(jié) 痔五、診斷主要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和痔的檢查。炎性外痔混合痔伴肛乳頭肥大內(nèi)痔伴出血血栓性外痔第九節(jié) 痔 保持大便通暢，熱水坐浴，肛管內(nèi)用栓劑。血栓性外痔熱敷、外敷消炎止痛藥，內(nèi)痔脫出手法復(fù)位。 適用、期內(nèi)痔。常用硬化劑有5%魚肝油酸鈉、5%石炭酸植物油等。 適用于、期內(nèi)

11、痔。將特制膠圈套在痔根部，使痔缺血、壞死、脫落。六、治療第九節(jié) 痔 (1)痔單純切除術(shù)：適用于、度內(nèi)痔和混合痔。 (2)吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH）：主要適用于、度內(nèi)痔、環(huán)形痔和部分非手術(shù)治療失敗的度內(nèi)痔。 (3)外痔血栓取出術(shù)：適用于血栓性外痔引起劇痛者。六、治療第九節(jié) 痔第十節(jié) 結(jié)腸癌一、病因癌前疾病膳食和運(yùn)動(dòng)遺傳1.腺瘤2.潰病性結(jié)腸炎3.克羅恩病1.高脂飲食2.高蛋白3.低纖維素4.低體力活動(dòng)1.結(jié)腸癌家族史2.家族性腸息肉病病理與分期腫塊型浸潤型潰瘍型大體形態(tài)分型組織學(xué)分型腺癌最多見黏液癌未分化癌第十節(jié)

12、結(jié)腸癌二、病理分型A期：癌腫浸潤深度限于直腸壁內(nèi)，未超出漿肌層，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B期：癌腫超出漿肌層，亦可侵入漿膜外或直腸周圍組織，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C期：癌腫侵犯腸壁全層，且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 C1期：腸旁或系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 C2期：系膜動(dòng)脈根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尚能根治切除。D期：癌腫伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，或局部廣泛浸潤或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移二、病理臨床分期 (Dukes分期)第十節(jié) 結(jié)腸癌(1) 排便習(xí)慣和糞便性狀的改變?yōu)樽钤绨Y狀，排便次數(shù)增加，糞便不成形或稀便、血便、粘液膿血便，腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。(2) 腹痛定位不準(zhǔn)的持續(xù)性隱痛，不適或腹脹感。(3) 腫塊位置取決于癌的部位，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面不光滑，與周圍組織粘連

13、(4) 腸梗阻癥狀腹痛、腹脹、便閉(5) 全身癥狀貧血、消瘦、乏力、低熱等，晚期可出現(xiàn)黃疸、腹水、肝大、惡病質(zhì)等表現(xiàn)。三、臨床表現(xiàn)第十節(jié) 結(jié)腸癌輔助檢查：便潛血檢查 纖維結(jié)腸鏡檢查 鋇劑灌腸或氣鋇雙重對比造影 腫瘤標(biāo)記物（CEA、CA-199） 腹部超聲、CT等中年以上有排便習(xí)慣改變、不明原因腹部隱痛、消瘦、貧血、腹部腫塊、大便習(xí)慣改變等表現(xiàn)者，需進(jìn)一步檢查，以期早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對40歲以上具有高危因素者應(yīng)進(jìn)行長期隨訪，定期體檢四、診 斷第十節(jié) 結(jié)腸癌五、治 療以手術(shù)為主輔以化療和放療的綜合治療常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備；手術(shù)前二天進(jìn)少渣或無渣飲食；術(shù)前12天服緩瀉劑；術(shù)前晚和術(shù)日晨清潔灌腸；口服腸道

14、抗菌藥物：甲硝唑、新霉素、卡那霉素等。1.術(shù)前準(zhǔn)備（一）手術(shù)第十節(jié) 結(jié)腸癌2.結(jié)腸癌根治手術(shù)右半結(jié)腸切除術(shù)左半結(jié)腸切除術(shù)乙狀結(jié)腸切除術(shù)橫結(jié)腸切除術(shù)第十節(jié) 結(jié)腸癌（二）化學(xué)治療：是根治手術(shù)的輔助治療方法，用于根治術(shù)后、DukesB、C期結(jié)腸癌。一般以選擇氟脲嘧啶為主，常與其他化療藥物聯(lián)合應(yīng)用。（三）放射治療：術(shù)前放療可提高手術(shù)切除率和降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，術(shù)后放療僅用于手術(shù)未達(dá)根治或術(shù)后局部復(fù)發(fā)者。五、治 療第十節(jié) 結(jié)腸癌（四）其他治療：可采用生物治療、免疫治療、基因治療及中藥治療等。還可采用電灼、溫?zé)?、冷凍、激光等治療方法。五、?療第十節(jié) 結(jié)腸癌一、病因遺傳25%有家族史癌前病變直腸絨毛腺瘤、家族

15、性腸息肉病、慢性直腸慢性炎癥飲食高脂、高蛋白、低纖維飲食第十一節(jié) 直腸癌二、病理直接擴(kuò)散淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移最主要途徑最易至肝同結(jié)腸癌(1) 排便習(xí)慣和糞便性狀的改變排便次數(shù)增多、里急后重、肛門下墜和排便不盡感等直腸刺激癥狀；破潰或感染時(shí)可有大便帶血、黏液，甚至膿血便。(2) 腸管狹窄梗阻癥狀大便變細(xì)或有凹槽；腹脹、腹痛、腸鳴音亢進(jìn)、排便困難。(3) 侵犯轉(zhuǎn)移癥狀侵犯骶前神經(jīng)可出現(xiàn)劇烈疼痛，侵犯膀胱出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，轉(zhuǎn)移到肝時(shí)可出現(xiàn)黃疸、肝大、腹水、惡病質(zhì)等。三、臨床表現(xiàn)早期常無明顯癥狀，破潰或感染時(shí)可出現(xiàn)以下表現(xiàn)：第十一節(jié) 直腸癌輔助檢查：便潛血檢查 直腸指檢（最重要） 內(nèi)鏡檢查 腫

16、瘤標(biāo)記物（CEA、CA-199） 鋇劑灌腸、腹部超聲、CT等根據(jù)病史、體檢、內(nèi)鏡及影像等診斷不難，但多數(shù)病例常有不同程度的延誤診斷。為早期診斷，須重視對高危人群的篩查。四、診 斷第十一節(jié) 直腸癌1.根治性手術(shù)：（1）腹會陰直腸癌根治術(shù) （Miles手術(shù)） （2）經(jīng)腹直腸前切除術(shù)（Dixon手術(shù))（3）經(jīng)腹直腸癌切除、人工肛門、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）2.局部切除術(shù)：3.姑息性手術(shù)：Miles術(shù)切除范圍Hartmann術(shù)切除范圍五、治 療（一） 手術(shù)第十一節(jié) 直腸癌五、治 療（二） 化療1.給藥途徑：2.藥物：以選擇氟尿嘧啶為主，配合其他藥物聯(lián)合化療。經(jīng)肛門灌注；術(shù)中靜脈分支置管；靜脈用藥；動(dòng)脈灌注化療等。（三） 放療術(shù)前可控制原發(fā)病灶，提高切除率術(shù)后降低復(fù)發(fā)率（四） 其他： 電灼、溫?zé)?、冷凍、激光、生物治療、免疫?療、基因治療、中藥治療等。第十一節(jié) 直腸癌結(jié)腸、直腸肛管疾病為臨床常見病、多發(fā)病，主要包括結(jié)腸癌、直腸癌、肛裂、肛周膿腫、肛裂、痔等。通過本章節(jié)的精講和點(diǎn)撥使要求學(xué)生能夠掌握各種結(jié)腸、直腸肛管疾病的病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療原則，并能對臨床病例進(jìn)