第十三章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒護理

1、第十三章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒護理目 錄654321兒童神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理特點化膿性腦膜炎病毒性腦炎癲癇發(fā)作和癲癇腦性癱瘓急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎 學習目標識記說出兒童化膿性腦膜炎、病毒性腦膜炎、癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義描述化膿性腦膜炎和急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎腦脊液的特點理解舉例說明引起化膿性腦膜炎的臨床特點。舉例說明小兒腦癱和癲癇疾病的分型及臨床表現(xiàn) 運用能檢索相應的信息，提供系統(tǒng)病例分析的依據(jù)對不同疾病的護理問題，采取妥善的護理措施核心名詞Purulent meningitis Viral encephalitis Seizures Epilepsy Cerebral palsy Acute

2、 infectious polyradiculoneuritis 化膿性腦膜炎病毒性腦膜炎癲癇發(fā)作癲癇腦性癱瘓急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎一 、兒童神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理特點 腦脊髓腦脊液神經(jīng)反射 腦胎兒期神經(jīng)系統(tǒng)最先開始發(fā)育。出生時大腦重量約370g，發(fā)育不完善。3個月時神經(jīng)活動不穩(wěn)定，肌肉張力較高。1歲時完成腦發(fā)育的50%。3歲時完成腦發(fā)育的75%。6歲時完成腦發(fā)育的90%。在基礎代謝狀態(tài)下，腦耗氧量占機體總耗氧量50%。一 、兒童神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理特點 脊髓 腰椎穿刺位置嬰幼兒以第45腰椎間隙為宜。4歲后以第34腰椎間隙為宜。一 、兒童神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理特點 腦脊液正常小兒腦脊液的量和壓力隨著年齡

3、的增長和腦室的發(fā)育逐漸增加。新生兒腦積液的量少、壓力低，故抽取腦脊液較困難。一 、兒童神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理特點 神經(jīng)反射生理反射 覓食、吸吮、擁抱、握持等反射病理反射 小于2歲的嬰幼兒，由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，巴賓斯基（Babinski）征陽性可為生理現(xiàn)象。 一 、兒童神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理特點 二、化膿性腦膜炎（purulent meningitis） 是由各種化膿性細菌感染引起的急性腦膜炎癥，是小兒、尤其嬰幼兒時期常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。本病的病死率為5%15%，約1/3幸存兒遺留各種神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。 病因致病菌的侵襲 02個月：大腸桿菌感染最多見 3個月3歲：流感嗜血桿菌感染為主 5歲：腦膜

4、炎雙球菌、肺炎鏈球菌機體免疫狀態(tài) 機體免疫能力較弱 血腦屏障功能較差二、化膿性腦膜炎發(fā)病機制感染灶致病菌血流菌血癥腦膜（多見）腦的鄰近組織感染局部擴散腦膜（少見）二、化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn) 全身性中毒癥狀 腦功能障礙癥狀 顱內壓增高 腦膜刺激征二、化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)非典型表現(xiàn) 3個月嬰兒；體溫升高或降低，甚至體溫不升；面色青紫或蒼白；吸吮力差、拒乳嘔吐；黃疸加重；肌張力減弱或不典型性驚厥發(fā)作。 二、化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)并發(fā)癥 硬腦膜下積液（顱骨透照試驗陽性） 腦室管膜炎 腦積水 二、化膿性腦膜炎輔助檢查腦脊液 外觀膿性，壓力增高、早期糖降低，涂片 和培養(yǎng)找到致病菌，WBC顯著增高且分葉

5、 核為主，蛋白明顯增高。血液 WBC增高，以中性粒細胞增高為主頭顱CT二、化膿性腦膜炎治療要點抗生素治療腎上腺皮質激素治療 并發(fā)癥治療 對癥及支持治療 二、化膿性腦膜炎常見護理診斷/問題體溫過高 與細菌感染有關潛在并發(fā)癥 顱內壓增高有受傷的危險 與驚厥發(fā)作有關營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與攝入不足、機體消耗增多有關焦慮（家長） 與預后不良有關二、化膿性腦膜炎護理措施維持正常體溫 密切觀察病情變化 防止外傷、意外保證足夠營養(yǎng)供給心理護理 健康教育 二、化膿性腦膜炎三、病毒性腦炎（viral encephalitis） 是多種病毒感染引起的顱內急性炎癥。若病變主要累及腦實質則稱為病毒性腦炎，若病變主

6、要累及腦膜則稱為病毒性腦膜炎。大多數(shù)患兒病程呈自限性。病因80%為腸道病毒感染 柯薩奇病毒、?？刹《締渭儼捳畈《救傺撞《鞠x媒病毒三、病毒性腦炎 發(fā)病機制病毒呼吸道、腸道血流病毒血癥腦病毒直接侵犯腦組織免疫反應神經(jīng)脫髓鞘病變三、病毒性腦炎 臨床表現(xiàn) 多呈急性起病，病情的輕重程度取決于病變受累的部位。一般情況下，病毒性腦炎的臨床癥狀較腦膜炎嚴重，重癥腦炎易在急性期死亡或發(fā)生后遺癥。三、病毒性腦炎 臨床表現(xiàn)上呼吸道或消化道感染病史表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐嬰兒出現(xiàn)煩躁不安，易被激惹年長兒表現(xiàn)頭痛、頸背疼痛，腦膜刺激征陽性很少發(fā)生嚴重意識障礙和驚厥病程大多12周。三、病毒性腦炎 輔助檢查腦脊液 壓力正常

7、或增高，外觀清亮 白細胞總數(shù)輕度增多，300106/L 早期以中性粒細胞為主 后期以淋巴細胞為主 蛋白質大多數(shù)正?；蜉p度升高 糖和氯化物正常范圍三、病毒性腦炎 輔助檢查病毒檢測 病毒分離及特異性抗體陽性，恢復期時血清特異性抗體滴度高于急性期4倍具有診斷意義。 三、病毒性腦炎 腦電圖 早期彌漫性或局限性異常慢波背景活動為特征，少數(shù)伴有棘波、棘-慢綜合波。 慢波背景活動提示異常腦功能。輔助檢查三、病毒性腦炎 對癥治療與支持療法控制腦水腫和顱內高壓控制驚厥發(fā)作抗病毒治療治療要點三、病毒性腦炎 常見護理診斷/問題體溫過高 與病毒血癥有關。有受傷的危險 與驚厥有關。急性意識障礙 與腦實質炎癥有關。軀體活

8、動障礙 與昏迷、癱瘓有關。潛在并發(fā)癥 顱內壓增高。三、病毒性腦炎 護理措施及時給予降溫處理注意患兒安全積極促進機體功能的恢復密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)問題、及時處理健康教育三、病毒性腦炎 四、癲癇發(fā)作和癲癇癲癇發(fā)作（seizures） 是由于腦部神經(jīng)元發(fā)作性異常放電引起腦功能障礙的一組臨床癥狀，表現(xiàn)為意識障礙、抽搐、精神行為異常等，多數(shù)癲癇發(fā)作持續(xù)時間短暫呈自限性。癲癇（epilepsy） 由多種原因引起的腦部慢性疾患，是腦內神經(jīng)元反復發(fā)作性異常放電導致突發(fā)性、暫時性腦功能失常，臨床出現(xiàn)意識、運動、感覺、精神或自主神經(jīng)運動障礙。多數(shù)癲癇在兒童期發(fā)病。四、癲癇發(fā)作和癲癇病因原發(fā)性（遺傳性）繼發(fā)性

9、（獲得性）隱源性誘發(fā)因素四、癲癇發(fā)作和癲癇臨床表現(xiàn)癲癇發(fā)作 局灶性發(fā)作（單純、復雜） 全部性發(fā)作 強直-陣攣發(fā)作 失神發(fā)作 肌陣攣發(fā)作 失張力發(fā)作 痙攣發(fā)作四、癲癇發(fā)作和癲癇臨床表現(xiàn)癲癇綜合征 良性癲癇 失神癲癇 嬰兒痙攣四、癲癇發(fā)作和癲癇臨床表現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)（status epilepticus） 癲癇一次發(fā)作持續(xù)30分鐘以上，或反復發(fā)作間歇期意識不能完全恢復達30分鐘以上者。臨床多見強直-陣攣持續(xù)狀態(tài)，為兒科急癥。四、癲癇發(fā)作和癲癇 輔助檢查典型腦電圖 棘波、尖波、棘-慢復合波等癲癇樣波。影像學檢查 CT、MRI四、癲癇發(fā)作和癲癇治療要點一般治療藥物治療手術治療心理及功能障礙治療四、癲癇發(fā)

10、作和癲癇常見護理診斷/問題有窒息的危險 與喉痙攣、呼吸道分泌物增多有關。有受傷的危險 與癲癇發(fā)作時抽搐有關。潛在并發(fā)癥 腦水腫、酸中毒、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭。四、癲癇發(fā)作和癲癇護理措施維持氣道通暢 安全防護病情觀察 保持環(huán)境安靜、減少外部刺激健康教育四、癲癇發(fā)作和癲癇五、腦性癱瘓（cerebral palsy，CP） 簡稱腦癱，是指從出生前到出生后一個月內，由多種原因引起的非進行性腦損傷。臨床以中樞性運動障礙和姿勢異常為主要特征，可伴有癲癇、智力低下、視覺、聽覺或語言功能障礙等。腦性癱瘓的發(fā)病率為2，男孩多于女孩。 病因母親妊娠期異常情況出生時危險因素出生后感染、損傷 影響胎兒早期階段神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)

11、育，以致圍生期發(fā)生缺氧缺血等危險。五、腦性癱瘓 臨床表現(xiàn)運動障礙 運動發(fā)育落后和癱瘓肢體主動運動減少， 肌張力、姿勢及神經(jīng)反射異常。伴隨癥狀 智力低下，聽力、語言、視力障礙，認知 和行為異常。五、腦性癱瘓 臨床表現(xiàn)運動障礙分型 痙攣型（70%） 手足徐動型（20%） 肌張力低下型 強直型 共濟失調型 震顫型 混合型五、腦性癱瘓 痙攣型五、腦性癱瘓 手足徐動型五、腦性癱瘓 肌張力低下型五、腦性癱瘓 強直型五、腦性癱瘓 輔助檢查發(fā)育遲緩篩查影像學及腦電圖檢查五、腦性癱瘓 治療要點 早期發(fā)現(xiàn)、早期干預，實施綜合治療和康復 軀體訓練、技能訓練、語言訓練 針灸、理療、按摩、推拿等物理學治療 使用輔助矯形

12、器械或支具 手術治療以矯正肢體畸形，減輕肌肉痙攣五、腦性癱瘓 常見護理診斷/問題生長發(fā)育改變 與腦損傷有關。有廢用綜合征的危險 與肢體痙攣性癱瘓有關。營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與腦性癱瘓造成 的進食困難有關。五、腦性癱瘓 護理措施飲食護理：保證充足的營養(yǎng)供給功能訓練：體能運動、生活技能、語言的訓練安全管理：保證環(huán)境安全，專人護理心理關愛：社會、家庭、學校全方位的關愛健康教育：預防引起腦癱的各種危險因素 以家庭教育為主五、腦性癱瘓腦癱患兒正確的抱姿五、腦性癱瘓六、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎 （acute infectious polyradiculoneuritis） 又稱吉蘭-巴雷綜合征（G

13、uillain-Barres syndrome，GBS)，是以運動神經(jīng)受累為主的急性周圍神經(jīng)病，主要臨床特征為急性進行性對稱性弛緩性肢體癱瘓，伴有周圍感覺障礙，病情嚴重者可引起呼吸肌麻痹而危及生命。易發(fā)病于夏秋季及學齡前、學齡期兒童。病因 是由免疫介導的遲發(fā)型超敏反應，感染是啟動免疫反應的首要因素。最主要的感染因子為空腸彎曲菌、巨細胞病毒、EB病毒、帶狀皰疹病毒、肺炎支原體以及免疫遺傳等因素。六、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎發(fā)病機制 病毒感染、創(chuàng)傷、手術等刺激因素改變機體的免疫系統(tǒng)，導致淋巴細胞對髓鞘敏感，出現(xiàn)髓鞘損傷和神經(jīng)脫髓鞘的現(xiàn)象，運動、感覺神經(jīng)沖動傳導速度減慢以致停滯。六、急性感染性多

14、發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎臨床表現(xiàn)運動障礙肌張力減退，下肢對稱性、遲緩性肢體癱瘓23天擴展到上肢、軀干、胸、頸、面部、頭部顱神經(jīng)麻痹：面癱，吞咽困難，進食嗆咳感覺障礙：手套或襪套狀分布感覺減退自主神經(jīng)功能障礙：視物不清，多汗、面色潮紅，腹痛、便秘，尿潴留，血壓升高或心律失常六、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎輔助檢查腦脊液檢查 發(fā)病第2周后出現(xiàn)蛋白-細胞分離現(xiàn)象神經(jīng)傳導功能測試 神經(jīng)傳導速度明顯減慢 運動神經(jīng)反應電位波幅明顯降低六、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎治療要點支持治療保持呼吸功能藥物應用六、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎常見護理診斷/問題軀體移動障礙與肢體癱瘓、感覺障礙有關。低效性呼吸形態(tài)與呼吸肌癱瘓、咳嗽反射消失有關。營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與吞咽困難影響進食有關。皮膚完整性受損 與肢體癱瘓、長期臥床、感覺異常有關。六、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎護理措施促進肢體功能恢復改善呼吸功能維持足夠營養(yǎng)皮膚護理健康教育六、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎思考題化膿性腦膜炎與病毒性腦膜炎的臨床表現(xiàn)有何異同？2. 癲癇發(fā)作的護理措施有哪些？3. 預防小兒腦性癱瘓的措施有哪