精神科護(hù)理學(xué)11第十一章神經(jīng)性及分離性障礙患者護(hù)理

1、精神科護(hù)理學(xué)11第十一章神經(jīng)性及分離性障礙患者護(hù)理2目錄概述 1常見(jiàn)的神經(jīng)性障礙 2分 離 性 障 礙3神經(jīng)性障礙和分離性障礙患者的護(hù)理43 第一節(jié) 概述 神經(jīng)癥(neuroses)是一組精神障礙的總稱(chēng)，主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強(qiáng)迫、疑病癥狀或神經(jīng)衰弱等癥狀。 4 此類(lèi)疾病起病常與心理社會(huì)因素有關(guān)；病前多有一定的素質(zhì)和人格基礎(chǔ)；一般沒(méi)有明顯或持續(xù)的精神病性癥狀；未發(fā)現(xiàn)明確的器質(zhì)性病變基礎(chǔ)；患者在發(fā)作期均能保持較好的自知力，社會(huì)功能相對(duì)完好，但患者深刻體驗(yàn)到痛苦，故常有強(qiáng)烈求治愿望；病程大多持續(xù)遷延。5第二節(jié) 常見(jiàn)的神經(jīng)性障礙 恐怖性焦慮障礙 軀體形式障礙驚 恐 障 礙 廣泛性焦慮障礙 強(qiáng)

2、迫 性 障 礙神 經(jīng) 衰 弱 6Hot Tip恐怖性焦慮障礙是指患者對(duì)某些特殊處境、物體或與人交往時(shí)，產(chǎn)生異乎尋常的恐懼和緊張不安的內(nèi)心體驗(yàn)，并常伴有明顯的焦慮和自主神經(jīng)癥狀。患者明知這種恐懼反應(yīng)是不合理的，但仍反復(fù)出現(xiàn)，難以控制，以致極力回避反應(yīng)，影響其正常活動(dòng)。7Diagram 家族遺傳傾向 神經(jīng)體液改變 心理社會(huì)因素（一）病因與發(fā)病機(jī)制 8場(chǎng)所恐怖癥 （二）臨床表現(xiàn) 特定恐怖癥 社交恐怖癥 9(三）診斷要點(diǎn)1.符合神經(jīng)癥性障礙的共同特點(diǎn)。2.以恐懼為主，同時(shí)符合以下4項(xiàng)癥狀：（1）對(duì)某些客體或處境有強(qiáng)烈恐懼、恐懼程度與實(shí)際危險(xiǎn)不相稱(chēng)。（2）發(fā)作時(shí)有焦慮和自主神經(jīng)紊亂癥狀。（3）出現(xiàn)反復(fù)或

3、持續(xù)的回避行為。（4）明知恐懼時(shí)過(guò)分的、不合理的、不必要的，但仍無(wú)法控制。3.對(duì)恐懼的情境和實(shí)物的回避行為必須是或曾經(jīng)是突出的癥狀。4.病程持續(xù)一個(gè)月以上。5.導(dǎo)致個(gè)人痛苦和社會(huì)功能損害。6.排除廣泛性焦慮、疑病癥、抑郁障礙、精神分裂癥等。10(四) 治療1行為療法 -是治療恐懼癥的首選方法。 2藥物治療苯二氮類(lèi) SSRI類(lèi) 三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑 11驚恐障礙（panic disorder）又稱(chēng)急性焦慮障礙。其特點(diǎn)是不可預(yù)測(cè)性和突然性的發(fā)作，反應(yīng)程度強(qiáng)烈，患者體會(huì)到瀕臨災(zāi)難性結(jié)局的害怕和恐懼，焦慮、緊張十分明顯，發(fā)作后常迅速終止。12Diagram 家族性 神經(jīng)生物學(xué)方面 心理學(xué)研究 （一）病因與發(fā)

4、病機(jī)制 13患者常在日常生活中無(wú)特殊的恐懼性處境時(shí)，突然感到一種突如其來(lái)的驚恐體驗(yàn)，伴瀕死感或失控感以及嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能紊亂癥狀?；颊吆孟裼X(jué)得死亡將至，或奔走、驚叫、四處呼救，伴胸悶、心動(dòng)過(guò)速、心跳不規(guī)則、呼吸困難或過(guò)度換氣、頭痛、頭昏、眩暈、四肢麻木和感覺(jué)異常、出汗、肉跳、全身發(fā)抖或全身無(wú)力等自主神經(jīng)癥狀。 （二）臨床表現(xiàn)14（三）診斷要點(diǎn)1. 符合神經(jīng)性障礙的共同特點(diǎn)。2. 驚恐發(fā)作必須符合以下4項(xiàng)：發(fā)作無(wú)明顯誘因、無(wú)相關(guān)的特定情境、發(fā)作不可預(yù)測(cè)。兩次發(fā)作中的間歇期，除了害怕再發(fā)作外，無(wú)明顯癥狀。發(fā)作表現(xiàn)為強(qiáng)烈的恐懼，伴有顯著的植物神經(jīng)癥狀，還往往有人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、瀕死恐怖、失控感等

5、痛苦體驗(yàn)。發(fā)作來(lái)得突然，迅速達(dá)到高峰，發(fā)作時(shí)意識(shí)清晰，事后能回憶。3.患者因難以忍受又無(wú)法解脫而感到痛苦。個(gè)月內(nèi)至少有過(guò)3次驚恐發(fā)作，或者首次發(fā)作后因害怕再次發(fā)作而產(chǎn)生焦慮持續(xù)一個(gè)月。5.排除其他精神障礙和軀體疾病繼發(fā)的驚恐發(fā)作。15Diagram1藥物治療 ：苯二氮類(lèi) 5-羥色胺回收抑制劑5-羥色胺和去甲腎上腺素雙回收抑制劑(SNRIS) 三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥 2認(rèn)知治療：認(rèn)知行為治療和藥物治療療效相當(dāng)。(四) 治療16廣泛性焦慮障礙(general anxiety disorder，GAD)的基本特征為不局限于特定外部環(huán)境的泛化且持續(xù)的焦慮。主要表現(xiàn)有：總感到神經(jīng)緊張、發(fā)抖、肌肉緊張、出汗、頭重

6、腳輕、心悸、頭暈、上腹不適等。 17Diagram 遺傳因素 神經(jīng)生物學(xué) 心理學(xué)分析 （一）病因與發(fā)病機(jī)制 18Progress Diagram主要表現(xiàn)為口干、 出汗、心 悸、胸悶氣急、尿頻、尿急、腹瀉或便秘等癥狀。 主要表現(xiàn)為運(yùn) 動(dòng)不安與肌肉緊張。 1.精神性焦慮 2.軀體性焦慮 3.自主神經(jīng)功能紊亂 （二）臨床表現(xiàn) 精神上的過(guò)度擔(dān)心是焦慮核心癥狀。 19（三）診斷要點(diǎn)1. 符合神經(jīng)性障礙的共同特點(diǎn)。2.以持續(xù)的原發(fā)性焦慮為主，并符合以下2項(xiàng)：經(jīng)?；虺掷m(xù)的無(wú)明確對(duì)象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽。伴自主神經(jīng)癥狀或運(yùn)動(dòng)性不安。3.患者社會(huì)功能受損，因難以忍受又無(wú)法解脫而感到痛苦。4.上述癥狀至少已

7、經(jīng)6個(gè)月。5.排除其他精神障礙和軀體疾病伴發(fā)的焦慮。20Diagram1心理治療 ：最常用于焦慮癥患者的是認(rèn)知治療、行為治療或認(rèn)知行為治療等心理治療方法。 2藥物治療：苯二氮類(lèi)藥物三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥 SSRIs類(lèi)藥物 腎上腺素能受體阻滯劑 (四) 治療21強(qiáng)迫障礙（obsessive-compulsive disorder，OCD）是以強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為為主要臨床相的一類(lèi)神經(jīng)性障礙。其特點(diǎn)是有意識(shí)的自我強(qiáng)迫與反強(qiáng)迫同時(shí)存在，二者的尖銳沖突使患者焦慮和痛苦。患者體驗(yàn)到?jīng)_動(dòng)或觀念系來(lái)自于自我，意識(shí)到強(qiáng)迫癥狀是異常的，但無(wú)法擺脫。 22臨床表現(xiàn)基本癥狀為強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為，強(qiáng)迫觀念最多見(jiàn)，強(qiáng)迫行為是對(duì)強(qiáng)

8、迫觀念的典型反應(yīng)。 231強(qiáng)迫觀念： 主要有強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫性窮思竭慮、強(qiáng)迫懷疑、強(qiáng)迫聯(lián)想、強(qiáng)迫回憶、強(qiáng)迫意向等。 2強(qiáng)迫性動(dòng)作和行為：主要可表現(xiàn)為強(qiáng)迫檢查、強(qiáng)迫詢(xún)問(wèn)、強(qiáng)迫清洗、強(qiáng)迫儀式性動(dòng)作等 。3回避行為：也是強(qiáng)迫障礙突出的癥狀；繼發(fā)焦慮、抑郁等癥狀 。臨床表現(xiàn)24診斷要點(diǎn)1. 符合神經(jīng)性障礙的共同特點(diǎn)。2.患者至少應(yīng)具有強(qiáng)迫思維或強(qiáng)迫行為癥狀中的一項(xiàng)癥狀，或具有強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為同時(shí)存在的混合情況。3.患者社會(huì)功能受損。4患者的強(qiáng)迫癥狀至少持續(xù)3個(gè)月。5.排除其他精神障礙和軀體疾病繼發(fā)的強(qiáng)迫癥狀。25藥物治療行為治療 1.主要藥物：三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物如以氯米帕明最為常用。類(lèi)的氟西汀、帕羅西汀

9、等也可用于治療強(qiáng)迫癥 3.伴有嚴(yán)重焦慮情緒者可合并苯二氮類(lèi)藥物 。4.難治性強(qiáng)迫癥，可合用卡馬西平或丙戊酸鈉等心境穩(wěn)定劑 。暴露療法和反應(yīng)預(yù)防是治療強(qiáng)迫障礙有效的行為治療。 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)26軀體形式障礙(somatoform disorders)的主要特征是患者反復(fù)陳述軀體癥狀，不斷要求給予醫(yī)學(xué)檢查，無(wú)視反復(fù)檢查的陰性結(jié)果，不相信醫(yī)生的無(wú)軀體疾病的再三保證。 27軀體形式障礙包括：軀體化障礙(somatization disorder)、未分化的軀體形式障礙、疑病障礙(hypochondriasis)、軀體形式的自主功能紊亂、軀體形式的疼痛障礙等。 28臨床表現(xiàn) 1.軀體化障礙 臨床表現(xiàn)為

10、多種多樣、反復(fù)出現(xiàn)、時(shí)常出現(xiàn)、時(shí)常變化、查無(wú)實(shí)據(jù)的軀體主訴至少兩年，未發(fā)現(xiàn)任何恰當(dāng)?shù)能|體疾病來(lái)解釋上述癥狀；不斷拒絕醫(yī)生關(guān)于其癥狀沒(méi)有軀體解釋的保證與忠告，不遵醫(yī)囑；注意集中于癥狀本身及其影響，過(guò)度使用消除癥狀藥物，部分患者可出現(xiàn)藥物依賴(lài)或?yàn)E用；癥狀及其所致行為造成社會(huì)和家庭功能損害。常見(jiàn)的癥狀是胃腸道疼痛、呃逆、反酸、嘔吐、惡心等，異常的皮膚感覺(jué)如癢、燒灼感、刺痛、麻木感、酸痛等，性及月經(jīng)方面的主訴也常見(jiàn)；通常存在明顯的抑郁和焦慮，常伴有社會(huì)、人際及家庭行為方面長(zhǎng)期存在的嚴(yán)重障礙。292.疑病障礙又稱(chēng)疑病癥主要臨床表現(xiàn)是擔(dān)心或相信自己患有某種嚴(yán)重的軀體疾病，正常的感覺(jué)被患者視為異常，患者對(duì)自

11、身的健康狀況或身體的某一部分過(guò)分關(guān)注，患者對(duì)患病的堅(jiān)信程度以及對(duì)癥狀的側(cè)重，在每次就診的時(shí)候常有所不同。通常伴有明顯的抑郁和焦慮；患者總是拒絕接受醫(yī)生關(guān)于其癥狀并無(wú)軀體疾病的忠告和保證，并頻繁更換醫(yī)生求證；害怕藥物治療。對(duì)身體畸形(雖然根據(jù)不足甚至毫無(wú)根據(jù))的疑慮或先占觀念也屬于本癥。30診斷要點(diǎn)1軀體化障礙的診斷要點(diǎn)（1）存在各式各樣、變化多端的軀體癥狀至少兩年，且未發(fā)現(xiàn)任何恰當(dāng)?shù)能|體解釋?zhuān)唬?）不斷拒絕多名醫(yī)生關(guān)于其癥狀沒(méi)有軀體解釋的忠告與保證；（3）癥狀及其所致行為造成一定程度的社會(huì)和家庭功能損害。2疑病障礙診斷要點(diǎn)（1）長(zhǎng)期相信表現(xiàn)的癥狀隱含著至少一種嚴(yán)重軀體疾病，盡管反復(fù)檢查不能找到

12、充分的軀體解釋?zhuān)换虼嬖谙日加^念，認(rèn)為有畸形或變形。（2）總是拒絕接受多位醫(yī)生關(guān)于其癥狀沒(méi)有軀體解釋的忠告與保證。31治療 心理治療是主要治療形式，其目的在于讓患者對(duì)自己的身體情況與健康狀態(tài)有一個(gè)相對(duì)正確的評(píng)估。藥物治療主要是對(duì)癥處理，由于患者癥狀的多元性，常合并使用精神病藥物，三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑、SNRI對(duì)軀體形式疼痛障礙有效，對(duì)部分疼痛明顯的可使用丙戊酸鈉等治療。32 神經(jīng)衰弱（neurasthenia）是指由于長(zhǎng)期處于緊張和壓力下，出現(xiàn)精神易興奮和腦力易疲乏現(xiàn)象，常伴有情緒煩惱、易激惹、睡眠障礙、肌肉緊張性疼痛等，這些癥狀不能歸因于腦、軀體和其他精神疾病。 33TEXT精神易興奮：1.容易出現(xiàn)

13、精神興奮；2.不隨意注意增強(qiáng)；3.感受閾值降低。 精神易疲勞： 主要表現(xiàn)為能量不足、精力下降，這種能量的不足并不伴有動(dòng)機(jī)的削弱。 生理心理癥狀：最常見(jiàn)的有睡眠障礙與緊張性頭痛。 臨床表現(xiàn)34診斷要點(diǎn) （1）或?yàn)橛媚X后倍感疲倦的持續(xù)而痛苦的主訴；或?yàn)檩p度用力后身體虛弱與極度疲倦的持續(xù)而痛苦的主訴。（2）至少存在以下兩條：肌肉疼痛感；頭昏；緊張性頭痛；睡眠紊亂；不能放松；易激惹；消化不良。（3）任何并存的自主神經(jīng)癥狀或抑郁癥狀在嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間方面不足以符合本分類(lèi)其他障礙的標(biāo)準(zhǔn)。35治 療抗焦慮、抗抑郁藥可改善患者的焦慮和抑郁。支持性和解釋性的心理治療可幫助患者認(rèn)識(shí)疾病的性質(zhì)和消除繼發(fā)焦慮。 3

14、6分離性障礙系由于明顯的心理因素，如生活事件、內(nèi)心沖突或強(qiáng)烈的情緒體驗(yàn)、暗示或自我暗示等作用于易感個(gè)體引起的一組精神障礙。臨床主要表現(xiàn)為喪失對(duì)過(guò)去的記憶、身份意識(shí)、即刻感覺(jué)以及身體運(yùn)動(dòng)控制四個(gè)方面的正常整合，但缺乏相應(yīng)的器質(zhì)性基礎(chǔ)。 第三節(jié) 分 離 性 障 礙37分離性木僵 出神與附體 分離性運(yùn)動(dòng)障礙和感覺(jué)障礙 分離性遺忘 分離性漫游 分離性障礙臨床表現(xiàn)38人格障礙包括交替人格、雙重人格、多重人格等;假性癡呆;癔癥集體發(fā)作;特殊表現(xiàn)形式 39診斷要點(diǎn)1.具有分離（轉(zhuǎn)換）性障礙中各種障礙的臨床特征；2.不存在可以解釋癥狀的軀體障礙的證據(jù)；3.有心理致病的證據(jù)，表現(xiàn)在時(shí)間上與應(yīng)激性事件、問(wèn)題或紊亂

15、的關(guān)系有明確的聯(lián)系。40治 療1心理治療在分離性障礙的治療中有重要地位。2藥物治療主要是控制患者的焦慮和抑郁情緒。41 護(hù)理評(píng)估 護(hù)理診斷/問(wèn)題 護(hù)理措施 第四節(jié) 神經(jīng)性障礙和分離性障礙患者的護(hù)理42 護(hù)理評(píng)估 （一） 生理功能 （五）其他方面 （四）家庭與環(huán)境方面（三）社會(huì)功能方面 （二）心理功能方面 431.睡眠型態(tài)紊亂2.營(yíng)養(yǎng)障礙(低于機(jī)體需要)3.疼痛或身體不適4.焦慮/抑郁/恐懼5.自我概念紊亂：低自尊6.社交能力受損7.皮膚完整性受損8.個(gè)人應(yīng)對(duì)無(wú)效9.自理能力下降10.不合作11.知識(shí)缺乏 護(hù)理診斷/問(wèn)題44 護(hù)理措施 基礎(chǔ)護(hù)理 健康教育 常見(jiàn)癥狀的護(hù)理 藥物護(hù)理 心理護(hù)理措施社

16、會(huì)功能方面護(hù)理45飲食護(hù)理睡眠護(hù)理個(gè)人衛(wèi)生和皮膚護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理461驚恐發(fā)作的護(hù)理（1）患者發(fā)病時(shí)，脫離應(yīng)激原或改變環(huán)境。（2）對(duì)于急性期患者患者當(dāng)前的機(jī)制表示認(rèn)可、理解和支持，鼓勵(lì)患者用可控制和接受的方式表達(dá)焦慮、激動(dòng)，允許患者自我發(fā)泄。（3）當(dāng)患者的焦慮反應(yīng)表現(xiàn)為挑釁和敵意時(shí)，應(yīng)適當(dāng)限制，并針對(duì)可能出現(xiàn)的問(wèn)題預(yù)先制定相應(yīng)的處理措施。（4）對(duì)于坐立不安、不愿獨(dú)處又不愿到人多處的患者，應(yīng)該尊重其選擇，盡量創(chuàng)造有利于治療的環(huán)境，允許患者保留自己的天地和注意保護(hù)其隱私，必要時(shí)專(zhuān)人陪護(hù)。（5）間歇期教會(huì)患者放松技術(shù)、參加反饋治療，適當(dāng)應(yīng)用藥物，避免再次發(fā)作，同時(shí)做好家屬工作，爭(zhēng)取家庭和社會(huì)的理解和支持。（6）遵醫(yī)囑給予相應(yīng)藥物治療，控制驚恐發(fā)作，減輕病情。常見(jiàn)癥狀的護(hù)理472.分離性障礙發(fā)作的護(hù)理（1）分離性障礙發(fā)作時(shí)，將患者和家屬分開(kāi)隔離。（2）患者存在意識(shí)障礙時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)生活護(hù)理和觀察，防止患者發(fā)生沖動(dòng)、走失或其他意外。（3）對(duì)癔癥性失明、失聰?shù)鹊幕颊?，?yīng)讓其了解其功能障礙是短暫的，通過(guò)檢查證明其并無(wú)器質(zhì)性損害。在暗示治療見(jiàn)效時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)語(yǔ)言、聽(tīng)力或視力訓(xùn)練，讓患者看到希望。（4）對(duì)患者的當(dāng)前的應(yīng)對(duì)機(jī)制表示認(rèn)同和支持，傾聽(tīng)患者的表達(dá)，減輕患者的內(nèi)心痛苦，鼓勵(lì)患者采用可控制和接受的方式表達(dá)焦慮、激動(dòng)，但不可過(guò)分關(guān)注。（5）患者出現(xiàn)