糖尿病急性并發(fā)癥搶救

1、糖尿病急性并發(fā)癥搶救糖尿病并發(fā)癥和合并癥微血管病變（一般管腔直徑500微米） (動(dòng)脈粥樣硬化為主）高血壓缺血性心臟病腦血管病周圍血管病變 糖尿病性低血糖癥糖尿病患者低血糖癥低血糖癥是指人體內(nèi)血糖低于正常低限（一般是血糖低于）引起相應(yīng)癥狀與體征的一種生理或病理狀況區(qū)別幾個(gè)概念：低血糖癥 = 臨床癥狀 + 生化指標(biāo)低血糖 = 生化指標(biāo)低血糖反應(yīng) = 臨床癥狀低血糖癥的分類按與進(jìn)食的關(guān)系空腹性餐后性按進(jìn)展的速度急性亞急性慢性按病因器質(zhì)性：肝臟疾病、內(nèi)分泌疾病、惡性腫瘤、胰島素瘤或增生、先天性糖代謝障礙性疾病（糖原累積病、果糖不耐受性或半乳糖血癥）、自身免疫性胰島素綜合征、抗胰島素受體抗體性低血糖癥、

2、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重營養(yǎng)不良等功能性：多為進(jìn)食后胰島素分泌過多所致外原性：由于攝入某些藥物或營養(yǎng)物質(zhì)所致糖尿病患者發(fā)生低血糖原因胰島素水平過高胰島素敏感性增強(qiáng)食物攝入過少其他原因胰島素生物利用度升高胰島素吸收加快:運(yùn)動(dòng)腹部注射從動(dòng)物胰島素轉(zhuǎn)換為人胰島素而劑量未減少胰島素抗體的產(chǎn)生腎功能不全“蜜月期”忘記進(jìn)餐、延誤進(jìn)餐或者進(jìn)食過少神經(jīng)性厭食嘔吐，包括胃輕癱哺乳飲食量不能滿足運(yùn)動(dòng)的需要運(yùn)動(dòng)即刻：加速吸收晚期：消耗肌肉糖原酒精 (抑制肝糖產(chǎn)生） 加強(qiáng)磺脲類藥物作用(水楊酸磺胺類藥物)阻斷拮抗激素分泌(非選擇性阻滯劑)拮抗激素不足垂體功能低下阿狄森病甲低體重減輕運(yùn)動(dòng)產(chǎn)后SU或胰島素藥物劑量過高(虛假性低血糖

3、)急性低血糖時(shí)的生理反應(yīng)拮抗激素分泌增強(qiáng)以拮抗胰島素的作用，促使血糖升高心血管系統(tǒng)發(fā)生相應(yīng)變化，以利于葡萄糖在體內(nèi)各組織間的轉(zhuǎn)運(yùn)產(chǎn)生一系列預(yù)警癥狀如饑餓，以迅速糾正低血糖激素對(duì)血糖的調(diào)節(jié)胰島素糖原合成糖原分解血糖食物消化、吸收胰高血糖素腎上腺素糖皮質(zhì)激素生長激素糖異生糖原分解葡萄糖氧化糖原合成脂肪合成脂肪分解 急性低血糖時(shí)的生理調(diào)節(jié)機(jī)制低血糖A細(xì)胞下丘腦垂體+ 胰高糖素 血管加壓素 生長激素 糖皮質(zhì)激素 ACTH交感神經(jīng)神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生增多+葡萄糖異生糖原分解腎上腺素 + 交感神經(jīng)活性抑制胰島素分泌心輸出量(1)肌肉血管舒張(2)皮膚及內(nèi)臟血管 收縮(1)升 高 血 糖血液分流到大腦、肌肉及肝臟胰

4、腺大腦+急性低血糖時(shí)拮抗激素的代謝效應(yīng)腎上腺素糖皮質(zhì)激素脂肪組織肌肉組織肝臟甘油三酯脂肪分解FFA 腎上腺素生長激素葡萄糖異生糖原分解胰升糖素腎上腺素腎上腺素糖原肝葡萄糖輸出血糖蛋白質(zhì)分解糖原分解腎上腺素葡萄糖乳酸丙氨酸丙氨酸乳酸低血糖癥的病理生理交感神經(jīng)兒茶酚胺胰升糖素血糖腎上腺能受體產(chǎn)生癥狀腦組織缺少葡萄糖早期充血、多發(fā)性血性淤斑腦細(xì)胞膜Na+-K+泵受損，Na+大量入腦細(xì)胞，導(dǎo)致腦水腫及點(diǎn)狀壞死晚期發(fā)生腦神經(jīng)細(xì)胞壞死，產(chǎn)生腦組織軟化低血糖癥的臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮多汗心悸顫抖無力饑餓神力模糊四肢發(fā)冷中樞神經(jīng)受抑制大腦皮層受抑制癥狀：意識(shí)朦朧或嗜睡精神失常語言障礙等皮層下中樞受抑制神志不清躁

5、動(dòng)不按心動(dòng)過速瞳孔散大錐體束征陽性延腦受抑制深度昏迷血壓下降瞳孔縮小混合性表現(xiàn)血糖水平與臨床癥狀拮抗激素分泌胰升糖素腎上腺素出現(xiàn)低血糖癥狀自主神經(jīng)癥狀543210抑制內(nèi)源性胰島素分泌4.6（82.8）3.8(68.4)3.2-2.8(57.6-50.4)神經(jīng)生理功能異常喚醒障礙3.0-2.4(54-43.2)2.8(50.4)認(rèn)知功能異常,不能完成復(fù)雜任務(wù)2.0(36)腦電圖發(fā)生變化5mmol/L酮體成分包括丙酮(中性)、乙酰乙酸和-羥丁酸（后兩者為酸性）現(xiàn)使用的測(cè)定方法對(duì)乙酰乙酸最敏感在缺氧時(shí)，產(chǎn)生乙酰乙酸較-羥丁酸少，故酮體可陰性，酮癥酸中毒糾正后缺氧狀態(tài)改善，酮體可反而呈陽性血酮體0.5

6、-1.5mmol/L輕度升高,需要多飲水1.5-3mmol/L為中度升高,應(yīng)補(bǔ)充液體3.0mmol/L為重度升高,應(yīng)積極治療血糖與血酮體的關(guān)系 血酮體（-） 血酮（+） 血酮明顯升高血糖升高 非酮癥昏迷 早期DKA DKA 未控制好糖尿病 血糖控制不良 碳水化合物攝入血糖正常 空腹?fàn)顟B(tài)時(shí)可 DKA糾正后乙 能夜間低血糖 酰乙酸升高 DKA時(shí)胰島素 用量過多血糖偏低 高胰島素血癥 早期酮癥 糖原儲(chǔ)存缺陷 非酮癥 饑餓性酮癥 非糖尿病血酮（+）早期DKA血糖控制不良空腹?fàn)顟B(tài)時(shí)可能夜間低血糖早期酮癥饑餓性酮癥血糖升高血糖正常血糖偏低其他實(shí)驗(yàn)室檢查CO2-CP和PH 下降酸中毒分度輕度：CO2中度：C

7、O2重度：CO2HCO3-下降（失代償期可降至15-10mmol/L以下）尿糖、尿酮體陽性（當(dāng)腎功能嚴(yán)重?fù)p害腎閾升高時(shí)，可出現(xiàn)尿糖及尿酮體下降）電解質(zhì)紊亂，以低血鉀為主糖尿病酮癥酸中毒的診斷要點(diǎn)DKA的臨床癥狀血糖13.9mmol/L（250mg/dl）陰離子間隙增大：提示為酸中毒減低：可能為酸性代謝產(chǎn)物增多血酮體陽性尿糖、酮體陽性糖尿病酮癥酸中毒的治療原則積極補(bǔ)充液體胰島素的應(yīng)用見尿補(bǔ)鉀鎂制劑的補(bǔ)充熱量的補(bǔ)充有必要時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充堿性藥物及時(shí)處理誘發(fā)因素對(duì)癥處理補(bǔ)充液體充分的液體補(bǔ)充可使血糖下降2550%輸液量及速度：按體重的10%為第一天的補(bǔ)液量，一般為30006000ml；頭4h補(bǔ)充全天量的1

8、/41/3，嚴(yán)重者第1h補(bǔ)充1000ml，前812h補(bǔ)充全日量的2/3液體種類：開始輸入生理鹽水，當(dāng)血糖下降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右時(shí)，開始輸入5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水注意個(gè)體化原則胰島素的應(yīng)用肌肉注射法適用于血糖300mg/dl或無條件靜脈應(yīng)用胰島素的患者使用劑量 成人 兒童24h后，血糖下降原水平的10%者，宜改用靜脈滴注法胰島素的應(yīng)用靜脈滴注法靜脈輸入小劑量胰島素成人劑量為0.1u/kg/h，約降低血糖75110mg/h（4.26.1mmol/h）如24h后血糖下降原水平的30%或無明顯下降者，可將胰島素的劑量加倍當(dāng)血糖濃度降至250mg/dl（13.9mmol/L

9、）左右時(shí)，可在葡萄糖液體中按比例加入胰島素，如胰島素：葡萄糖=1：26u保持血糖在180mg/dl左右使用小劑量胰島素的理論基礎(chǔ)正常人進(jìn)餐或葡萄糖刺激后胰島素分泌高峰濃度約為50-100uU/ml左右，半衰期為4-8min靜脈滴注外源性胰島素5u/h，其半衰期為20min，血濃度可達(dá)100uU/mlDKA病人抑制酮體生成所需最高胰島素濃度為120uU/ml鉀的補(bǔ)充當(dāng)血鉀6.0mmol/L或尿量30ml/h，血鉀5.5mmol/L, 輸注胰島素的同時(shí)即應(yīng)開始補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀為1320mmol/h（相當(dāng)于1.0-1.5g的氯化鉀溶液）監(jiān)測(cè)血鉀（心電圖監(jiān)測(cè)、血鉀測(cè)定）必要時(shí)考慮胃腸道補(bǔ)鉀葡萄糖的補(bǔ)充補(bǔ)充葡萄

10、糖的目的促進(jìn)酮體的消除補(bǔ)充熱量補(bǔ)充葡萄糖的量最低需要量為800Kcal/d20Kcal/kg/d葡萄糖或碳水化合物150-200g/d靜脈補(bǔ)充葡萄糖的速度：8g/h補(bǔ)充鎂離子無低血鉀出現(xiàn)或經(jīng)治療低血鉀已糾正后，發(fā)生室性心律紊亂的患者，可能有鎂的不足補(bǔ)充鎂療法可在100ml液體中加入50%硫酸鎂2.55ml靜脈滴注觀察心率紊亂是否得以糾正補(bǔ)充堿性藥物的指證血?dú)夥治鰌H7.1時(shí)，適當(dāng)補(bǔ)充堿性藥物常用的堿性藥物為5%碳酸氫鈉250500ml，以后根據(jù)病情，再?zèng)Q定是否需要補(bǔ)充對(duì)癥處理控制感染伴高熱的患者要降低過高的體溫注意水和電解質(zhì)平衡保持呼吸道通暢注意心臟的功能，有必要時(shí)可適當(dāng)使用利尿劑每天所需要熱

11、量的平衡DKA的預(yù)防血糖長期控制在允許的范圍內(nèi)日常生活中盡量避免誘發(fā)DKA的因素發(fā)生發(fā)生感染性疾病要及時(shí)處理應(yīng)激情況要妥善控制好血糖不要隨意停用抗糖尿病的藥物治療糖尿病治療中要處理好飲食、運(yùn)動(dòng)、情緒及抗糖尿病藥物使用之間的關(guān)系 高血糖高滲性非酮癥 糖尿病昏迷 （HHNDC）HHNDC的特點(diǎn)老年及外科手術(shù)后多見嚴(yán)重脫水，出現(xiàn)眼球凹陷等體征嚴(yán)重高血糖, 通常33.3mmol/L(600mg/dl)血漿滲透壓350mmol/L血清鈉155mmol/L無明顯酮癥伴有進(jìn)行性意識(shí)障礙HHNDC的誘因各種應(yīng)激情況，如感染、外傷、手術(shù)、腦血管意外、心肌梗死、中暑、急性胰腺炎等水?dāng)z入不足失水過多攝入過多的高糖物

12、質(zhì)某些藥物，如糖類皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑、心得安、氯丙嗪、甲氰咪胍、環(huán)胞霉素、大侖丁等HHNDC的發(fā)生機(jī)制脫水、低血鉀拮抗激素高滲性利尿胰島素高血糖新確診糖尿病某些藥物利尿劑口渴中樞受損限制進(jìn)水應(yīng)激因素HHNDC的臨床表現(xiàn)多見于中年以上尤其是老年人，半數(shù)患者無明顯糖尿病史典型的臨床癥狀有多尿、煩渴，躁動(dòng)全身脫水癥狀明顯嚴(yán)重者可出現(xiàn)漸進(jìn)性意識(shí)障礙等神經(jīng)精神癥狀可有伴發(fā)疾病的癥狀和體征HHNDC化驗(yàn)檢查血糖600mg/dl(33.3mmol/L)尿糖強(qiáng)陽性血酮體多正?；蜉p度升高，尿酮體多陰 性或弱陽性血清Na+150mmol/L 血清BUN、Cr升高輕至中度代謝性酸中毒血漿有效滲透壓320mmol

13、/L有效滲透壓=2（Na+K+）+BS（mg/dl）/18警惕HHNDC的發(fā)生凡中年以上患者有下列情況，無論有無糖尿病史，均應(yīng)警惕本病的發(fā)生：進(jìn)行性意識(shí)障礙和明顯脫水表現(xiàn)者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn),如癲癇樣抽搐有感染、心肌梗死、手術(shù)等應(yīng)激情況下，出現(xiàn)多尿者大量攝入糖類或某些能引起血糖升高的藥物，如糖類皮質(zhì)激素、苯妥英鈉、心得安等后出現(xiàn)多尿或有意識(shí)改變者有水?dāng)z入量不足或失水等病史者HHNDC診斷要點(diǎn)中、老年人突然昏迷（高滲性）應(yīng)懷疑本病臨床表現(xiàn)：脫水明顯，神經(jīng)精神等癥狀血糖600mg/dl（33.3mmol/L）血漿有效滲透壓320mOsm/L血清Na+150mmol/L動(dòng)脈血?dú)鈖H 尿糖強(qiáng)陽性

14、尿酮體陰性或弱陽性處理原則積極補(bǔ)液胰島素的應(yīng)用補(bǔ)鉀并發(fā)癥的治療原則積極補(bǔ)液本綜合征威脅生命的病變是高滲狀態(tài)引起腦細(xì)胞脫水，因此補(bǔ)液在治療過程中至關(guān)重要液體種類確診即輸入生理鹽水輸入低滲液體（0.45%鹽水）的指證血糖600mg/dl血漿有效滲透壓350mOsm/L血Na+155mmol/L積極補(bǔ)液補(bǔ)液量的估計(jì)按體重的1215%為第一天補(bǔ)充的液體量，約6-9L/d頭5h補(bǔ)充脫水的一半，第1h至少補(bǔ)充1000-2000ml ；812h內(nèi)輸入全天量1/2+尿量輸液注意事項(xiàng)補(bǔ)液途徑為靜脈輸注和/或胃腸道補(bǔ)液嚴(yán)密觀察心、腎功能每日保持糖分在200克左右胰島素的應(yīng)用首先靜脈推注10U短效胰島素此后以2-5

15、u/h的速度靜脈點(diǎn)滴當(dāng)血糖降至13.9-16.7mmol/L后，開始輸入5%葡萄糖250-500ml/h，加胰島素1-2u/h糾正后堅(jiān)持皮下注射胰島素治療為避免復(fù)發(fā)，應(yīng)盡量避免使用利尿藥，并且禁飲用含葡萄糖的飲料補(bǔ)鉀本病體內(nèi)失鉀相當(dāng)多，可達(dá)510mmol/L脫水及輸液過程中可產(chǎn)生血鉀過低當(dāng)血鉀4.5mmol/L時(shí)，在開始治療的3-4小時(shí)內(nèi)靜脈補(bǔ)鉀可按2040mmol/L/或1015mmol/h口服鉀者46克氯化鉀/d10枸櫞酸鉀4060ml/d并發(fā)癥的治療原則并發(fā)癥的治療各種感染預(yù)防褥瘡心肺功能的治療伴發(fā)和合并疾病的治療DKA與HHNDC的鑒別 DKA HHNDC血糖 400-500mg/dl

16、 500mg/dlH+ 20 - 10可能昏迷pH 350mOsm/L酮體 + -胰島素 明顯低下 輕度降低FFA 明顯升高 輕度升高 糖尿病乳酸性酸中毒 （LA）乳酸性酸中毒各種原因引起血乳酸水平升高而導(dǎo)致的酸中毒稱為乳酸性酸中毒在糖尿病的基礎(chǔ)上所發(fā)生的乳酸性酸中毒稱為糖尿病乳酸性酸中毒發(fā)生率、診斷率低，但死亡率極高乳酸性酸中毒分型按是否與組織缺氧有關(guān)A型與組織缺氧有關(guān)常見于休克、貧血、心力衰竭、窒息、一氧化碳中毒等B型由系統(tǒng)性疾病、藥物、毒素、先天性代謝異常（I型糖原累積病、丙酮酸脫氫酶及羧化酶缺陷）等引起糖尿病乳酸性酸中毒的誘發(fā)因素不適當(dāng)?shù)氖褂秒p胍類降糖藥物，尤其是降糖靈糖尿病病情控制不

17、良糖尿病急性并發(fā)癥可同時(shí)合并乳酸性酸中毒糖尿病同時(shí)合并重要臟器的急性疾病其他如酗酒、一氧化碳中毒、水楊酸鹽類、兒茶酚胺、乳糖過量等均可誘發(fā)乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒的發(fā)病機(jī)制糖代謝障礙肝及腎臟疾病影響乳酸的代謝、轉(zhuǎn)化和排泄，進(jìn)而導(dǎo)致乳酸性酸中毒糖尿病患者發(fā)生急性并發(fā)癥時(shí)，可造成乳 酸堆積，誘發(fā)酸中毒糖尿病患者存在慢性并發(fā)癥時(shí)，造成組織 器官缺氧，可引起乳酸生成增加糖尿病乳酸性酸中毒的臨床特點(diǎn)多有服用雙胍類藥物的歷史長期血糖控制不良臨床癥狀有Kussmaul呼吸不同程度的意識(shí)障礙嘔吐非特異性的腹部疼痛 實(shí)驗(yàn)室主要檢查血乳酸測(cè)定 34 mmol/L時(shí)，死亡率50%5mmol/L時(shí)，死亡率80%血AG

18、測(cè)值(血清鈉+鉀 - CO2結(jié)合力-血清氯)18HCO3- 明顯降低，常10mmol/L早餐后2h-BS在8-10mmol/L午餐后2h-BS在9-10mmol/L晚餐后2h-BS14-18mmol/LHbA1c分別是8.6%、9.2%、8.3%三天動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果白天血糖在10mmol/L左右晚餐后血糖最高可達(dá)18mmol/L夜間從12pm開始血糖下降2-3am出現(xiàn)低血糖，可持續(xù)至清晨逐漸上升有關(guān)內(nèi)分泌指標(biāo)的檢查垂體功能測(cè)定：GH、ACTH在允許范圍甲狀腺功能測(cè)定在正常范圍內(nèi)皮質(zhì)醇節(jié)律C-肽測(cè)定稍低于實(shí)驗(yàn)室正常范圍討論的問題半年前開始經(jīng)常在凌晨2點(diǎn)左右出現(xiàn)低血糖癥狀夜間發(fā)生低血糖的原因？病史特點(diǎn)老年男性患2型糖尿病18年，近7年來用胰島素治療高血壓病20余年，現(xiàn)用藥控制血壓尚滿意輔助檢查發(fā)現(xiàn)血液Cr和BUN輕度升高尿微量白蛋白排泄率稍升高兩下肢產(chǎn)生動(dòng)