型合作醫(yī)療補償方案研究

1、中國衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會第五批招標(biāo)課題新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償方案研究中 標(biāo) 學(xué) 會：四川省衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會課 題 負(fù) 責(zé) 人：鄭小華課題主要研究人員：沈 驥 范昕建 馬步剛 王天貴 張孟賢 鄧茂英 羅珍淮課 題 報告執(zhí)筆人：鄭小華2003年9月20日新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償方案研究課題組二三年九月二十日項目來源:中國衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會項目組織單位：四川省衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會研究單位：中國衛(wèi)生事業(yè)管理雜志社 四川省衛(wèi)生廳項目負(fù)責(zé)人：鄭小華 中國衛(wèi)生事業(yè)管理雜志社 研究人員: 沈 驥 四川省衛(wèi)生廳 副廳長 醫(yī)學(xué)博士、教授范昕建 四川省衛(wèi)生管理干部學(xué)院 副院長 博士導(dǎo)師馬步剛 四川省衛(wèi)生廳計財處 處長王天貴 四川省衛(wèi)生廳基層衛(wèi)生及

2、婦幼保健處 處長張孟賢 四川省衛(wèi)生管理干部學(xué)院 黨委副書記 副教授鄧茂英 四川省衛(wèi)生管理學(xué)院計財處 處長羅珍淮 四川省衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會 副會長項目起始日期: 2003年5月2003年9月通訊地址：成都市下汪家拐街16號 郵編：610041 新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償方法研究摘要研究利用四川省2000年農(nóng)村衛(wèi)生調(diào)查資料，采用保險精算學(xué)的方法和原理對不同經(jīng)濟類別地區(qū)的新型合作醫(yī)療的補償方案進(jìn)行測算，最終得出適用于不同經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)的籌資與補償方案，主要結(jié)論如下：新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項全新的農(nóng)村醫(yī)療保障模式，在不同經(jīng)濟發(fā)展地區(qū)，其籌資水平和補償方案應(yīng)有所不同；根據(jù)四川省農(nóng)村居民對衛(wèi)生服務(wù)的利用和費用水平，按照人

3、均30元籌資水平不足以抗御疾病風(fēng)險的低水平補償。按照農(nóng)民人均收入的11.5籌集個人投入部分，地方政府按人均15元籌資，可望獲得比較恰當(dāng)?shù)难a償水平。新型合作醫(yī)療的引入必然激活農(nóng)村醫(yī)療市場，因此，在加大對需方的財政投入的同時可適當(dāng)減少對供方的投入，讓供方從市場渠道獲得更多補償；基于進(jìn)一步支持農(nóng)村基層衛(wèi)生組織發(fā)展的要求，在采用按費用水平的補償方案時應(yīng)考慮相應(yīng)的轉(zhuǎn)診制度；基于“大病”的經(jīng)濟學(xué)定義，單純以費用水平確定補償方案，并提出以累計百分率在90的門診費和累計百分率在10的住院費作為住院起付點；對住院補償不設(shè)封頂線。提出利用風(fēng)險金購買再保險的抗御風(fēng)險的思路。提出縣統(tǒng)籌鄉(xiāng)核算的基金管理模式，認(rèn)為這種管

4、理模式既符合保險的大數(shù)法則，又有利實現(xiàn)合作醫(yī)療基金的公平享用。新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償方法研究1 背景中共中央國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定提出建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療的要求。并要求從2003年起，中央財政對中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民每年按人均10元安排合作醫(yī)療補助資金，地方財政對參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民補助每年不低于人均10元。按照決定精神，四川省確定5個縣作為試點單位，積極探索新型合作醫(yī)療的運行機制和管理模式。一項醫(yī)療保障制度的中心環(huán)節(jié)是費用管理，而費用管理的核心則是根據(jù)測算的費用對居民享用的衛(wèi)生服務(wù)實施補償。因此，要使新型合作醫(yī)療治療健康穩(wěn)定的發(fā)展，運用保險學(xué)原理，開展科

5、學(xué)的費用測算是十分必要。合作醫(yī)療的補償模式不僅影響人們對衛(wèi)生服務(wù)的利用水平，而且決定著人們對衛(wèi)生服務(wù)利用的取向。決定提出“建立以大病統(tǒng)籌為主要形式”新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，意味著補償方案應(yīng)該指向高費用疾病的補償。然而，補償是由籌資決定，本研究擬通過分析不同經(jīng)濟發(fā)展水平的地區(qū)居民對衛(wèi)生服務(wù)的利用水平，探討現(xiàn)有籌資水平下（三個10元）的可保障程度；在此基礎(chǔ)上提出適用于不同經(jīng)濟發(fā)展水平籌資標(biāo)準(zhǔn)和補償方案，探討保證方案實施的條件和管理模式。從理論上講，一個好的補償方案應(yīng)該做到：有利于控制費用，確保合作醫(yī)療基金收支平衡；有利于刺激居民對衛(wèi)生服務(wù)的利用，并緩解人群因疾病帶來的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)；有利于調(diào)整居民對衛(wèi)生服

6、務(wù)的利用取向，合理控制病人流向?；谏鲜黾俣ǎ罕狙芯坷?001年四川農(nóng)村衛(wèi)生調(diào)查的家庭調(diào)查資料，借用1986年1993年中國農(nóng)村健康保險實驗研究的成果，建立實用于不同經(jīng)濟類別地區(qū)的新型合作醫(yī)療補償方案。2 資料來源與方法21 資料來源：2000年四川省農(nóng)村衛(wèi)生調(diào)查資料中的家庭調(diào)查資料，樣本包括10個縣，20個鄉(xiāng)5000戶的19998人，抽樣概率，利用其中居民對衛(wèi)生服務(wù)的利用和費用指標(biāo)及其與之相聯(lián)系的人口學(xué)指標(biāo)和地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展指標(biāo)。22主要分析方法221 運用描述性統(tǒng)計方法分析不同經(jīng)濟發(fā)展水平的地區(qū)居民對衛(wèi)生服務(wù)的利用和費用水平222 采用Logistic回歸模型和多元線型回歸模型分析影響居民對

7、衛(wèi)生服務(wù)的利用和費用的因素；2.2.3 借用中國農(nóng)村健康保險實驗研究提出的保險因子，模擬測算在各種經(jīng)濟發(fā)展水平條件下的補償方案，3 結(jié)果 31 測算原則與內(nèi)容311 測算原則 量入為出原則：根據(jù)新型合作醫(yī)療實際可籌集的合作醫(yī)療費用占居民對衛(wèi)生服務(wù)消費的比例確定補償方案；四川省大多數(shù)試點縣都采取中央財政10元、地方財政10元、農(nóng)民自籌10元的標(biāo)準(zhǔn)，本測算以人均合作醫(yī)療基金30元的水平為測算基礎(chǔ)。 非盈利原則：測算項目必需是合作醫(yī)療運行中的必備項目，合作醫(yī)療基金必需完全地分配到這些項目中去，確?；鹜耆糜诤献麽t(yī)療實施過程，在測算中不允許利潤留存或余額提取的項目存在。收支平衡原則：測算的目的是為了

8、使合作醫(yī)療資金即能滿足農(nóng)民群眾對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需要，又能保證合作醫(yī)療能正常運轉(zhuǎn)，不出現(xiàn)赤字。這里收支平衡與量入為出相聯(lián)系，應(yīng)此在測算過程中，收支平衡的把握應(yīng)是以收定支的模式。差額補償原則：在測算醫(yī)療補償費時，應(yīng)堅持個人支付與基金支付相結(jié)合的原則，這樣即有利于控制合作醫(yī)療制度帶來的居民對衛(wèi)生服務(wù)的過度利用，又有利于通過調(diào)控補償來控制病人流向，增加合作醫(yī)療在管理的可控性。312 費用測算的基本內(nèi)容 根據(jù)非盈利原則，合作醫(yī)療基金的基本開支項目包括醫(yī)療保健補償費、管理費、超常風(fēng)險費等四方面的內(nèi)容。由此列出費用測算基本公式： 合作醫(yī)療基金醫(yī)療補償費管理費超常風(fēng)險費（1）合作醫(yī)療基金：為來源于各個渠道

9、的合作醫(yī)療基金的總和，包括群眾自籌部分，地方財政投入部分，國家投入部分，部分地區(qū)還有集體投入部分。根據(jù)決定要求，大多數(shù)試點縣按總額30元籌集。本研究以平均籌資30元測算。（2） 醫(yī)療補償費：是用于對居民因病就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用實行醫(yī)療補償?shù)馁M用，是費用測算中的主要項目。（后面將作專門討論）（3）管理費：是用于合作醫(yī)療組織實施過程中的費用。包括管理人員的勞務(wù)補貼、辦公費用、合作醫(yī)療證件印刷費用，宣傳費用等。一般為整個資金5。一般而言參與合作醫(yī)療的人群規(guī)模較小或在剛剛開展合作醫(yī)療的地區(qū)，管理費占合作醫(yī)療基金總額的比例較??；反之管理費占合作醫(yī)療基金總額的比例較大。（5）超常風(fēng)險金：超常風(fēng)險金是是指由

10、大規(guī)模疾病流行帶來的醫(yī)療消費的超常增長部分，理論上應(yīng)根據(jù)疾病流行周期長短和疾病流行期的最高發(fā)病率來估計，但由于長時間的疾病資料難以獲得，因此可通過分析利用水平的時序變化來近似地反映因超常疾病流行帶來的醫(yī)療補償費用的增高。32 測算方法及步驟321 可補償費用測算 在合作醫(yī)療基金包括管理費、風(fēng)險金以及補償費用，合作醫(yī)療基金是已知條件，即人均30元，管理費為經(jīng)驗值，一般為5，需要測算的是風(fēng)險金及可用于補償?shù)馁M用 可醫(yī)療補償費合作醫(yī)療基金管理費風(fēng)險金（31）（1）超常風(fēng)險金估計 觀察四川省農(nóng)村19952000年平均每個醫(yī)療機構(gòu)就診人次數(shù)，獲得各類地區(qū)5年最高就診人次數(shù)和平均就診人次數(shù)按照上述公式測算

11、出各類地區(qū)各類經(jīng)濟類別地區(qū)新型合作醫(yī)療超常風(fēng)險值和風(fēng)險金，從中可以看出（見表1）經(jīng)濟發(fā)達(dá)的一類地區(qū)和經(jīng)濟落后的四類地區(qū)風(fēng)險值較高。各類地區(qū)需要提取的風(fēng)險值均不足1元錢。 表1 四川省各類經(jīng)濟類別地區(qū)新型合作醫(yī)療超常風(fēng)險金估計地區(qū)類別5年中最高就診人次5年平均就診人次風(fēng)險值風(fēng)險金（元）一類地區(qū)23765.5721306.892.310.69二類地區(qū)17302.8215978.751.660.50三類地區(qū)13206.0512882.540.500.15四類地區(qū)3418.673042.232.470.74全省平均15785.1514885.941.210.36（2）可補償費用測算表2：各類地區(qū)可補償

12、費用分析地區(qū)類別人均保險費元人均管理費元人均風(fēng)險費元可補償費用元一類地區(qū)301.50.6927.81二類地區(qū)301.50.5028.00三類地區(qū)301.50.1528.35四類地區(qū)301.50.7427.76全省平均301.50.3628.14 可補償費用是一年中可以由合作醫(yī)療基金提供的醫(yī)療補償費用總額，按照公式（3.1）從合作醫(yī)療基金中扣除管理費和風(fēng)險金即為可補償費用。表2顯示各類地區(qū)可補償費用322 補償比測算基本模型補償比是指可補償費用占實際發(fā)生醫(yī)療費用的比例，由于測算具有預(yù)見性，測算結(jié)果是指向未來一年的補償，所以還必須考慮費用增長因素（見公式32） （公式32）（2）增長率：是指因藥品

13、及其它醫(yī)療消費品以及醫(yī)療服務(wù)價格變化帶來的醫(yī)療費用上漲率。增長率的測算方法包括物價指數(shù)法、處方重復(fù)劃價法、次均費用比值法。限于可獲得數(shù)據(jù)，本研究采用次均費用比值法，求得19952000年平均醫(yī)療費用增長率（見表3）。次均費用比值可綜合反映年度間衛(wèi)生服務(wù)的總體價格變化， 按下式估計增長率： 從表3可以看出，全省農(nóng)村醫(yī)療費用增長約20，所以在測算補償比時，增長率是一個不可忽視的因素。 表3 各類地區(qū)醫(yī)療費用年增長率地區(qū)類別95年次均門診費用2000年次均門診費用年平均增長率一類地區(qū)35.1882.770.225二類地區(qū)28.9061.550.188三類地區(qū)29.0057.810.166四類地區(qū)14

14、.0428.880.176全省平均33.3971.500.190如果不考慮不同級別醫(yī)療機構(gòu)的門診、住院的補償重點和開展合作醫(yī)療本身對利用費用的影響，按照公式（32）可測算出設(shè)定合作醫(yī)療基金的可補償水平（見表3）。從表3可以看出四川省農(nóng)村居民人均每年醫(yī)療費用接近200元，如果以30元的籌資水平實施全面補償，可補償水平約為10左右，這一補償水平既不能形成對農(nóng)村居民的有力保障，又無助于刺激農(nóng)民對衛(wèi)生服務(wù)的利用，提高健康水平。 表4 各類地區(qū)醫(yī)療費用年增長率地區(qū)類別住院率就診率平均年住院人均住院兩周門診人均年門診費用人均年醫(yī)療可補償水平0%費用（元）費用（元）費用（元）（元）費用（元）一類地區(qū)54.5

15、3113.2521289.713270.3351.3873177.05247.388.33二類地區(qū)57.43811.0641165.138266.9251.7895148.98215.910.14三類地區(qū)44.8738.323997.37144.7646.3913100.39145.1516.09四類地區(qū)54.2015.3341153.034462.573.4301101.84164.3313.07全省平均52.9549.0321163.338161.655.0869129.36190.9611.643.2.2醫(yī)療補償綜合平衡模型(1) 合作醫(yī)療對衛(wèi)生服務(wù)的刺激作用估計保險因子保險因子反映健康

16、保險對居民的衛(wèi)生服務(wù)利用具有刺激作用，由此帶來的居民對衛(wèi)生服務(wù)利用和費用增高的因素。合作醫(yī)療的醫(yī)療費用補償機制具有健康保險的性質(zhì)，由此也會受到保險因子的影響。所以正確地估計保險因子對合作醫(yī)療的影響是科學(xué)測算的重要環(huán)節(jié)。由于現(xiàn)行的新型合作醫(yī)療試點尚未產(chǎn)生所需的試驗數(shù)據(jù)，故本研究借用中國農(nóng)村健康保險實驗研究項目組建立的保險因子，用于預(yù)測在不同補償比條件下合作醫(yī)療補償機制對醫(yī)療費用的影響。表5 不同補償比條件下居民對各級醫(yī)療機構(gòu)利用的保險因子補償比村級鄉(xiāng)級縣級門診利用率住院利用率 門診利用率住院利用率 門診利用率201.001.011.021.001.0230%1.061.081.101.081.1

17、040%1.121.161.231.131.1550%1.181.261.301.201.2060%1.221.361.341.291.2970%1.301.451.381.381.3480%1.451.561.451.481.40 不同經(jīng)濟類別地區(qū)分級別的費用水平：完善的費用測算必須深入到居民對不同級別的醫(yī)療機構(gòu)的不同類型的醫(yī)療服務(wù)的利用和費用水平，以建立起對不同級別醫(yī)療機構(gòu)的門診和住院的補償方案。如表6所示，不同經(jīng)濟類別地區(qū)的居民的各級醫(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)的費用水平不同：經(jīng)濟較發(fā)達(dá)地區(qū)的居民的利用各級醫(yī)療機構(gòu)的門診服務(wù)的水平高于經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)；而在住院服務(wù)利用上，經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)更多利用縣級及以

18、上醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)，經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)居民更多利用鄉(xiāng)級服務(wù)。由此可見，新型合作醫(yī)療的補償方案應(yīng)該體現(xiàn)出這醫(yī)療消費特征上的差異。 表7 居民的衛(wèi)生服務(wù)費用在各級醫(yī)療機構(gòu)分布情況地區(qū)類別村級鄉(xiāng)級縣級及以上人均門診費人均住院費 人均門診費人均住院費 人均門診費一類地區(qū)97.9337.9975.6751.3343.80二類地區(qū)86.3733.0747.9556.6121.31三類地區(qū)54.9720.8628.8337.3428.92四類地區(qū)23.1240.1665.5124.3232.00全省平均68.5531.0257.0539.4232.30（3）綜合測算費用平衡模型在有了分級別費用，不同補償比條件下的

19、保險因子的情況下，綜合這些各因素，得到綜合測算費用平衡模型：預(yù)測年醫(yī)藥補償費（本年村鄉(xiāng)門診醫(yī)療費保險因子村鄉(xiāng)門診補償比 本年村鄉(xiāng)住院醫(yī)療費保險因子村鄉(xiāng)住院補償比 本年區(qū)縣門診醫(yī)療費保險因子區(qū)縣門診補償比本年區(qū)縣門診醫(yī)療費保險因子區(qū)縣門診補償比）增長系數(shù)將分級別門診、住院費用、各級醫(yī)療機構(gòu)的門診和住院補償比以及相應(yīng)的保險因子，通過反復(fù)調(diào)整最終使得預(yù)測年醫(yī)藥補償費接近或等于可補償費用。在調(diào)整過程中，是重點補償門診還是重點補償住院，是鼓勵多利用高級別醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)還是多利用低級別醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)，取決于保障的類型和合作醫(yī)療可負(fù)擔(dān)水平。比如：為體現(xiàn)以大病統(tǒng)籌為主的補償方案（見表8），整個方案對門診實行0

20、補償；為吸引農(nóng)民更多的 表8 各經(jīng)濟類別地區(qū)新型合作醫(yī)療補償方案地區(qū)類別鄉(xiāng)級住院縣級以上住院補償總費用可補償費用盈虧估計補償比補償費補償比補償費一類地區(qū)40%17.6320%10.2727.8926.19 -1.70二類地區(qū)40%15.3420%11.3226.6726.84 0.17三類地區(qū)50%13.1430%12.125.2428.00 2.76四類地區(qū)40%18.6330%7.8826.5126.03 -0.48利用鄉(xiāng)級機構(gòu)的服務(wù)，鄉(xiāng)級住院的補償比高于縣級機構(gòu)。限于可補償費用太低，一二類地區(qū)縣級補償僅20，三四類地區(qū)因基礎(chǔ)費用較低，因而補償例比較高。33 建議方案表8提供的補償方案基本

21、實現(xiàn)了費用與補償?shù)钠胶?，但這是一個低保障方案。這一方案完全沒有考慮門診補償，對縣級住院補償太低（20），幾乎沒有保障作用。為使新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)揮強有力的保障作用，應(yīng)該進(jìn)一步擴大籌資規(guī)模，提高補償比例，具體方案如下：由于各類經(jīng)濟地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平不同，對衛(wèi)生服務(wù)的利用和費用水平也不同，籌資水平也應(yīng)該有所不同。根據(jù)決定精神，來自中央財政人均10元的籌資水平是一個定數(shù)，地方財政投入不低于10元，根據(jù)省、市、縣三級財政分擔(dān)的原則，可按人均15元籌集，體現(xiàn)地區(qū)差異的主要體現(xiàn)在個人籌資水平上，按照合作醫(yī)療籌資的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，集資水平在人均收入的11.5之間（見表9）。 表9 建議籌資方案地區(qū)類別籌資水平中央財

22、政地方政府個人籌資占人均收入的比例一類地區(qū)551015301.20二類地區(qū)501015251.21三類地區(qū)381015131.18四類地區(qū)381015131.23 根據(jù)建議的籌資水平，在扣除管理費和風(fēng)險金之后，得到可補償費用，以此作為調(diào)整補償比，實現(xiàn)收支平衡的依據(jù)。以此建立不同經(jīng)濟類別地區(qū)的按費用水平的補償方案。該方案體現(xiàn)以下幾個特點：表10 建議籌資方案的資金分配方案地區(qū)類別人均籌資水平 人均管理費人均風(fēng)險金可補償費用一類地區(qū)552.81.351.0二類地區(qū)502.50.846.7三類地區(qū)381.90.235.9四類地區(qū)381.90.935.2方案仍然堅持以大病統(tǒng)籌為主，對門診利用實行零補償

23、；方案傾向于對高費用給予高補償比，不考慮就診級別，僅以費用水平確定補償比；在保險因子應(yīng)用上，3000元以下的費用水平，補償比在50及以下，采用鄉(xiāng)級住院的保險因子；3000元以上的費用水平，補償比在60及以以上，采用縣級住院保險因子。以不同經(jīng)濟類別地區(qū)作為測算單位，建立相應(yīng)的補償方案 公式（2）根據(jù)公式2，測算各經(jīng)濟類別地區(qū)的補償方案（見表11、表12、表13、表14）表11顯示經(jīng)濟較發(fā)達(dá)的一類地區(qū)的補償方案，這一方案體現(xiàn)了對高費用予以高補償?shù)牟呗?。按此方案進(jìn)行補償，人均籌資額需在55元方可保證資金平衡。表11 一類地區(qū)按費用水平補償方案費用分級總費用人均費用補償比保險因子人均補償額1000以下

24、5620211.270.31.013.411000-19999220018.480.31.015.992000-29995510011.050.41.165.133000-49997580015.200.51.29.125000-99997150014.330.61.2911.0910000以上8700017.440.71.3416.36合計43780287.7751.10二類地區(qū)人群的住院費用略低于一類地區(qū)，按照與一類地區(qū)完全相同的補償方案，二類地區(qū)人均籌資水平在50元既可保持平衡（見表12）。表12 二類地區(qū)按費用水平補償方案費用分級總費用人均費用補償比保險因子人均補償額1000以下551

25、3514.590.31.014.421000-19994350011.510.31.013.732000-29993900010.320.41.164.793000-49996850018.130.51.210.885000-99994670012.360.61.299.5710000以上5200013.760.71.3412.91合計30483580.6946.30三類地區(qū)的人均住院費用水平顯著低于一二類地區(qū)，因此即使適當(dāng)提高補償水平，人均籌資額在38元既可維持收支平衡（表13）。表13 三類地區(qū)按費用水平補償方案費用分級總費用人均費用補償比保險因子人均補償額1000以下404719.760

26、.31.012.961000-19995744013.860.31.014.202000-2999296007.140.51.164.143000-4999220005.310.61.23.825000-9999360008.690.71.297.8410000以上5800013.990.71.2912.64Total24351158.7535.60四類地區(qū)的人均住院費用低于一二類地區(qū)，高于三類地區(qū)，但其費用結(jié)構(gòu)主要集中在低費用段，所以采取與三類地區(qū)相似的補償方案，在人均38元的籌資水平既可保持收支平衡。特別應(yīng)該指出的是，由于四類地區(qū)在萬元以上的人均費用特別低，這可能是由于人群經(jīng)濟承受力較低或

27、對高級別醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)利用困難所致，因此方案對萬元以上的費用予以特別高的補償比（80）。 把四個經(jīng)濟類別的的補償方案集中于表15，可見各地區(qū)在不同籌資水平和住院費用條件下，采取相似的補償方案，能基本維持收支平衡。表14 四類地區(qū)按費用水平補償方案費用分級總費用人均費用補償比保險因子人均補償額1000以下9868714.150.31.014.291000-199911922017.090.31.015.182000-29997187010.310.51.165.983000-4999683709.800.61.27.065000-99997770011.140.61.28.0210000以上31

28、0004.450.81.344.77Total46684766.9435.29表15 四個經(jīng)濟類別地區(qū)建議補償方案比較地區(qū)類別人均籌資水平 人均住院費平均補償水平補償總費用可補償費用收支平衡%一類地區(qū)5587.7758%51.150.980.24二類地區(qū)5080.6957%46.346.67-0.79三類地區(qū)3858.7560%35.635.91-0.86四類地區(qū)3866.9452%35.1935.160.094 討論以大病統(tǒng)籌為主要形式的新型合作醫(yī)療是一種全新的農(nóng)村醫(yī)療保障制度，這種制度以政府投入為保障，以農(nóng)民群眾自愿參與為基礎(chǔ)，是一項具有可持續(xù)發(fā)展條件的保障形式。然而，從本質(zhì)上講，合作醫(yī)療

29、是通過經(jīng)濟學(xué)方法來調(diào)整醫(yī)療服務(wù)供需關(guān)系的一種手段，而補償模式就是具體的實現(xiàn)形式，也是保證合作醫(yī)療正常運行的重要條件。本研究以四川省農(nóng)村的社會經(jīng)濟水平，居民對衛(wèi)生服務(wù)的利用和費用資料為基礎(chǔ)，探討適用于不同經(jīng)濟類別地區(qū)合作醫(yī)療補償方案。結(jié)合研究結(jié)果，對新型合作醫(yī)療補償方案的測算方法以及方案的實用性可行性作如下討論： 4.1 方法學(xué)特點 4.1.1 關(guān)于費用測算中必須考慮的因素及其意義關(guān)于管理費：為保證新型合作醫(yī)療正常營運，管理費是必要。但是管理費究竟保持在一個什么樣的水平比較合適，到目前為止尚無定論。管理費的高低通常與以下因素相聯(lián)系：一是合作醫(yī)療覆蓋規(guī)模，一般而言覆蓋規(guī)模越大，管理費占合作醫(yī)療基金

30、的比例越??；二是開展合作經(jīng)驗，一般而言，在試點階段或剛開展合作醫(yī)療的地區(qū)經(jīng)驗成本較高，管理費占合作醫(yī)療基金的比例越大。中國農(nóng)村健康保險實驗研究以鄉(xiāng)為管理單位，提出810的管理費比例。本研究提出5的管理費是基于以縣為單位管理。當(dāng)然，這一標(biāo)準(zhǔn)有待于在實踐予以論證。必須強調(diào)的是，合作醫(yī)療的管理成本是客觀存在的并且額度是巨大的，我們切不可把合作醫(yī)療管理作為衛(wèi)生行政部門的一項附帶工作而不計成本，這樣會影響合作醫(yī)療的正常運行和可持續(xù)發(fā)展。以四川為例，平均每個縣約為50萬人，按人均30元人民幣的籌資水平，每個縣的合作醫(yī)療管理費約為75萬元，這筆費用相當(dāng)于這些衛(wèi)生局全年的行政開支，所以是任何衛(wèi)生行政部門難以承

31、受的。關(guān)于風(fēng)險金：超常風(fēng)險金測算體現(xiàn)合作醫(yī)療的儲備意識，為抗御超常疾病流行帶來的費用負(fù)擔(dān)風(fēng)險所作的經(jīng)費準(zhǔn)備，風(fēng)險金的使用一方面可以儲備金的形式累計儲存其中使用，另一方面可以利用風(fēng)險金向更大的保險組織購買再保險。4.1.2 保險因子的作用及意義 保險因子測算是合作醫(yī)療補償方案測算中最具方法學(xué)難度的內(nèi)容，同時也是許多地區(qū)在測算合作醫(yī)療費用時經(jīng)常忽視的內(nèi)容，因而常常造成合作醫(yī)療經(jīng)費入不敷出的局面。由于缺乏實驗數(shù)據(jù)，本研究引用中國農(nóng)村健康保險實驗研究的數(shù)據(jù)。必須說明的是既往的保險因子資料至多只能部分地反映合作醫(yī)療補償對居民的衛(wèi)生服務(wù)利用具有刺激作用，因為保險因子除了受補償比的影響，還會受籌資水平、籌資

32、來源、醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)滿足度以及個人絕對支付額度的影響。比如，個人籌資比例越高，補償帶來的居民對衛(wèi)生服務(wù)利用的激勵作用越大；醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)滿足度越高，保險因子會更小。因此隨著新型合作醫(yī)療制度的試點不斷推進(jìn)需要從新測算保險因子，從而建立起符合現(xiàn)行籌資機制和補償辦法的保險因子。關(guān)于保險因子的使用，應(yīng)注意以下問題： （1）保險因子的作用通常在新開展合作醫(yī)療的地區(qū)較明顯，所以在新開展合作醫(yī)療的地區(qū)需測算保險因子。 （2）不同級別和不同類型的醫(yī)療服務(wù)補償所產(chǎn)生的刺激利用的效果不同，因此保險因子應(yīng)分級別分服務(wù)類型測算。 （3）保險因子的作用比較穩(wěn)定，因此在補償比方案不變的情況下，保險因子不變。由于不同經(jīng)濟類

33、別地區(qū)的人群的健康需求和保險意識不同，合作醫(yī)療對衛(wèi)生服務(wù)的刺激作用也不同，因此保險因子也同樣可能存在地區(qū)差異。建議從全國水平組織力量建立不同經(jīng)濟水平地區(qū)的保險因子，供各地在制訂補償方案時使用。4.1.3 決策與測算補償選擇與費用平衡的完美結(jié)合 本研究所采用的綜合測算費用平衡模型綜合考慮了費用測算的各種因素，并將這些因素納入數(shù)量化計算的測算模型。該模型集中體現(xiàn)了這樣幾個思想： （1）分層次的醫(yī)療補償比使補償成為調(diào)節(jié)醫(yī)療消費，引導(dǎo)消費取向的杠桿。事實上綜合模型已不再是一個單純的數(shù)學(xué)模型，而是管理者對衛(wèi)生服務(wù)利用和費用的調(diào)控模型。綜合模型中其它條件都是固定的，唯一補償比是可調(diào)的，管理者根據(jù)引導(dǎo)醫(yī)療消

34、費的需要，首先確定重點補償項目的補償比，然后通過調(diào)整非重點補償項目的補償比來達(dá)成整個模型的平衡，由此產(chǎn)生補償比方案。（2）綜合模型把補償比對衛(wèi)生服務(wù)利用的刺激作用用保險因子表達(dá)出來。使刺激與控制在模型中得到統(tǒng)一。 （3）綜合模型注意物價因素對合作醫(yī)療費用的影響，可通過調(diào)整補償比來消除物價上漲因素的影響。使合作醫(yī)療費用保持相對穩(wěn)定。4.2 建議方案實施應(yīng)注意的問題 4.2.1 調(diào)整對供方的財政補償結(jié)構(gòu)新型合作醫(yī)療的政府投入是一筆不小的財政負(fù)擔(dān)，以縣級財政為例，全省現(xiàn)行人均衛(wèi)生財政撥款約為6.5元，如果縣級財政要承擔(dān)人均5元籌資額，那么相當(dāng)于縣級財政在現(xiàn)基礎(chǔ)多承擔(dān)77的投入，在扣除預(yù)防保健投入后幾

35、乎相當(dāng)于醫(yī)療投入翻番。這是一個沉重的財政負(fù)擔(dān)，對貧困地區(qū)尤其如此。這里應(yīng)該特別指出的是：政府對需方的投入最終會通過市場渠道轉(zhuǎn)移到供方，新型合作醫(yī)療的引入必將激活農(nóng)村醫(yī)療市場。農(nóng)村居民對衛(wèi)生服務(wù)的利用至少增加30以上（保險因子測算表明）。所以，醫(yī)療機構(gòu)的獲得較大的市場補償機會的條件下政府應(yīng)適當(dāng)減少對供方的投入（可減少50左右），以減輕政府的財政壓力。由于補償方案有利于縣及縣以上醫(yī)療機構(gòu)，因此，應(yīng)該將財政補償重點轉(zhuǎn)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。 4.2.2 基金管理問題 本研究重點探討了新型合作醫(yī)療的費用測算與補償問題，對于基金管理未作專門研究。但是為確保擬定的方案能夠得到有效的執(zhí)行，結(jié)合既往的研究，對基金管理提

36、出如下要求：建立第三方支付模式：與傳統(tǒng)的合作醫(yī)療相比較，新型農(nóng)村合作是一種典型農(nóng)村保障制度而不是一種辦醫(yī)模式，是一種經(jīng)濟活動而不是醫(yī)療管理活動。因此新型合作的費用支付形式應(yīng)該實行第三方支付。即病人到醫(yī)療機構(gòu)就診只支付自付部分，應(yīng)補償補償部分由基金管理機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。這樣有利于基金管理和費用監(jiān)測，確保新型合作醫(yī)療按預(yù)定方案實施。資金核算單位與保障規(guī)?；鸸芾聿扇】h統(tǒng)籌鄉(xiāng)核算的管理辦法，所謂縣統(tǒng)籌，既是指合作醫(yī)療基金實行縣級管理組織統(tǒng)一管理，統(tǒng)一調(diào)配，統(tǒng)一平衡使用。但在具體核算收支時則以鄉(xiāng)為單位，對于因為交通便利，居民就診意識較高的鄉(xiāng)實行低補償比，防止其對衛(wèi)生服務(wù)的過度利用；對于交通不便，經(jīng)濟不發(fā)達(dá)，就診意識較差的鄉(xiāng)實行高補償，刺激其對衛(wèi)生服務(wù)的利用?？偟膩碚f，按鄉(xiāng)核算即使使基金與補償?shù)钠胶舛ㄎ辉卩l(xiāng)級水平，防止因地域或其它社會經(jīng)濟原因