雙胎妊娠孕期管理

1、關(guān)于雙胎妊娠的孕期管理第一張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概 述一次妊娠同時(shí)有兩個(gè)胎兒發(fā)生率：自然狀態(tài)下，多胎妊娠發(fā)生率的公式為1：89的n-1次方（n代表一次妊娠的胎兒數(shù)）我國(guó)雙胎與單胎比為1:66-104單卵雙胎約30%近年來(lái)醫(yī)院性因素使雙胎妊娠發(fā)生率升高。第二張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月影 響 因 素遺傳年齡和產(chǎn)次內(nèi)源性促性腺激素促排卵藥物的應(yīng)用第三張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月遺 傳雙胎妊娠有家庭性傾向。單卵雙胎與遺傳無(wú)關(guān)。雙卵雙胎有明顯遺傳史，母親的基因型影響較父親大。第四張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月年齡和產(chǎn)次年齡對(duì)單卵雙胎發(fā)生率的影

2、響不明顯。Hauser等發(fā)現(xiàn)單卵雙胎發(fā)生率在20歲以下婦女為3, 40歲者為4.5。雙卵雙胎發(fā)生率隨年齡的增長(zhǎng)顯著升高。在1519歲年齡組僅2.5，而3034歲組上升至11.5。產(chǎn)次增加雙胎發(fā)生率也增加，Chai等（1988）報(bào)道初產(chǎn)婦為21.3,多產(chǎn)婦為26。第五張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)源性促性腺激素自發(fā)性雙卵雙胎的發(fā)生與體內(nèi)促卵泡激素水平較高有關(guān)。Mastin等（1984年）發(fā)現(xiàn)分娩雙胎的婦女，其卵泡期早期血FSH水平明顯高于分娩單胎者婦女。停服避孕藥后1個(gè)月受孕，發(fā)生雙卵雙胎的比率升高，可能是促性腺激素增加導(dǎo)致多個(gè)始基卵泡發(fā)育的結(jié)果。第六張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2

3、022年6月促排卵藥物的應(yīng)用多胎妊娠是藥物誘發(fā)排卵的主要并發(fā)癥，與個(gè)體反應(yīng)差異、劑量過(guò)大有關(guān)。應(yīng)用人類絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）治療過(guò)程中易發(fā)生卵巢過(guò)度刺激，以致多發(fā)性排卵，發(fā)生雙胎的機(jī)會(huì)將增加20%40%。第七張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月風(fēng) 險(xiǎn)相關(guān)的母體風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的胎兒風(fēng)險(xiǎn)第八張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月表1 與雙胎妊娠相關(guān)的母體風(fēng)險(xiǎn)早孕癥狀增加激素水平流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加多胎是單胎的2倍（單胎2）妊娠期不適增加行走不便，壓力問題（靜脈曲張），呼吸困難貧血血容量 ，葉酸需求早產(chǎn)發(fā)生率43.6%（單胎5.6%）高血壓是單胎的510倍第九張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6

4、月表2 與雙胎妊娠相關(guān)的母體風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)前出血前置胎盤，胎盤早剝羊水過(guò)多12以上 ，多與TTTS有關(guān)產(chǎn)前住院幾率早產(chǎn)，高血壓，F(xiàn)GR，TTTS陰道手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)助產(chǎn)術(shù)（臀位，產(chǎn)鉗，內(nèi)倒轉(zhuǎn)）剖宮產(chǎn)率三胎以上更多見產(chǎn)后出血宮縮乏力產(chǎn)后其他問題產(chǎn)后抑郁（失去胎兒），增加產(chǎn)后負(fù)擔(dān)母親死亡率合并癥 ，是單胎的2倍第十張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月表3 與雙胎妊娠相關(guān)的胎兒風(fēng)險(xiǎn)死產(chǎn)和新生兒死亡隨著胎兒數(shù)增加而增加雙胎中一胎死亡單卵雙胎多于雙卵雙胎3倍早產(chǎn)雙胎早產(chǎn)率3050FGR發(fā)生率2530，圍產(chǎn)兒病率先天畸形發(fā)生率4.9%，聯(lián)體雙胎，雙胎一胎無(wú)心畸形，TTTS聯(lián)體雙胎200例單卵雙胎中發(fā)生1例臍帶意外早

5、產(chǎn)，胎膜早破，胎位不正，羊水過(guò)多第十一張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月表4 與雙胎妊娠相關(guān)的胎兒風(fēng)險(xiǎn)單羊膜腔與雙羊膜腔比死亡率，聯(lián)體雙胎，TTTS,先天畸形，一胎胎死宮內(nèi)，羊水過(guò)多羊水過(guò)多TTTS，胎兒畸形（消化道，心臟），早產(chǎn)雙胎輸血綜合征發(fā)生單卵，雙羊膜囊中，動(dòng)靜脈吻合支多，且較大的血管間有吻合后 510新生兒窒息是單胎45倍，F(xiàn)GR，臍帶脫垂，羊水過(guò)多雙頭交鎖好發(fā)于單羊膜腔，一臀一頭（817：1）腦癱雙胎是單胎的8倍，多與早產(chǎn)有關(guān)手術(shù)產(chǎn)率尤其第二胎兒（臀，內(nèi)倒轉(zhuǎn)等）第十二張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月分 類第十三張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、雙卵雙胎

6、（DC）機(jī)理：由兩個(gè)受精卵同時(shí)發(fā)育而成。特點(diǎn)： 性別相同或不同； 相貌、體態(tài)同普通兄弟姐妹； 各有獨(dú)立的胎膜和胎盤；第十四張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、單卵雙胎 分類：?jiǎn)温央p胎之一桑椹期（早期囊胚）占1836%一個(gè)受精卵發(fā)育出兩個(gè)胚泡，分別植入。 兩個(gè)胎兒有各自獨(dú)立的絨毛膜、羊膜和胎盤。雙絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎( dichorionic- diamniotic twin, DCDA)第十五張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月分類：?jiǎn)温央p胎之二受精后第48日（晚期囊胚）占66%一個(gè)胚泡內(nèi)出現(xiàn)兩個(gè)細(xì)胞群，各發(fā)育成一個(gè)胚胎。 兩個(gè)胎兒共一個(gè)胎盤，但有各自獨(dú)立的羊膜腔。單絨毛膜囊雙

7、羊膜囊雙胎( monochor ionic-diamniotic twin,MCDA)第十六張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月分類：?jiǎn)温央p胎之三受精后第913日（羊膜囊形成后）7 mm),而一胎兒膀胱不顯示,則預(yù)示可能發(fā)生TTTS1114周孕兩胎兒頸項(xiàng)透明層厚度出現(xiàn)不一致,增厚大于正常范圍上限的95%,進(jìn)展為嚴(yán)重TTTS風(fēng)險(xiǎn)增加4倍1114周孕陰道超聲能準(zhǔn)確判斷臍帶附著位置,臍帶帆狀附著或邊緣附著可作為預(yù)測(cè)TTTS發(fā)生的一項(xiàng)指標(biāo)第四十九張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1517孕周,約30%出現(xiàn)隔膜皺褶,其中一半進(jìn)展為嚴(yán)重TTTS受血兒靜脈導(dǎo)管出現(xiàn)異常多普勒血流頻譜,心房收縮波

8、a波反向,預(yù)示兩胎兒出現(xiàn)不平衡血流產(chǎn)前超聲可以判斷單絨毛膜雙胎胎盤的胎兒面有無(wú)A-A吻合存在,預(yù)測(cè)其預(yù)后。無(wú)A-A吻合者TTTS發(fā)病率較有A-A吻合高8倍第五十張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第五十一張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月TTTS預(yù)后TTTS嚴(yán)重程度的分級(jí)和分娩時(shí)孕周是決定圍產(chǎn)兒預(yù)后的重要因素治療后的胎兒存活率由不足20%上升至60%70%遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常和心血管系統(tǒng)并發(fā)癥幾率高第五十二張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月TTTS的治療一、保守治療包括嚴(yán)密的產(chǎn)前監(jiān)測(cè)和藥物口服藥物如消炎痛和地高辛等,可通過(guò)減少羊水量及胎盤血液循環(huán),改善受血兒心功能,緩解T

9、TTS癥狀效果不明顯第五十三張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、羊水減量在B超引導(dǎo)下穿刺,使羊水多的羊膜腔內(nèi)放出部分羊水以恢復(fù)兩羊膜腔內(nèi)羊水比例的平衡羊水減量可能是因?yàn)榕懦鲞^(guò)多的羊水降低了胎膜早破和早產(chǎn)的危險(xiǎn),減輕了胎盤和臍帶所受壓力,改善了血流循環(huán),改變了胎兒生存環(huán)境羊水減量的療效取決于羊膜腔穿刺次數(shù)和羊水復(fù)長(zhǎng)速度 第五十四張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、胎兒鏡激光凝固治療術(shù)(fetoscopic laser occlusion of chorioangiopagous vessels,FLOC)B超監(jiān)測(cè)下胎兒鏡經(jīng)腹進(jìn)入羊水過(guò)多的羊膜腔內(nèi)直視下找到胎盤血管吻合支激光纖

10、維選擇適當(dāng)?shù)墓β?3060 W)使血流動(dòng)力學(xué)失衡逆轉(zhuǎn),供血兒低血容量得以改善,受血兒右心高負(fù)荷狀態(tài)進(jìn)行性改善手術(shù)時(shí)機(jī)一般選擇在1626周FLOC更適宜用于/級(jí)的TTTS患者,保守治療的/級(jí)TTTS患者與FLOC治療相比,單胎或雙胎存活率并沒有明顯降低。第五十五張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第五十六張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四、羊膜中隔穿孔1995年saade首先報(bào)道用穿刺針在兩羊膜腔之間隔羊膜上 穿1幾個(gè)小孔水壓梯度，羊水由過(guò)多的受血胎流向過(guò)少的供血胎2個(gè)羊膜腔羊水量相等，壓力相等第五十七張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡( singl

11、e intrauterine fetal demise, sIUFD)第五十八張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月雙胎sIUFD 在雙胎妊娠中的發(fā)生率為3. 5% 24. 8%sIUFD 發(fā)生率單卵雙胎多于雙卵雙胎第五十九張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臍帶: 臍帶帆狀附著, 臍帶扭轉(zhuǎn), 臍帶死結(jié), 臍帶過(guò)細(xì)胎盤TTTS胎兒畸形宮內(nèi)感染母體疾病第六十張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月sIUFD對(duì)母體凝血功能的影響從死胎釋放促凝血物質(zhì)會(huì)致母體DIC的發(fā)生雙胎妊娠一胎胎死宮內(nèi)進(jìn)行期待治療超過(guò)4-5周時(shí)，DIC發(fā)生率可達(dá)33%。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母親的凝血功能及胎兒情況, 積極促進(jìn)胎

12、肺成熟, 至胎兒成熟或母兒出現(xiàn)異常情況時(shí), 及時(shí)終止妊娠。第六十一張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月sIUFD對(duì)存活兒的影響雙絨毛膜雙胎活胎預(yù)后較單絨毛膜雙胎預(yù)后好早孕期發(fā)生一胎胎死宮內(nèi)，可使早產(chǎn)和流產(chǎn)的比率增高，但存活胎兒預(yù)后通常較好單絨毛膜雙胎妊娠，孕中晚期發(fā)生一胎胎死宮內(nèi)后，存活胎兒的死亡率為16.7%血流動(dòng)力學(xué)的突然改變第六十二張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月宮內(nèi)死亡 腦癱畸形 早產(chǎn)梗阻性難產(chǎn)第六十三張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月sIUFD的預(yù)防警惕高危因素胎兒監(jiān)測(cè) 胎動(dòng)NST qw彩色多普勒超聲 q2w第一胎死亡前（預(yù)防另一胎死亡的最佳時(shí)機(jī)）終止妊娠選擇

13、性減胎第六十四張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月sIUFD終止妊娠的時(shí)機(jī)孕34周前安胎治療孕37周終止妊娠（孕37周后發(fā)生的一胎死亡立即終止妊娠）-MC孕32周終止妊娠-DC孕3435周終止妊娠如有其他產(chǎn)科指征須提前終止妊娠胎兒窘迫胎盤早剝第六十五張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月sIUFD的治療原則個(gè)體化的治療方案判斷絨毛膜類型排除存活胎兒畸形存活胎兒監(jiān)測(cè) q12w NST 多普勒凝血功能的監(jiān)測(cè) q4w孕34周前安胎治療促胎兒肺成熟第六十六張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月終止妊娠的方式 非剖宮產(chǎn)指征，首選陰道分娩，剖宮產(chǎn)不能減低圍產(chǎn)兒死亡率和發(fā)病率死胎尸解胎盤病理兒

14、科評(píng)估和長(zhǎng)期追蹤第六十七張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月雙胎選擇性生長(zhǎng)受限(sFGR）雙絨毛膜雙胎&單絨毛膜雙胎的選擇性生長(zhǎng)受限。第六十八張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胎兒生長(zhǎng)差異程度是以胎兒體重差異來(lái)表示:(A-B)100/A。A為大胎兒體重,B是小胎兒體重。產(chǎn)后診斷：新生兒體重之差20%產(chǎn)前診斷-彩超：兩胎間腹圍相差20mm 雙頂徑差異6mm,股骨長(zhǎng)差異5mm（參考）第六十九張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月原因DCMC染色體不同分裂時(shí)在兩胚囊間的分裂球分配不等無(wú)胎盤間血管吻合（伴發(fā)TTTS）*胎盤不等&胎盤種植部位不當(dāng)胎盤分配不等&胎盤種植部位不當(dāng)胎盤重量小

15、，絨毛不成熟同前臍帶異常（如臍帶帆狀附著、單臍動(dòng)脈等）同前胎兒畸形（染色體異常&宮內(nèi)空間）同前母體疾病及營(yíng)養(yǎng)同前第七十張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月早孕期超聲：確定雙胎妊娠的卵性和絨毛膜性，了解孕卵種植的位置早孕期發(fā)現(xiàn)頭臀長(zhǎng)度的差異,可作為選擇性生長(zhǎng)受限和不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)信號(hào)CRL差異3mm,發(fā)育小的胚胎流產(chǎn)率50%第七十一張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月孕中期超聲顯示的胎盤形態(tài)、大小,臍帶插入部位和臍血管數(shù)目是有價(jià)值的診斷信息測(cè)定胎兒臍動(dòng)脈血流比值(S/D)間差異15%輔助診斷第七十二張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月估計(jì)胎兒體重差異在10%15%,要鑒別TT

16、TS&雙胎選擇性生長(zhǎng)受限。胎兒體重差異程度越大越具有臨床意義,尤其在同性別的雙胎中胎兒死亡率是隨著體重差異的增加而增加的。第七十三張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月TTTS&sFGRTTTS SFGR羊水一胎羊水過(guò)多無(wú)性別同性均可絨毛膜性MC均可胎兒心臟&膀胱一胎心臟肥大、膀胱充盈無(wú)第七十四張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月超聲檢測(cè)早孕期： 雙胎妊娠的卵性和絨毛膜性, CRL的差異 孕卵種植的位置孕中晚期： 胎兒腹圍、雙頂徑、頭圍、股骨長(zhǎng)、羊水量和體 重 胎盤位置、回聲；胎盤分離情況和大小、 臍帶 臍動(dòng)脈血流S/D 缺乏早孕期的超聲時(shí)要注意雙胎性別異同MC每2周監(jiān)測(cè)1次,DC每

17、月監(jiān)測(cè)1次。第七十五張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月sFGR處理合理營(yíng)養(yǎng)找出病因適時(shí)終止妊娠存在胎盤功能障礙時(shí)可予抗凝治療不僅要盡量校正2個(gè)胎兒間的體重差異,還要避免一胎死亡事件的發(fā)生第七十六張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月雙胎之一畸形的處理治療性引產(chǎn) 較普遍，但同時(shí)放棄了正常胎兒期待療法對(duì)問題胎兒進(jìn)行選擇性減胎 16 周后進(jìn)行減胎手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較16周前高出3倍 減胎手術(shù)越遲，分娩孕周越早 如染色體異?；蚧问侵滤赖?，最好避免進(jìn)行選擇性減胎 例如一胎21三體，選擇性減胎；一胎18三體，期待療法第七十七張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月雙胎之孕婦的管理早孕反應(yīng)較重容易發(fā)

18、生缺鐵性貧血還容易并發(fā)子癇前期、羊水過(guò)多，胎兒畸形和前置胎盤，胎膜早破和早產(chǎn)，分娩期容易發(fā)生難產(chǎn)和產(chǎn)后出血。第七十八張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1.1預(yù)防貧血 1.2預(yù)防子癇前期的發(fā)生 1.3預(yù)防早產(chǎn)第七十九張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)防子癇前期的發(fā)生：發(fā)生率是單胎的3-5倍。特別是初產(chǎn)婦。孕12周以后可以每天口服復(fù)方阿司匹林50-100mg或熟大黃，每日補(bǔ)充鈣片1g以預(yù)防其發(fā)生 。第八十張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)防早產(chǎn)：臥床休息 是預(yù)防早產(chǎn)的重要方法。預(yù)防早產(chǎn)藥物的應(yīng)用 包括硫酸鎂，利托君，硝苯地平。糖皮質(zhì)激素促肺成熟同單胎，不需重復(fù)應(yīng)用。 宮

19、頸環(huán)扎術(shù)：如有前次早產(chǎn)史B超證實(shí)宮頸內(nèi)口關(guān)閉不全，可做宮頸環(huán)扎術(shù)以預(yù)防早產(chǎn) 。第八十一張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月雙胎之分娩期管理 分娩方式的選擇： 雙胎妊娠的分娩方式應(yīng)根據(jù)孕婦的健康狀況、過(guò)去分娩史、孕周、胎兒大小及胎位綜合制定，最重要的是如何降低圍生兒的窒息率、死亡率。第八十二張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 有妊娠期合并癥者分娩時(shí)機(jī)的選擇： 34周如有嚴(yán)重妊娠期合并癥者，在孕婦病情得到控制，促胎肺成熟后可終止妊娠。 合并癥較輕時(shí)，可繼續(xù)住院觀察，加強(qiáng)監(jiān)護(hù) 35周胎肺成熟者亦可考慮終止妊娠，以防病情加重對(duì)母兒不利。第八十三張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月若

20、健康狀況良好的孕婦分以下3個(gè)時(shí)期決定分娩方式：孕周34周或胎兒體重估計(jì)在2 000 g以上，則胎位為決定分娩方式的重要因素，對(duì)于雙胎頭頭先露者國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)皆主張陰道分娩。孕3334周者，其新生兒死亡率較高為分娩不宜時(shí)機(jī)，應(yīng)延長(zhǎng)妊娠期，以爭(zhēng)取時(shí)間使胎肺成熟和增加胎兒體重，從而降低新生兒窒息率和死亡率。對(duì)于33孕周或估計(jì)胎兒體重 32周或胎兒體重 1500g,胎位異常如為臀 /臀位、 臀 /橫位、 橫 /臀位、 （頭 /橫位）及橫 /頭位者。( 2)雙頭位近足月不具備陰道分娩條件或第 2個(gè)胎兒明顯大于第一個(gè)胎兒或引產(chǎn)失敗者。(3)出現(xiàn)并發(fā)癥如妊娠期高血壓疾病、 心功能不全、 前置胎盤等。(4)胎盤功

21、能低下或胎兒窘迫，短時(shí)間不能經(jīng)陰道分娩(5)其中一個(gè)胎兒的體重接近 3000g或 3000g以上。(6) 聯(lián)體雙胎孕周26周第八十六張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月陰道分娩凡雙胎均為頭位或第一胎為頭位而胎兒為中等大小都可陰道試產(chǎn)。 第八十七張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月雙頭碰撞第八十八張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月雙頭交鎖第八十九張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月陰道分娩雙胎妊娠最晚應(yīng)于妊娠 34周或 35周住院待產(chǎn)。超聲檢查估計(jì)胎兒大小、 胎產(chǎn)式、 胎先露及胎方位、 胎盤附著位置及羊水量等。根據(jù)檢查情況決定可否陰道分娩 ,并陰道分娩可能發(fā)生的并發(fā)癥等

22、。雙胎妊娠經(jīng)陰道分娩 ,關(guān)鍵是第二產(chǎn)程的處理。第九十張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月陰道分娩保護(hù)好產(chǎn)力注意及時(shí)補(bǔ)充能量，適時(shí)休息 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)胎心變化 因胎兒一般偏小，且常為早產(chǎn)，胎頭不宜受過(guò)多的壓力，可作會(huì)陰切開 第一胎兒娩出后助手應(yīng)在腹部將胎兒維持在縱產(chǎn)式，同時(shí)警惕臍帶脫垂及胎盤早剝 ，胎心有異?；蛱ケP早剝，均可產(chǎn)鉗助產(chǎn)。 第九十一張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月陰道分娩對(duì)第 1胎兒為持續(xù)性枕后 (橫 )位者 ,若產(chǎn)力良好 ,宮口開大 6cm以上或活躍期阻滯時(shí) ,應(yīng)徒手旋轉(zhuǎn)胎頭為枕前位娩出。因胎兒偏小 ,且常為早產(chǎn) ,胎頭不宜承受太大過(guò)久的壓力 ,可在宮縮時(shí)徒手?jǐn)U張宮頸 ,促進(jìn)宮口開全 ,待胎頭下降到 S+ 3水平以下時(shí) ,行陰部神經(jīng)阻滯麻醉 ,會(huì)陰側(cè)斜切開術(shù)。胎兒娩出后應(yīng)立即斷臍 ,胎盤側(cè)臍帶末端應(yīng)做顯著標(biāo)記 ,以區(qū)別各個(gè)胎兒所屬之臍帶 ,為娩出胎盤的順序、檢查胎盤類型及病理改變提供依據(jù)。第九十二張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月陰道分娩第 2個(gè)胎兒的娩出 第 1個(gè)胎兒娩出后宮內(nèi)環(huán)境改變 ,應(yīng)立即陰道檢查 ,確定第 2胎兒的胎產(chǎn)式及胎先露 ,助手在腹部將胎兒維持在縱產(chǎn)式 ,下推胎先露于