病理生理學(xué)教學(xué)課件：心力衰竭

1、1心 力 衰 竭（heart failure)2心血管疾病3心血管疾病人類“第一殺手”4心臟功能5 在各種致病因素作用下，由于心肌收縮和/或舒張功能障礙，使心泵功能降低，導(dǎo)致心輸出量絕對或相對減少，不能滿足機(jī)體代謝需要的全身性病理過程 各種致病因素心肌收縮舒張 功能障礙心輸出量減少機(jī)體需要不能滿足心力衰竭 概念6心力衰竭的病因與誘因1心力衰竭的分類2心功能不全時機(jī)體的代償3心力衰竭的發(fā)生機(jī)制4目 錄心力衰竭防治的病理生理基礎(chǔ)6心功能不全時臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)57第一節(jié) 心力衰竭的病因、誘因與分類 病因原發(fā)性心肌舒縮功能障礙心肌損害代謝異常心臟負(fù)荷過度壓力負(fù)荷容量負(fù)荷后負(fù)荷前負(fù)荷病因 8心肌負(fù)

2、荷過度 （）容量負(fù)荷過度 容量負(fù)荷又叫前負(fù)荷，指心肌在舒張時所承受的負(fù)荷，其大小取決于心室舒張末期容量.見于高動力循環(huán)狀態(tài)、室間隔缺損、瓣膜關(guān)閉不全等 （）壓力負(fù)荷過度 壓力負(fù)荷又叫后負(fù)荷，指心肌在收縮時所承受的負(fù)荷，其大小取決于心臟射血時所遇到的阻力,常以動脈壓表示。見于原發(fā)性高血壓、主、肺動脈瓣狹窄、COPD等9誘因 基本病因?yàn)榛A(chǔ)，某些因素為誘因誘發(fā)心力衰竭 全身感染 酸堿平衡及電解質(zhì)代謝紊亂 心律失常 妊娠與分娩 勞累 緊張 激動 貧血 甲亢 . 常 見 誘 因過多過快輸液 洋地黃中毒 10分類 起病及病程發(fā)展速度急性心力衰竭(acute heart failure)： 起病急，發(fā)展迅

3、速，心輸出量在短時間內(nèi)大幅度下 降，此時機(jī)體代償機(jī)制常來不及動員 慢性心力衰竭(Chronic heart failure)： 起病緩慢，機(jī)體有充分時間動員代償機(jī)制心輸出量的高低 低輸出量性心力衰竭 高輸出量性心力衰竭： 主要原因是高動力循環(huán)狀態(tài) 11按心力衰竭發(fā)病部位分左心衰竭 右心衰竭全心衰竭按心肌收縮與舒張功能的障礙分收縮功能不全性心力衰竭（收縮性衰竭）舒張功能不全性心力衰竭（舒張性衰竭） 12第二節(jié) 機(jī)體的代償反應(yīng)代 償 反 應(yīng)心臟本身的代償心臟以外的代償兒茶酚胺的作用心肌擴(kuò)張心肌肥大血容量增加血流重分布紅細(xì)胞增多組織細(xì)胞利用氧的能力增強(qiáng)13一、心臟本身的代償（一）兒茶酚胺的作用 機(jī)制

4、：1， 心輸出量 BP 壓力感受器 CNS興奮性 2，心室舒張末期容積或壓力 右房和腔靜脈淤血 壓力或容量感受器 心率加快 3，缺氧 化學(xué)感受器 呼吸加深加快 影響循環(huán)功能 心率 意義： 1，可提高每分心輸出量 2，可維持動脈壓，有利于心、腦的血液灌流。 不利： 心率180次/min，使心肌耗氧量增高；使舒張期明顯縮短 14（二）心肌擴(kuò)張 心臟病尤其是伴有前負(fù)荷增大時，機(jī)體增加心搏出量的一種重要代償方式 1 緊張源性擴(kuò)張：心室擴(kuò)張、容量加大并伴有收縮力增強(qiáng)的心臟擴(kuò)張，具有代償作用的擴(kuò)張2 肌源性擴(kuò)張：心肌拉長不伴有收縮力增強(qiáng)的心臟擴(kuò)張，代償失調(diào)后出現(xiàn)的擴(kuò)張15心臟緊張源性擴(kuò)張（代償機(jī)制） 1.

5、7-2.02.23.65肌節(jié)初長度收縮力機(jī)制：主要是有效橫橋數(shù)目逐漸增多所致 緊張源性擴(kuò)張肌源性擴(kuò)張16（三）心肌肥大 向心性肥大(concentric)：長期壓力負(fù)荷作用下，室壁增厚，心腔無明顯擴(kuò)大，肌節(jié)并聯(lián)性增生，肌纖維增粗，室腔直徑與室壁厚度的比值小于正常 離心性肥大(eccentric)：長期容量負(fù)荷作用下，心室腔擴(kuò)大較明顯而室壁厚度增加較輕，肌節(jié)串聯(lián)性增生，肌纖維長度增加，室腔直徑與室壁厚度的比值等于或大于正常 17 向心性肥大離心性肥大18心肌肥大的代償作用： 1 增加心肌的收縮力，有助于維持心排出量 2 降低室壁張力，降低心肌耗氧量，減輕心臟負(fù)擔(dān)不利：肥大心肌的不平衡生長，心肌相

6、對缺血、缺氧、能量代謝和興奮收縮耦聯(lián)障礙正常壓力負(fù)荷過重容量負(fù)荷過重向心性肥大離心性肥大19 二 心外代償反應(yīng)1.血容量增加 水鈉潴留-利弊共存 2.外周血液重新分配 同休克章 3.紅細(xì)胞增多 攜帶氧能力增強(qiáng)；血黏度增高 4.組織利用氧的能力增強(qiáng) 20 BP腎灌注 機(jī)制：GFR 交感 腎上腺髓質(zhì)興奮 腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)激活 腎內(nèi)血流重分布 鈉水重吸收 濾過分?jǐn)?shù)（FF） 醛固酮ADH ANP 意義：積極作用心室充盈CO維持動脈血壓 不利影響心性水腫，心臟負(fù)荷耗氧21第三節(jié) 心力衰竭的發(fā)病機(jī)制附：心臟收縮的正常分子學(xué)基礎(chǔ) （一）心肌的收縮性減弱（二）心臟舒張功能異常（三）心臟各部舒縮活動

7、的不協(xié)調(diào)22附：心臟收縮的正常分子學(xué)基礎(chǔ) 收縮蛋白 ：肌球蛋白，肌動蛋白調(diào)節(jié)蛋白：肌鈣蛋白，向肌球蛋白 ATP： 供能 興奮-收縮偶聯(lián)：通過Ca2+將心肌的電活動 轉(zhuǎn)變?yōu)闄C(jī)械活動 2324肌絲滑行過程25心肌cell興奮去極化胞漿內(nèi)Ca 從10 上升到102+-7-5Ca 與肌鈣蛋白TnC結(jié)合，使其構(gòu)型改變2+肌球蛋白頭部偏轉(zhuǎn)，細(xì)肌絲向肌節(jié)中央滑行Tnl從肌動蛋白移開正常心肌興奮 - 收縮偶聯(lián)肌節(jié)縮短，心肌收縮肌動蛋白作用點(diǎn)暴露，與肌球蛋白頭部接觸，形成橫橋同時Ca 激活肌球蛋白頭部ATP酶，水解ATP供能2+mol/L2627（一）心肌的收縮性減弱1.收縮相關(guān)蛋白的破壞 2.心肌能量代謝紊亂

8、 3.心肌興奮-收縮偶聯(lián)障礙 4.心肌肥大的不平衡生長281.收縮相關(guān)蛋白的破壞 心肌細(xì)胞壞死 原發(fā)損害：梗死、心肌炎、中毒、心肌病繼發(fā)損害：負(fù)荷、肥厚、舒張期短缺血高濃度TNF 、 氧自由基29心肌細(xì)胞凋亡:負(fù)荷過重，細(xì)胞因子，缺血缺氧，神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)均可誘導(dǎo)凋亡。 心衰時凋亡指數(shù)高達(dá)35.5%。凋亡相關(guān)因素：氧化應(yīng)激兒茶酚胺自氧化、促炎性因子引起 呼吸爆發(fā)、黃嘌呤氧化酶激活、 磷脂酶A2活化細(xì)胞因子生成過多 TNF-、IL-1、IL-6、IFN等鈣穩(wěn)態(tài)失衡線粒體功能異常302.心肌能量代謝紊亂 能量生成障礙 能量利用障礙 31能量生成障礙 缺血性心臟病、嚴(yán)重貧血、休克等造成心肌缺血缺氧 維

9、生素B1缺乏造成乙酰輔酶A生成減少 心肌有氧代謝發(fā)生障礙 能量生成ATP缺乏影響心肌收縮性的途徑：肌球蛋白頭部的ATP酶水解ATP減少Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)及分布異常心肌細(xì)胞不能維持正常的胞內(nèi)離子環(huán)境心肌蛋白合成減少32能量利用障礙 肥大心肌的肌球蛋白頭部ATP酶的活性降低不能正常利用ATP 333.心肌興奮-收縮偶聯(lián)障礙 肌漿網(wǎng)對Ca2+攝取、貯存和釋放障礙 細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流受阻 肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合障礙 34肌漿網(wǎng)對Ca2+攝取、貯存和釋放障礙 ATP供能不足,肌漿網(wǎng)鈣泵活性攝取儲存Ca2+收縮期Ca2+釋放減少酸中毒肌漿網(wǎng)內(nèi)Ca2+與鈣儲蛋白結(jié)合緊密肌漿網(wǎng)上鈣通道減少35細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流受阻

10、 細(xì)胞膜鈣通道ATPcAMP 腺苷酸環(huán)化酶去甲腎上腺素與-R結(jié)合Ca2+內(nèi)流開放K+抑制36肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合障礙 胞漿內(nèi)無足夠的Ca2+酸中毒 Ca2+與肌鈣蛋白結(jié)合 能力下降37384. 心肌肥大的不平衡生長心肌重構(gòu)：心力衰竭時為適應(yīng)心臟負(fù)荷的增加，心肌及其間質(zhì)在細(xì)胞結(jié)構(gòu)、功能、數(shù)量及遺傳表型方面所出現(xiàn)的適應(yīng)性、增生性的變化機(jī)制：單位重量心肌交感N分布密度 線粒體數(shù)目相對，以及線粒體氧化磷酸化 水平，能量生成不足 肥大心肌毛細(xì)血管數(shù)量增加不足，心肌微循 環(huán)灌流不良 肌球蛋白ATP酶活性，能量利用障礙 肥大心肌肌漿網(wǎng)Ca2+處理功能障礙，胞外 Ca2+內(nèi)流，肌漿網(wǎng)釋放Ca2+39（二）心

11、室的舒張功能障礙 （1）鈣離子復(fù)位延緩 （2）肌球-肌動蛋白復(fù)合體解離障礙 （3）心室舒張勢能降低 （4）心室順應(yīng)性降低40鈣離子復(fù)位延緩 心肌收縮結(jié)束后，鈣離子復(fù)位是心肌舒張的前提鈣離子復(fù)位消耗能量:缺血缺氧ATP肌漿網(wǎng)鈣泵活性肌漿網(wǎng)攝取鈣胞漿內(nèi)濃度下降延緩肌鈣蛋白與分離下降影響心肌舒張Ca2+Ca2+Ca2+向胞外排出41肌球-肌動蛋白復(fù)合體解離障礙 生理情況下：肌球-肌動蛋白復(fù)合體ATP肌球-肌動蛋白復(fù)合體解離缺血缺氧障礙42心室舒張勢能降低 心室收縮后幾何構(gòu)型的改變可產(chǎn)生一種促使心室復(fù)位的舒張負(fù)荷 心室收縮明顯則舒張明顯冠狀動脈充盈也是促使心臟舒張 冠脈灌流不足影響心室舒張 43（4）

12、心室順應(yīng)性降低 心室順應(yīng)性是指心室在單位壓力變化下所引起的容積改變其倒數(shù)即為心室僵硬度。 心肌肥大、心肌炎、心肌纖維化 44（三）心臟各部舒縮活動的不協(xié)調(diào)心輸出量正常需要心房和心室有規(guī)律協(xié)調(diào)地進(jìn)行舒縮活動 心肌梗死、心肌炎等病變誘發(fā)的各種類型的心律失常 心輸出量降低4546肺循環(huán)淤血 呼吸困難：1、勞力性呼吸困難 2、端坐呼吸 3、夜間陣發(fā)性呼吸困難 肺水腫： 發(fā)病機(jī)制 1、毛細(xì)血管壓升高 2、毛細(xì)血管通透性加大第四節(jié) 心力衰竭臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ) 471）勞力性呼吸困難概念：指病人因進(jìn)行體力活動而發(fā)生的呼吸困難休息后癥狀可減輕或消失。 機(jī)制：體力活動時機(jī)體需氧 ，供需矛盾，CO2潴留刺激呼

13、吸中樞。體力活動時心率 ，舒張期 ，冠脈灌注不足，左心室充盈減少加重肺淤血。體力活動時，回心血量增多，肺淤血加重，肺順應(yīng)性降低，通氣做功增大，病人感到呼吸困難482）端坐性呼吸困難概念：心力衰竭病人平臥可加重呼吸困難而被迫采取端坐或半臥位以減輕呼吸困難的狀態(tài)稱為端坐呼吸。機(jī)制：端坐時部分血液因重力關(guān)系轉(zhuǎn)移到身體下部。端坐時，膈肌位置相對下移。端坐位可減少下肢水腫液的吸收，從而緩解肺淤血。49503）夜間陣發(fā)性呼吸困難概念： 患者在熟睡后突然感到胸悶氣塞而坐起，伴有咳嗽、喘息及哮鳴音，在端坐咳嗽后緩解稱為夜間陣發(fā)性呼吸困難，又稱心性哮喘,是左心衰竭的典型表現(xiàn)。 機(jī)制： 病人平臥后，胸腔容積減少，

14、不利于通氣 入睡后，迷走神經(jīng)-支氣管收縮氣道阻力增大 睡眠時CNS處于相對抑制狀態(tài)，神經(jīng)反射敏感性 當(dāng)氧分壓下降到一定程度時會刺激呼吸中樞51肺水腫-急性左心衰最嚴(yán)重的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：患者可咳出粉紅色泡沫樣痰 發(fā)紺、呼吸困難、咳嗽等 機(jī)制：毛細(xì)血管壓急劇升高 缺氧導(dǎo)致的毛細(xì)血管壁通透性加大。52體循環(huán)淤血 靜脈淤血和靜脈壓升高水腫肝腫大壓痛和肝功能異常體循環(huán)淤血的臨床表現(xiàn)53靜脈淤血、靜脈壓升高 臨床表現(xiàn)：頸靜脈怒張、臂肺循環(huán)時間延長、肝頸靜脈反流征陽性等機(jī)制：右心衰竭，靜脈回流障礙，加之水鈉潴留，體循環(huán)靜脈系統(tǒng)有大量血液淤積 54水腫 全心衰竭特別是右心衰竭的主要表現(xiàn)之一 機(jī)制：水鈉潴留和毛細(xì)血管壓的升高是心性水腫最主要的發(fā)病因素 表現(xiàn)：皮下水腫、腹水、胸水 55肝腫大、壓痛和肝功能異常 靜脈系統(tǒng)淤血，使肝靜脈壓上升， 導(dǎo)致肝臟淤血 早期為肝淤血的表現(xiàn)，晚期為肝淤血的繼發(fā)表現(xiàn)56 心輸出量不足 疲乏無力、失眠、嗜睡 皮膚蒼白或發(fā)紺 尿量減少 心源性休克 表現(xiàn)形式5758一、 左心衰竭 以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主。1、不同程