皮膚病學(xué)教學(xué)課件：大皰性皮膚病

1、 大皰性皮膚病 bullous dermatosis概念 表皮的結(jié)構(gòu) 表皮的結(jié)構(gòu)橋粒結(jié)構(gòu) 半橋粒及基底膜的超微結(jié)構(gòu)水皰和大皰形成的原因物理性: 日曬、摩擦、燒傷化學(xué)性: 強(qiáng)酸、強(qiáng)堿 感染性: 病毒、細(xì)菌、真菌營(yíng)養(yǎng)和代謝性: 卟啉病變態(tài)反應(yīng)性: 接觸性皮炎、濕疹、藥物疹遺傳性: 慢性家族性良性天皰瘡自身免疫性：天皰瘡、大皰性類天皰瘡 水皰和大皰形成的部位 表皮內(nèi)皰: 基底層上方 棘層上部或顆粒層 表皮下皰: 大皰性皮膚病分類按病因分為自身免疫性、非自身免疫性按水皰位置分為表皮內(nèi)和表皮下 自身免疫性 遺傳性 天皰瘡 單純性大皰性表皮松解癥 家族性慢性良性天皰瘡 大皰性類天皰瘡 交界性大皰性表皮松解

2、癥 瘢痕性類天皰瘡 營(yíng)養(yǎng)不良性大皰性表皮松解癥 皰疹樣皮炎 線狀I(lǐng)gA大皰性皮病 獲得性大皰性表皮松解癥 妊娠皰疹 表皮內(nèi) 表皮下IgG自身免疫性大皰病天皰瘡 大皰性類天皰瘡獲得性大皰性表皮松解癥妊娠皰疹線狀I(lǐng)gA大皰性皮病皰疹樣皮炎IgA天皰瘡 IgA 天皰瘡 pemphigus 病因-自身免疫性疾病依據(jù)：患者血清中存在天皰瘡抗體，抗體滴 度與病情活動(dòng)平行。 皮膚損害直接免疫熒光有天皰瘡抗體 沉積，沉積部位與病變部位一致。 將患者的血清多次反復(fù)注射到兔皮膚 內(nèi)，可產(chǎn)生表皮棘層松解。 將患者的血清與正常皮膚進(jìn)行培養(yǎng)， 可見(jiàn)到表皮棘層松解。自身抗原與抗體抗原：橋粒芯糖蛋白3、橋粒芯糖蛋白1、橋粒

3、斑珠蛋白抗體：IgG、IgA橋粒芯：糖蛋白、膠蛋白橋粒斑：橋粒斑蛋白、橋粒斑珠蛋白 發(fā)病機(jī)制 天皰瘡抗體+抗原 激活蛋白水解酶纖維蛋白溶酶 表皮細(xì)胞間 粘合物降解 棘細(xì)胞松解 表皮內(nèi)裂隙、大皰通過(guò)空間效應(yīng)直接阻礙細(xì)胞核固縮細(xì)胞凋亡臨床特點(diǎn)薄壁、松弛性大皰逐漸擴(kuò)大、難以愈合的糜爛面尼氏征（+）Nikolskys sign尼氏征陽(yáng)性Nikolsky sign尼氏征（Nikolsky sign)又稱棘層松解征 陽(yáng)性表現(xiàn)：手指推壓水皰一側(cè)，可使水皰沿推壓方向移動(dòng)；手指輕壓皰頂，皰液可向四周移動(dòng)；稍用力在外觀正常皮膚上推擦，表皮即剝離；牽扯已破損的水皰壁時(shí)，可見(jiàn)水皰以外的外觀正常皮膚一同剝離。 臨床類型

4、 尋常型、增殖型、落葉型、紅斑型 特殊類型：副腫瘤性天皰瘡、 皰疹樣天皰瘡 IgA型天皰瘡、 藥物誘導(dǎo)性尋常型天皰瘡抗原: 橋粒芯糖蛋白 3(130KD)臨床表現(xiàn) : 皮膚: 正常皮膚或紅斑基礎(chǔ)上松弛性大皰Nikolsky sign (+) 粘膜: 60%全身癥狀：低蛋白質(zhì)血癥、水電解質(zhì)平衡失調(diào)、繼發(fā)感染 尋常型天皰瘡組織病理：表皮內(nèi)水皰（基底層上方）DIF: 棘細(xì)胞間網(wǎng)狀熒光IIF: 抗體滴度與病情活動(dòng)一致Clinic組織病理:基底層上方裂隙DIFImmunofluorescence staining with anti-IgG shows deposit along the interce

5、llular borders of the epithelium and coating acantholytic cells.增殖型天皰瘡抗原：同尋常型臨床表現(xiàn): 松弛性大皰，糜爛，繼而肉芽增殖或乳頭瘤樣增殖好發(fā)于皺褶部位粘膜：較尋常型遲且輕組織病理:與尋常型相似，加棘層肥厚和乳頭瘤增生DIF/IIF：與尋常型 ClinicHisto抗原: 橋粒芯糖蛋白1(160KD), 橋粒斑珠蛋白(85KD)臨床表現(xiàn): 皮膚: 紅斑基礎(chǔ)上松弛性大皰, 落葉狀結(jié)痂和脫屑Nikolsky sign (+) 粘膜: 少見(jiàn)落葉型/紅斑型天皰瘡組織病理 :表皮內(nèi)水皰，棘層上部或顆粒層DIF: 落葉型棘細(xì)胞間紅斑型

6、棘細(xì)胞間 + 基底膜帶落葉型/紅斑型天皰瘡落葉型紅斑型組織病理:顆粒層或棘層上部裂隙Tzanck cell較正常棘細(xì)胞大圓形胞質(zhì)呈均勻性核大而深染核周有淺藍(lán)色暈DIF橋粒芯蛋白補(bǔ)償理論皰疹樣天皰瘡環(huán)形或多環(huán)形紅斑紅斑上緊張性水皰、丘皰疹尼氏征（-）部位：軀干及四肢近端皮膚損害：自覺(jué)癥狀：瘙癢明顯副腫瘤性天皰瘡皮膚損害： 紅斑、水皰、血皰、糜爛 尼氏征（+） 部位：軀干、四肢及掌跖粘膜損害：多見(jiàn)、嚴(yán)重伴隨疾?。耗[瘤（多來(lái)源于淋巴系統(tǒng)） IgA型天皰瘡皮膚損害： 紅斑、水皰、膿皰、糜爛 尼氏征（-） 部位：皺褶部位粘膜損害：少見(jiàn)藥物誘導(dǎo)性天皰瘡服藥史：潛伏期（數(shù)月至1年）、含硫氫基團(tuán)的藥物（青霉胺

7、、利福平等）臨床似落葉型粘膜損害：少見(jiàn)診斷依據(jù)臨床：皮膚出現(xiàn)壁薄、松弛、易破的大皰，不易愈合的糜爛面，尼氏征（+），并粘膜損害。組織病理：棘層松解，表皮內(nèi)裂隙、水皰，天皰瘡細(xì)胞免疫病理：表皮細(xì)胞間網(wǎng)狀熒光，IgG為主沉積，血清天皰瘡抗體Bullous pemphigoid大皰性類天皰瘡 胞質(zhì)內(nèi)蛋白（BP230)、跨膜蛋白（BP180）自身抗原機(jī)制： 基底膜帶透明板內(nèi)抗原+抗體嗜酸性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的募集表皮下裂隙，水皰補(bǔ)體活化和趨化物的釋放蛋白水解酶等釋放通過(guò)空間效應(yīng)半橋粒組裝紊亂粘附功能發(fā)生缺陷臨床表現(xiàn)水皰、大皰，皰壁厚，緊張，不易破糜爛面：易愈合尼氏征（-）部位：軀干、四肢伸側(cè)，腋窩，腹

8、股溝皮膚損害：粘膜損害：口腔粘膜水皰，糜爛自覺(jué)癥狀：瘙癢并發(fā)癥狀：感染、衰竭熒光在表皮側(cè) 診 斷臨床：壁厚，緊張的水皰、大皰組織病理：表皮下大皰免疫病理：基底膜帶狀熒光，IgG和/或C3 沉積，抗體結(jié)合于表皮側(cè)大皰性類天皰瘡與天皰瘡鑒別臨床組織病理免疫病理與其他大皰病鑒別獲得性大皰表皮松解癥：自身免疫性疾病，基底膜帶 型膠原抗體，結(jié)合于真皮側(cè)。大皰性多形紅斑：青壯年人，皮疹多形性，靶形紅斑，與藥物或感染有關(guān)。大皰性表皮松解型藥物疹：服藥史，發(fā)展快口腔粘膜損害的鑒別多形紅斑扁平苔蘚紅斑狼瘡瘢痕性類天皰瘡治 療原則：及早應(yīng)用，足量控制，正確減量，少量維持。常用藥：甲基潑尼松龍、地塞米松、潑尼松用量

9、：根據(jù)臨床類型，皮疹范圍，粘膜損害的程度確定。用法：小劑量口服；大劑量靜脈給藥；超大劑量沖擊療法。密切觀察副作用1、一般治療2、糖皮質(zhì)激素：首選皮疹占體表面積30%的患者，潑尼松60mg/d，3-5天后，有新水皰出現(xiàn)，加量至90mg/d；水皰控制，糜爛面開始愈合，維持1-2周后，逐漸減量。減量原則：先快后慢；減量過(guò)程中有新水皰出現(xiàn)，則停止減量，并適當(dāng)增加劑量。維持量5-10mg/d，維持3-5年或更久。舉例環(huán)磷酰胺：200mg i.v qod甲氨喋呤：10-25mg/w i.m.或i.v或口服環(huán)孢素：2-5mg/kg/d 分次P.O.雷公藤多甙：10-20mg Tid P.O.硫唑嘌呤：50-200mg/d P.O.3、免疫抑制劑 使用方式：聯(lián)合糖皮質(zhì)激素使用或單獨(dú)使用 副作用：骨髓抑制，胃腸道反應(yīng)，肝、腎功能損害4、氨苯砜（D.D.S）：0.1-0.15/d，分次口服5、靜脈滴注大劑量丙種球蛋白6、抗感染7、局部治療： 皮疹廣泛，滲出多-暴露療法、藥浴 皮疹范圍小、干燥-皮質(zhì)激