外科學(xué)教學(xué)課件：外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)1

1、1外科學(xué)（外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)）2第三節(jié) 酸堿平衡失調(diào) 體液的緩沖系統(tǒng)碳酸氫鹽系統(tǒng): H2CO3 HCO3- H磷酸氫鹽系統(tǒng)：H2PO4- HPO4- - H血紅蛋白系統(tǒng)：HPr Pr- H血漿蛋白系統(tǒng)：HHb HbO2- H等多個緩沖對，以碳酸氫鹽系統(tǒng)最重要,正常情況下HCO3- ：H2CO3 =20 ：1 它發(fā)揮作用迅速,緩沖能力強。概述：人體調(diào)節(jié)酸堿平衡的體系3肺的呼吸調(diào)節(jié)（10分鐘發(fā)揮作用，30 分鐘可達最高峰）： 通過呼吸排出大量揮發(fā)酸（碳酸）, 但對非揮發(fā)酸不起作用1、血漿PH或H2CO3 興奮呼吸中樞 呼吸加深加快 CO2排出增多2、血漿PH 或H2CO3 抑制呼吸中樞

2、呼吸變淺變慢 CO2排出減少4 腎的排泄調(diào)節(jié)（數(shù)小時發(fā)揮作用，45 天可達高峰）：最重要，發(fā)揮根本性 的調(diào)節(jié)作用 1、近曲小管的Na+-H+交換、和產(chǎn)NH3作用， 保Na+排H+ 2、遠曲小管的尿酸化泌H+和HCO3- 重吸收， 排酸保堿 三者相互配合，協(xié)調(diào)進行， 維持一定范圍的酸堿平衡。 5血氣酸堿分析指標正常值 PH 7.35-7.45 Pco2 35-45mmHg HCO-3 22-27mmol/L. (平均24mmol/L) CO2-CP 22-29mmol/L (平均25mmol/L) BE 3 AG 8-16mmol/L Po2 95-100mmHg So2 95-98%6酸堿失調(diào)

3、的類型代謝性酸中毒呼吸性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性堿中毒混合型（多重）7（一）概念： 原發(fā)改變?yōu)檠蠬CO3-減少，多伴有高鉀血癥。分陰離子間隙升高和正常兩類，是外科最常見的酸堿平衡失調(diào)。一、代謝性酸中毒8 陰離子間隙指血漿中末常規(guī)測定的陰離子的量。多用公式：AGNa+（Cl-HCO3-）估計，其主要陰離子是磷酸、乳酸及其它有機酸。9（二）病因： 堿性物質(zhì)丟失過多： 消化液丟失 如:腹瀉，各種瘺 藥物 如:碳酸酐酶抑制劑 酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多： 有機酸形成過多 如:休克缺氧乳酸酸中毒； 糖尿病酮癥酸中毒；心博驟停有機酸過多 酸性藥攝入過多 如: NH4Cl，鹽酸等 腎功能不全： 排H 重吸收HCO3

4、-1011（三）病理：酸中毒 平衡式（HHCO3- H2CO3）向右 Pco2 排出CO2 呼吸深快。腎小管上皮細胞（H+NH3 NH4+）NH4+ H排出12（四）臨床表現(xiàn) 輕度無明顯癥狀。 最明顯的表現(xiàn)是呼吸深、快、有酮味 面色潮紅、率快壓低 對稱性肌張力減退，腱反射 重者可嗜睡,昏迷；缺水,休克；心,腎功不全13（五）診斷病史：嚴重腹瀉、腸瘺、休克史伴 深快呼吸帶酮味應(yīng)疑有代酸臨床表現(xiàn)：同上血氣分析確診： PH，HCO3-，CO2- CP，BE14（六）治療： 治療原發(fā)?。ㄊ孜唬?糾酸原則：邊治邊觀逐步糾正 輕度（HCO-3 1618mmol/L) 消除病 因適當補液可自行糾正,不過早用

5、堿性藥。 重度（HCO-3 7.65) 應(yīng)迅速中和過量的HCO3- 用0.10.2mol/L的稀鹽酸或2氯化氨 但注意糾正不宜過速，過全。(五)治療：21糾正代謝性堿中毒時補充鹽酸可用下式計算： 補HCl總量（mmol） =（正常Cl- 測定Cl- ） 體重（kg）60% 0.2先給半量，以后根據(jù)情況而用由中心靜脈輸入并嚴格控制濃度22三、呼吸性酸中毒（一）病因： CNS：損傷、全麻過深、鎮(zhèn)定劑過量 肺部疾病和呼吸道梗阻 呼吸機使用不當、腹腔鏡手術(shù)病生： 血緩沖系統(tǒng)調(diào)節(jié)： HCO3- 腎的調(diào)節(jié)： 排酸保堿23腹腔鏡手術(shù)242526（二）表現(xiàn)： 呼吸困難，缺氧紫紺， 血壓下降，譫妄昏迷（三）診斷

6、：病史：呼吸功能受損史表現(xiàn)：血氣分析：PaCO2，PH；HCO3-正常（急性）； HCO3-（慢性）, BE27（四）治療：去除病因，積極治療原發(fā)病改善病人的呼吸功能（應(yīng)用呼吸機）其它： 控制感染 擴張支氣管 積極排痰28四、呼吸性堿中毒（一）病因：通氣過度：CNS疾病、癔?。粍?chuàng)傷，疼痛呼吸機使用不當導(dǎo)致的過度通氣病生：血緩沖系統(tǒng)調(diào)節(jié)：HCO3-腎的調(diào)節(jié)： 排H 重吸收HCO3-29（二）表現(xiàn)： 呼吸急促淺快 手足麻木（低鉀） 肌肉抽搐（低鈣）（三）診斷：病史：通氣過度史表現(xiàn)：血氣分析：PCO2 ，PH ；HCO3-, BE30（四）治療：去除病因，積極治療原發(fā)病增加呼吸道死腔，減少CO2的呼

7、出其它：吸入含5CO2的氧氣 藥物阻斷自主呼吸 并用呼吸機輔助 預(yù)防低鉀、低鈣31 第四節(jié) 體液失調(diào)的處理一、人體24小時水平衡入量：飲水 1000-1500ml 食物 700ml 內(nèi)生水 300ml出量：尿 1000-1500ml 呼吸 350ml 糞 150ml 皮膚 500ml 共計： 2000-2500ml 二、不顯性失水 經(jīng)皮膚蒸發(fā)的水分和肺呼出的水分是在不知不覺中進行的稱為不顯性失水。32 三、成人的當日基礎(chǔ)需要量及種類 H2O 1500-2000ml/d 10%G.S 1000-1500ml NaCl 4.5g/d(5-6g/d) 5%G.N.S500-1000ml KCl 3-

8、6g/d 10% KCl 30-60 ml 液體總量 1500-2000ml 液體含G.S總量 150-200g/d換算成液體33 五、通用的日需要量計算公式 當日生理需要量 體重的第一個 10kg 100ml/kg 體重的第二個 10kg 50ml/kg 以后每kg體重均為： 20ml/kg六、補液總量的計算方法 補液總量 =已喪失量+額外喪失量+當日生理需要量 （注意：已喪失量一般先補給半量） 341.已喪失量的計算方法: 每損失體重1%補液600 ml (以成人60公斤為標準計算) 輕度失水: 1000-1500ml(2-3%) 中度失水: 1500-3000ml(4-6%) 重度失水:

9、 3000ml以上(失水7%)補液 2.額外損失量的計算方法:估計胃腸丟失量: 嘔吐量、腹瀉量內(nèi)在性失液量： 腸腔、腹腔的積液量高熱出汗的蒸發(fā)量及氣管切開后的喪失量35已喪失量的另一種計算方法輕度脫水25ml/kg成人10001500ml/d中度脫水2550ml/kg成人15003000ml/d重度脫水5080ml/kg成人3000ml/d36七、補液的種類 等滲性脫水：用平衡液(NS:5%NaHCO3=8:1) 低滲性脫水： 輕度 口服； 中度 按計算缺鈉量換算成糖鹽水的量 重度 可給5%高滲NaCl 緩慢靜脈滴注 高滲性脫水：輸5%GS或0.45%低滲鹽水37八、補液原則（一）能口服者盡量

10、口服（二）靜脈補液： 1.首先擴容: 首選平衡液 晶:膠=23:1 2.補液的原則: 先快后慢；先濃后淡； 先鹽后糖(高滲缺水例外)； 見尿補鉀(尿40ml/h)； 糾酸補鈣；寧酸勿堿 3.分次補充,觀察調(diào)整： 補充電解質(zhì)調(diào)整酸堿平衡,均應(yīng) 分次補充,邊監(jiān)測觀察、邊調(diào)整。 38九、處理水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)的基本原則充分掌握病史全面分折現(xiàn)象分清主次緩急依次逐步糾正39 體液失衡的評估詳細的詢問病史 了解有無的病因仔細的體格檢查 有無癥狀和體癥全面的化驗檢查 血尿常規(guī)、肝腎功能、血氣分析、血生化、心電圖客觀的分析評估 有無失調(diào)？何種失調(diào)？程度如何？確定輸液的量和質(zhì)40 體液失衡的防治 在治療原發(fā)

11、病的基礎(chǔ)上，先處理以下幾點： 保證呼吸循環(huán)，積極擴容，糾正缺氧； 糾正嚴重酸堿中毒，及時查生化和血氣 調(diào)節(jié)電解質(zhì),尤其是重度高鉀 積極去除病因 制定治療方案 分清輕重緩急情景一 女，50歲，病前體重60kg。因急性腸梗阻3日入院。問題一 對病人評估時，應(yīng)收集哪些資料案例分析 情景和問題舉例問題二 1.病人現(xiàn)存診斷問題是什么？2.病人存在什么代謝失衡？3.給病人擬定當日補液計劃。4.如何實施當日補液計劃？（二）情景和問題二情景二這是搜集的部分資料1.體重減輕5% 2.口渴、眼窩凹陷3.口唇干燥，皮膚彈性差4. 淺靜脈萎陷5.尿量減少7.脈搏100次/分8.血壓100/70mmmHg9.血鉀3.9

12、mmol/L10.血鈉140mmol/L11.HCO3-18mmol/L情景三 入院后接受胃腸減壓，吸引出胃腸液1000ml，出現(xiàn)發(fā)熱，體溫40。問題三 1.擬定病人入院第二日的補液計劃。2.如何判斷實施補液計劃后的效果？（三）情景和問題三1.病人腹部有一橫向手術(shù)切口瘢痕，詢問做過什么手術(shù)，術(shù)后情況怎樣，以前有無類似情況發(fā)作。2.發(fā)病后的主要癥狀是什么，接受過什么治療。3.詢問并檢查缺水的癥狀和體征，為診斷找依據(jù)。4.詢問并檢查腸梗阻癥狀和體征，為診斷找依據(jù)。5.實驗室檢查報告，注意有無血液濃縮、氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂等。6.影像學(xué)資料綜合分析問題一 參考答案1. 診斷問題：體液不足；低血容量性休克?2. 等滲性缺水和代謝性酸中毒。3. 生理需要量：2000 (ml)，其中含等滲鹽水500ml，5%10葡萄糖溶液1 500 ml 。4.已喪失量：605%1/21 500(ml)，用平衡鹽溶液補充，同時糾正輕度代謝性酸中毒。 尿量增加至40ml/h時考慮補給10%氯化鉀30ml。 當日補液總量：3 500ml，10%氯化鉀30ml。問題二參考答案1.生理需要量：同于前一日，即2 000ml 。2.已喪失量：補充前一日剩余的1 500ml。 補給10%氯化