椎間盤退變疾病的階梯治療課件

1、椎間盤退變疾病的階梯治療椎間盤源性疼痛髓核膨出椎間盤突出腰椎不穩(wěn)、側(cè)彎退行性變后穩(wěn)定保守微創(chuàng)開(kāi)放成形融合椎間盤退變疾病的治療現(xiàn)狀Ref: Weber H. Lumbar disc herniation. A controlled, prospective study with ten years of observation. Spine. 1983;8:131140.280名腰椎間盤突出癥患者住院保守治療14天67人癥狀不緩解87人癥狀緩解126人“手術(shù)指征不明確”66人保守治療60人手術(shù)治療隨訪（1年、4年、10年）手術(shù)保守DDD保守與手術(shù)治療效果差異1年隨訪時(shí)，手術(shù)組療效優(yōu)良率為92，保

2、守組為61，兩組有顯著性差異。4年隨訪時(shí)，手術(shù)組優(yōu)良率(80%)仍然高于保守組(67%)，但差異已不具有顯著性。10年隨訪時(shí)，手術(shù)組(83%)和保守組(68%)的優(yōu)良率與4年隨訪相比變化很小，仍沒(méi)有顯著差異。Weber等據(jù)此認(rèn)為對(duì)于腰椎間盤突出癥患者，應(yīng)首先給予3個(gè)月的保守治療，但Weber也承認(rèn)3個(gè)月的保守治療對(duì)患者的心理和生理也是一種負(fù)擔(dān)，具體選擇何種治療需要向患者宣教，讓患者做出適合自己的選擇。Ref: Weber H. Lumbar disc herniation. A controlled, prospective study with ten years of observatio

3、n. Spine. 1983;8:131140.DDD保守與手術(shù)治療效果差異發(fā)生發(fā)育成熟退變衰老IDD（椎間盤內(nèi)紊亂）髓核膨出椎間盤突出腰椎不穩(wěn)、側(cè)彎退行性變后穩(wěn)定生理病理病生正常脊柱的生命周期間盤退行性疾病椎間盤內(nèi)紊亂（IDD Internal Disc Disrupation / Derangement）纖維環(huán)放射狀撕裂 Radial Tear of annulus痛性纖維環(huán)撕裂 Painful Annulus Tear痛性椎間盤病 Pain Dark Disc Disease 退變性椎間盤疾?。―DD Degenerative Disc Disease) 腰椎病 Lumbar Spond

4、ylosis孤立性椎間盤吸收 Isolated Disc Resorption3. 節(jié)段不穩(wěn)（Segmental Instability)脊柱前移Spondylolisthesis脊柱后移Retrolithesis退變性脊柱滑脫Degenerative Spondylolisthesis脊柱側(cè)方滑移Lateral Listhesis退變性脊柱側(cè)彎Degenerative Scoliosis醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)Iatrogenic InstabilityRef: Thomas A. Zdeblick, MD The Spine 4th edition 750 退變分期 椎小關(guān)節(jié) 病理改變 椎間盤 滑膜

5、炎 功能障礙 環(huán)形撕裂功能障礙期 活動(dòng)度過(guò)大 繼續(xù)退變 椎間盤突出 放射狀撕裂不穩(wěn)定期 關(guān)節(jié)囊松弛 不穩(wěn)定 內(nèi)部斷裂 半脫位 外側(cè)神經(jīng)卡壓 椎間盤吸收穩(wěn) 定 期 關(guān)節(jié)突肥大 單一平面狹窄 骨贅形成 多平面脊椎病和狹窄 椎小關(guān)節(jié)和椎間盤的病理變化及其相互作用椎間盤退變過(guò)程與疼痛的關(guān)系椎間盤退變纖維環(huán)內(nèi)破裂(IDD)間盤膨出(LDH)間盤突出(HNP)椎間隙變窄椎體后緣及小關(guān)節(jié)增生炎性介質(zhì)機(jī)械刺激壓迫神經(jīng)根腰椎不穩(wěn)小關(guān)節(jié)炎椎管狹窄 疼痛椎間盤退變過(guò)程化學(xué)性的刺激機(jī)械性的壓迫藥物體療理療介入微創(chuàng)微創(chuàng)減壓手術(shù)減壓脊柱成形椎間融合全程治療與階梯治療間盤退行性疾病治療策略不同階段的治療策略IDD間盤膨出椎

6、間盤突出腰椎不穩(wěn)、側(cè)彎退行性變后穩(wěn)定藥物(NSIADs,肌松劑等)IDETCOBLATION臭氧融核酶藥物(NSIADs,神經(jīng)修復(fù)劑,肌松劑等)動(dòng)力固定或人工椎間盤各種融合藥物(NSIADs,神經(jīng)修復(fù)劑,肌松劑等)痛點(diǎn)注射(利多卡因+激素+神經(jīng)修復(fù)劑)微創(chuàng)摘除動(dòng)力固定或人工椎間盤各種融合矯形和融合DDD藥物/體療/介入藥物/經(jīng)皮微創(chuàng)藥物/成形手術(shù)減壓手術(shù)融合手術(shù)間盤源性間盤膨出間盤突出椎管狹窄脊柱不穩(wěn)對(duì)個(gè)例來(lái)說(shuō)：創(chuàng)傷、風(fēng)險(xiǎn)、花費(fèi)DDD的階梯治療DDD盤源性疼痛（IDD）的概念Crock1970和1986年 描述的主要病理變化是纖維環(huán)的撕裂，椎間盤內(nèi)破裂internal disc disrupt

7、ion (IDD)。 定義 由椎間盤內(nèi)部正常結(jié)構(gòu)破壞和生化改變引起 的腰痛或放射痛。椎間盤源性腰痛（IDD）的發(fā)病機(jī)制 -尚未明確盤源性腰痛的發(fā)病機(jī)制，可能與炎性介質(zhì)釋放、神經(jīng)反射 性肌緊張、神經(jīng)長(zhǎng)入有關(guān)臨床表現(xiàn) -臨床癥狀與體征不一致，很少出現(xiàn)有價(jià)值的陽(yáng)性體征 臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),有些患者有嚴(yán)重腰痛，但幾乎不伴有其他體征，影像學(xué)除了一般的椎間盤退行性改變外并無(wú)特異性發(fā)現(xiàn)；椎間盤造影有些可誘發(fā)出與平時(shí)一致的疼痛，對(duì)誘發(fā)疼痛的椎間盤予以處理需要采取固定體位緩解IDD存在什么問(wèn)題？IDD治療原則IDD（椎間盤源性腰痛）屬于椎間盤退變的早期階段，有自行修復(fù)的可能性，保守療法有一定價(jià)值。對(duì)盤源性疼痛首先是

8、經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的保守治療，可能長(zhǎng)達(dá)12年；只有那些癥狀嚴(yán)重，保守治療無(wú)效，經(jīng)影像學(xué)證實(shí)疼痛是由某個(gè)椎間盤引起的病例，需要行手術(shù)治療。藥物治療：中樞性肌松劑聯(lián)合NSAID NSAID（如消炎痛 ）阻斷炎性介質(zhì)，止痛 肌松劑（如妙納）解除肌緊張，改善血循環(huán)，抑制疼痛反射IDD的保守治療-1聯(lián)合治療，提高總體療效腰背痛門診治療方案2005年美國(guó)腰痛門診治療方案：33.8%的患者應(yīng)用肌松劑治療 Ref：The use of medication in low back pain Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2005. 19（4）:60962

9、1歐洲腰背痛治療指南中肌松劑治療急性腰背痛的藥物治療 止痛劑+肌松劑+其他慢性腰背痛的藥物治療 抗抑郁藥+肌松劑+止痛劑腰背痛的預(yù)防 鍛煉+教育 Ref: European LBP Guidelines 2004妙納治療腰背痛機(jī)制松弛緊張的骨骼肌1,2改善血液循環(huán)3抑制疼痛反射41 Effect of 4ethyl-2-methyl-3-piperidinoprpiophenone on experimental contracture and spinal cord activities, Tanaka,k.et al., Folia Pharmacol. Jap., 77(5),511,1

10、9812 Effect of E.M.P.P., A muscle relaxant, on afferent discharges of muscle spindle: analysis by microelectroneurography, Mano,T. and Miyaoka,T.: Brain and nerve, 33, 3(1981)3 Eperisone, an antispastic agent, possesses vasodilating actions on the guinea-pig basilar artery, Fujika, M. and Kuriyama,

11、H.: J. Pharmacol. Exper. Ther. 235, 3(1985)4 Yanag isawa M.,et al.,Acta,Physiol. Scand.116:109,1982.MYONALRelaxes HypertoniaContraction of musclesMYONALInhibits pain reflexMYONALImproves circulationNeurotransmitter of pain stimulus（Substance P）PainIschemia 單用妙納對(duì)腰背痛患者的療效Ref: Tsuyama.Et al.:J. New Rem

12、edies and Clinic : 34, 8, 1493 (1985)%腰背痛(n=313)下肢僵硬(n=220)下肢疼痛(n=191)活動(dòng)時(shí)腰背痛(n=297)觸痛(n=232)消失改善無(wú)改變22.426.424.623.623.359.446.346.153.84727.329.322.629.718.2020406080100JOA評(píng)分Ref: Kawaji et al.: J. New Remedies and Clinic., 36, 1191(1987)噻洛芬酸組(n=51)聯(lián)合組(妙納+噻洛芬酸)(n=65)%統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)p0.05治療4周后11.323.951.058.128.

13、39.09.49.0明顯改善改善輕度改善不變總體改善率妙納聯(lián)合NSAID治療腰背痛用藥療程： 骨科各種導(dǎo)致肌肉緊張和疼痛的疾病，24周， 必要時(shí)延長(zhǎng)推薦劑量： 成人口服50 mg tid，飯后服用，劑量可根據(jù)患 者的年齡及癥狀作調(diào)整 推薦使用方法IDET（椎間盤內(nèi)電熱療法）射頻 滅活痛覺(jué)神經(jīng)感受器，增加纖維環(huán)的穩(wěn)定性IDD的保守治療-2椎間盤內(nèi)注射藥物療法： 木瓜蛋白酶/膠原酶，亞甲藍(lán)等控制炎癥，滅活痛覺(jué)神經(jīng)感受器IDD的保守治療-3IDD的手術(shù)治療方法 椎間盤內(nèi)減壓術(shù)（如激光，椎間盤鏡手術(shù)） 去除病變髓核 間盤造影術(shù)明確疼痛間盤、但會(huì)加重疼痛癥狀 LDH 間盤膨出治療原則LDH是一種常見(jiàn)?。?/p>

14、患病率1）90以上的LDH患者可經(jīng)保守治療癥狀改善僅有24的LDH患者具有手術(shù)指征60歲以下無(wú)癥狀者行MRI檢查腰椎間盤突出的發(fā)現(xiàn)率為2030手術(shù)的短期療效較好，但長(zhǎng)期療效與保守治療無(wú)明顯區(qū)別一般來(lái)說(shuō)發(fā)病6周之內(nèi)建議保守治療，但保守治療不應(yīng)超過(guò)34個(gè)月不論手術(shù)還是保守治療，椎間盤都會(huì)繼續(xù)退變手術(shù)（尤其是二次手術(shù)）會(huì)產(chǎn)生瘢痕組織而導(dǎo)致預(yù)后不佳 Ref: Mcculloch，Spine，1996LDH的保守治療-1藥物： NSAID（如消炎痛 ）阻斷炎性介質(zhì)，止痛 肌松劑（如妙納）解除肌緊張，改善血循環(huán)，抑制疼痛反射 神經(jīng)修復(fù)劑（如彌可保）急性期：抑制異常放電，改善麻木疼痛的 根性癥狀 慢性期：促

15、進(jìn)核酸和蛋白質(zhì)合成，修復(fù)損 傷神經(jīng) 聯(lián)合治療，提高總體療效Ref: Atsuta Y 1993 Intermedd inc彌可保改變鈉通道活性,抑制異位放電,阻斷疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)抑制異常放電 阻斷疼痛信號(hào)背側(cè)神經(jīng)節(jié)在壓力作用下異常放電彌可保明顯抑制壓力作用下神經(jīng)根和神經(jīng)節(jié)的異常放電彌可保治療LDH根性癥狀的作用機(jī)制彌可保針劑 緩解急性期根性癥狀1小時(shí)38.7%的病人癥狀明顯減輕數(shù)小時(shí)61.3%的病人癥狀明顯減輕9.7%病人的根性癥狀在1小時(shí)內(nèi)消失16.1%病人的根性在數(shù)小時(shí)內(nèi)消失Ref: 醫(yī)學(xué)藥學(xué) 31卷 4號(hào) 1057-1062頁(yè)（1994）彌可保針劑1.5mg靜注治療頸椎病神經(jīng)根性癥狀彌可保

16、針劑：快速起效快速根據(jù)VAS評(píng)分量表彌可保針劑 治療急性期根性癥狀Ref: 基礎(chǔ)臨床 22卷18號(hào) 6467-6474頁(yè)（1988）72.7%彌可保針劑Qod靜脈注射治療脊柱退行性病4周更有效彌可保針劑：效果更強(qiáng)根據(jù)VAS評(píng)分量表 靜脈注射 MBL治療患者周圍神經(jīng)病變有效性的上市后監(jiān)測(cè)療程改善的結(jié)果14天70/168 (41.7%) 28天93/157 (59.2%)60天140/252 (55.6%)90天31/58 (53.4%)91 天29/58 (50.0%)彌可保針劑 Qod 肌注或靜注4周治療周圍神經(jīng)損傷可達(dá)到最大療效彌可保針劑的推薦療程Data on file彌可保針劑治療急性期

17、根性癥狀推薦療程 -1個(gè)月 痛點(diǎn)注射/封閉注射： 激素+利多卡因消除炎性水腫，麻醉止痛LDH的保守治療-2LDH手術(shù)治療方法 過(guò)渡性治療： 微創(chuàng)（通道管）減壓或/和內(nèi)固定 動(dòng)力固定 DYNESYS, DIAM/X-STOP 其他：人工椎間盤目前頸椎手術(shù)應(yīng)用較多，昂貴 融合固定 LDH微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證所有微創(chuàng)手術(shù)的治療對(duì)象均是在具備了常規(guī)切開(kāi)外科手術(shù)指征的患者中選擇的。適應(yīng)證：輕到中度的單純包容型腰椎間盤突出。禁忌證：較大的中央型椎間盤突出，髓核脫出或游離，椎間盤纖維環(huán)鈣化，腰椎退變嚴(yán)重：關(guān)節(jié)突增生、側(cè)隱窩狹窄、黃韌帶肥厚或骨化構(gòu)成重要致壓因素。合并馬尾神經(jīng)損害、足下垂以及腰椎不穩(wěn)定者。Ref:

18、 M BradyBruno，Eur Spine J，2000；魯玉來(lái)，腰椎間盤突出癥第二版；胡有谷，腰椎間盤突出癥第三版LDH非融合固定的適應(yīng)癥目前，非融合固定包括：經(jīng)椎弓根、經(jīng)棘突間和椎體間固定（人工髓核或人工椎間盤）“非融合” 允許節(jié)段間生理性的運(yùn)動(dòng)。它期望恢復(fù)脊柱正常的運(yùn)動(dòng)和負(fù)荷傳遞。各種非融合固定技術(shù)的適用范圍目前并無(wú)定論，一般認(rèn)為其適用于腰椎不穩(wěn)定程度較輕的患者，不適用于合并骨畸形、椎管嚴(yán)重狹窄需要廣泛減壓或存在嚴(yán)重滑脫的病例LDH融合固定指征絕對(duì)指征：1.馬尾神經(jīng)損害2.進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)功能障礙相對(duì)指征：1.保守治療無(wú)效2.保守治療暫時(shí)有效但反復(fù)發(fā)作坐骨神經(jīng)痛超過(guò)3次3.明顯的運(yùn)動(dòng)功能障礙伴有神經(jīng)根牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性4.合并有腰椎管狹窄5.間盤突出巨大6.疼痛劇烈各種體位都難以緩解,影響睡眠。HNP間盤突出內(nèi)固定的指征椎間盤源性腰痛合并腰椎管狹窄或腰椎滑脫椎間盤病變節(jié)段術(shù)前或術(shù)后失穩(wěn)，腰椎間盤突出癥原節(jié)段復(fù)發(fā)