狼瘡性腎炎的病理課件

1、 狼瘡性腎炎 的病理學(xué)新分類 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythe- matosus, SLE）是一種自身免疫性結(jié)締組織病。由其繼發(fā)的腎炎，稱狼瘡性腎炎（lupus nephritis，LN）。LN是SLE的一個(gè)主要的致死原因。 根據(jù)光鏡檢查，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的腎臟累及率高達(dá)90，若加以免疫熒光和電鏡檢查，則高達(dá)100。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者體內(nèi)具有多種自身抗原和抗體，形成各種類型的免疫復(fù)合物，通過不同途徑激活補(bǔ)體，導(dǎo)致免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球腎炎。 患者體內(nèi)形成的多種免疫復(fù)合物（分子量、體積、攜帶電荷等），通過經(jīng)典途徑和旁路途徑激活補(bǔ)體。所以，免疫熒光檢查顯示了“滿堂亮”

2、現(xiàn)象。電鏡檢查顯示了大小不等、電子密度不一的多部位的電子致密物沉積現(xiàn)象。光鏡檢查顯示了不同的病理類型。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病程長，患者的機(jī)體狀況、治療措施和環(huán)境因素等常有變動，所以，與常見的原發(fā)性腎小球腎炎不同，狼瘡性腎炎的病理類型常可出現(xiàn)轉(zhuǎn)型，高達(dá)35，既可由輕型轉(zhuǎn)化為重型，也可由重型轉(zhuǎn)化為輕型，從而使狼瘡性腎炎出現(xiàn)了同一標(biāo)本的多樣性和不典型性的特點(diǎn)。一，狼瘡性腎炎病理學(xué)的新分類 （ISN/RPS，2003)： ，輕微病變型LN ，輕度系膜增生型LN ，局灶型LN ，彌漫增生型LN ，膜型LN ，硬化型LN 狼瘡性腎炎的病理學(xué)分類（細(xì)目） （ISN/RPS 2003）輕微病變型 LN, Nor

3、mal by LM only 輕度系膜增生型 LN a) 系膜細(xì)胞和/或基質(zhì)輕度增生，免疫復(fù)合物沉積 b) 少數(shù)腎小球有上皮下和/或內(nèi)皮下DeP，by IF EM 局灶型LN,50%,Active/inactive, focal,SEG,GLO, ENDO,CRE,with subENDO DeP,with/no MES AL (A) 活動性病變:局灶增生、壞死性 LN (A/C) 局灶活動性和慢性病變: 局灶增生和硬化性LN (C) 慢性非活動病變伴腎小球硬化:局灶硬化性 LN *腎小球病變和腎小管間質(zhì)病變的比例 彌漫增生型LN 50,active/inactive,SEG,GLO,MES,

4、 ENDO, MpGN,CRE,diffuse wire loop,subENDO D -S(A) 活動病變，彌漫節(jié)段增生性 LN -G(A) 活動病變，彌漫球性增生性 LN -S(A/C) 活動性和慢性病變, 彌漫節(jié)段性增生伴硬化 -G(A/C)活動性和慢性病變, 彌漫球性增生伴硬化 -S(C) 慢性非活動性病變伴硬化, 彌漫節(jié)段硬化性LN -G(C)慢性非活動性病變伴硬化,彌漫球性硬化性LN 膜型 LN subEP IM DeP with/no MS alteration or, both will be diagnosed 硬化型 LN (90%) 注意腎小管和間質(zhì)的病變(Weening

5、,JJ, et al . Kidney Int 2004; 65: 521-530) 某些概念的界定 Diffuse Active lesions (A) Focal Chronic lesions (C) Global (G) Segmental (S) Mesangial hypercellularity Endocapillary proliferative Extracapillary proliferation (cellular CRE) Karyorrhexis Necrosis Hyaline thrombi Proportion of involved glomeruli P

6、roportion of involved tubuli and intestitium 關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變 活動性病變：腎小管上皮變性和萎縮，腎間質(zhì)水腫，單個(gè)核細(xì)胞浸潤。 量化：1：25，灶狀 2：2550，多灶狀 3： 5075，多灶狀伴片狀 4：75，彌漫性 慢性病變：腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化。 量化：1：25，灶狀 2：2550，多灶狀 3：5075，多灶狀伴片狀 4：75，彌漫性腎小管間質(zhì)病變 關(guān)于LN的腎血管病 活動性病變：血管壁纖維素樣壞死。 量化：1：25， 2：2550， 3： 5075，75 2 慢性病變：血管壁增厚（外徑:內(nèi)徑）。 量化：1：2:1， 2：3:1，

7、3：4:1LN的血管病變二，幾種狼瘡性腎炎的形態(tài)學(xué)鑒別： （一）型LN和型LN的鑒別： 必須根據(jù)臨床表現(xiàn)： 型LN沒有腎臟病的臨床表現(xiàn) 型LN出現(xiàn)少量或中度的蛋白 尿和/或鏡下血尿，無腎功能損傷 （二）型LN和型LN的鑒別： 以病變分布為主要依據(jù)： 局灶性和節(jié)段性病變少于50為局灶性或型LN 腎小球病變累及超過50，為彌漫性或型LN （三）-S(A)、-S(A/C)和-S(C)與 型LN和-G鑒別： 腎小球節(jié)段性病變低于50，劃歸型LN 腎小球節(jié)段性病變多于50，劃歸-S型LN 腎小球非節(jié)段性病變而為球性病變，且多于50，劃歸-G型LN （四）-G（C）型LN與型LN的鑒別： 腎小球硬化性病變

8、分布為50左右， 稱 -G（C）型LN 腎小球硬化性病變分布超過90， 稱 型LN 三，LN病理學(xué)分類的演變： 1951年，Iverson和Brun將經(jīng)皮腎穿刺的腎活檢病理檢查應(yīng)用于臨床，1960年前后，免疫熒光技術(shù)和電子顯微鏡技術(shù)引入了腎活檢病理檢查，使腎活檢病理檢查逐漸形成了一門科學(xué)。從而可以觀察到腎臟疾病的發(fā)生發(fā)展的全過程。 腎活檢病理學(xué)的形成和發(fā)展，極大地推動了腎臟病學(xué)和病理學(xué)的發(fā)展。從而使復(fù)雜的LN的病理學(xué)變化與臨床結(jié)合得更緊密。 狼瘡性腎炎病理組織學(xué)分類的歷史演變： Pollak,Pirani,Schwartz的分類（1964） （J Lab Clin Med 1964; 63:5

9、35-550） 1, 局灶節(jié)段性 GN 2, 彌漫增生性 GN 3, 膜性 GN 1970以后Baldwin（Am J Med 1977; 62: 12-30） 4, 系膜性 GN 狼瘡性腎炎的病理組織學(xué)分類 （WHO 1974） 正常腎小球（by LM, IF, EM） 系膜增生 a,輕微增生 by LM，電鏡和熒光有陽性發(fā)現(xiàn) b,系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生伴電鏡和熒光有陽性發(fā)現(xiàn) 局灶節(jié)段增生性GN（50） 彌漫增生性GN（50） 膜性 GN，單純性、混合性 （McCluskey RT,Appleton-Century-Crofts,East Norwalk, CT,1975;pp 435450）

10、狼瘡性腎炎的病理組織學(xué)分類 （WHO 1982）正常 a) Nil b) Normal by LM 單純系膜增生(mesangiopathy) a) 輕度增生 b) 中度增生 局灶節(jié)段性 GN a) 活動性和壞死性病變 b) 活動性和硬化性病變 c) 硬化病變 彌漫性 GN (中重度系膜增生,毛細(xì)血管內(nèi)增生,膜增生, and/or 內(nèi)皮下大量電子致密物) a) 不伴有節(jié)段性病變 b) 伴有活動性和壞死性病變 c) 伴有活動性和硬化性病變 d) 伴有硬化性病變 彌漫性膜性 GN a) 單純性 b) 伴有型病變 c) 伴有 型病變 d) 伴有 型病變 硬化性 GN(Churg J.Sobin LH

11、,Tokyo, Igaku-Shoin,1982) 1974和1982年LN病理分類的比較Normal ( by LM,IF,EM) Normal a)Nil b)Normal by LM Purely mesangial disease Mesangiopathy a)MS with DeP. by IF,EM a) Hypercellularity MS,+ b) MS,+ b)Hypercellularity,DeP. Focal segmental GN Focal proliferative GN a)Necrotizing b)Active & sclerosing c)Scler

12、osingDiffuse proliferative GN Diffuse GN a)No segmental lesions b)With necrotizing c)With active & sclerosing d)With sclerosing Membranous GN Diffuse membranous GN a)Pure b)With c)With d)With Advanced sclerosing GN 狼瘡性腎炎的病理組織學(xué)分類 （WHO 1995）正常 a) Nil b) Normal by LM 單純系膜增生 a) 輕度 b) 中度 局灶 GN a) 活動性和壞死性

13、病變 b) 活動性和硬化性病變 c) 硬化性病變 彌漫性 GN (中重度系膜增生,毛細(xì)血管內(nèi)增生,膜增生, and/or 內(nèi)皮下、系膜區(qū)和上皮下大量電子致密物) a) 不伴有節(jié)段性病變 b) 伴有活動性和壞死性病變 c) 伴有活動性和硬化性病變 d) 伴有硬化性病變 彌漫性膜性 GN a) 單純膜性 GN b) 伴有系膜增生 硬化性 GN(Churg J.Bernstein J,New York, Igaku-Shoin,1995) 1982和1995年LN病理分類的比較Normal a)Nil b)Normal by LM Normal a)Nil b)Normal by LM Mesang

14、iopathy MesangiopathyFocal segmental GN Focal segmental GN a)Necrotizing a)Necrotizing b)Active & sclerosing b)Active & sclerosing c)Sclerosing c)SclerosingDiffuse GN Diffuse GN a)No segmental lesions a)No segmental lesions b)With necrotizing b)With necrotizing c)With active & sclerosing c)With acti

15、ve & sclerosing d)With sclerosing d)With sclerosingDiffuse membranous GN Diffuse membranous GN a)Pure b)With a)Pure c)With d)With b)With Advanced sclerosing GN Advanced sclerosing GN 1995和2003年LN的病理分類的比較Normal,a)nil b)by LM Minimal mesangial LNMesangiopathy,+,+ Mesangial PROL LNFocal segmental GN Fo

16、cal LN a)Necrotizing (A) b)Active & sclerosing (A/C) c)Sclerosing (C)Diffuse GN Diffuse LN a)No SEG lesions -S(A) -G(A) b)with necrotizing -S(A/C) -G(A/C) c)with active/necrotizing -S(C) -G(C) d)with sclerosingDiffuse membranous GN membranous LN a)Pure membranous GN , b)MN+ sclerosing GN，50 sclerosing LN，90四，狼瘡性腎炎的A病變和C病變 活動性病變 非活動性病變嚴(yán)重的細(xì)胞增生 13 GBM增厚 毛細(xì)血管壞死 (13)2 腎小球硬化 13中性粒細(xì)胞浸潤 13 球囊粘連 13核碎 13 纖維新月體 13蘇木素小體 13 腎間質(zhì)纖維化 13白金耳形成 13 血管硬化 13微血栓形成 13細(xì)胞性新月體 （13）2腎間質(zhì)單個(gè)核細(xì)胞浸潤 13血管纖維素