落實(shí)孕產(chǎn)婦管理服務(wù)規(guī)范實(shí)施新生兒疾病篩查及產(chǎn)前篩查、診斷

1、落實(shí)孕產(chǎn)婦管理服務(wù)規(guī)范實(shí)施新生兒疾病篩查及產(chǎn)前篩查、診斷產(chǎn)前診斷的定義產(chǎn)前診斷是指在胎兒出生前用各種方法診斷胎兒是否患有某種遺傳病或先天性疾病的一種手段產(chǎn) 前 診 斷 技 術(shù)1、項(xiàng) 目：遺傳咨詢、醫(yī)學(xué)影像、生化 免疫、細(xì)胞遺傳、分子遺傳等；2、實(shí)施過程：篩查診斷；產(chǎn)前診斷的基本原則機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入人員準(zhǔn)入技術(shù)準(zhǔn)入知情同意(自愿)原則: 產(chǎn)前篩查產(chǎn)前診斷羊膜腔穿刺絨毛膜穿刺臍血穿刺被診斷異常胎兒的醫(yī)學(xué)處理異常胎兒尸體的病理解剖產(chǎn)前篩查的概述產(chǎn)前篩查是指通過經(jīng)濟(jì)、簡便和較少創(chuàng)傷的檢測方法，從孕婦群體中發(fā)現(xiàn)懷有某些先天缺陷胎兒的高危孕婦，進(jìn)而行產(chǎn)前診斷，以最大限度減少異常胎兒的出生。目前所說的產(chǎn)前篩查通常是

2、指母血清產(chǎn)前篩查。產(chǎn)前篩查及診斷的目標(biāo)疾病開放性神經(jīng)管畸形（ONTD)唐氏綜合征（DS）18三體綜合征開放性神經(jīng)管畸形（ONTD）是神經(jīng)管閉合異常造成的無腦兒、脊柱裂總稱，發(fā)生率約為26胎兒大多不能成活，即使成活，也存在嚴(yán)重殘疾與孕婦葉酸、B族維生素缺乏有關(guān)亞甲基四氫葉酸還原酶基因（MTHFR）677CT突變導(dǎo)致酶活性降低有關(guān)產(chǎn)前篩查唐氏綜合征、18三體綜合征唐氏綜合征 又稱“先天愚型”， 病因是多了一條 21號染色體。18三體綜合征， 病因是多了一條 18號染色體。唐氏綜合征染色體核型唐氏綜合征(DS)DS出生發(fā)生率 1/6001/800臨床表現(xiàn)智力低下生長發(fā)育遲緩多發(fā)畸形唐氏綜合征的遺傳病

3、理減數(shù)分裂錯(cuò)誤 在配子減數(shù)分裂時(shí)發(fā)生染色體不分離，約占94.5%有絲分裂錯(cuò)誤 胚胎部分細(xì)胞有絲分裂時(shí)染色體分離異常，約占5.5%由染色體易位攜帶者作為父母傳遞給下一代，約占1%發(fā)病原因與孕婦年齡關(guān)系密切與環(huán)境毒物接觸可能有關(guān)與葉酸缺乏或四氫葉酸還原酶基因突變，DNA低甲基化造成21號染色單體之間的重組缺乏或降低，是染色體不分離的主要原因唐氏綜合征的風(fēng)險(xiǎn)率與孕婦 年齡的關(guān)系 年齡是篩查DS的有效指標(biāo)DS的發(fā)病率與孕婦的年齡有關(guān)，年齡越大，發(fā)病率越高。凡是35歲以上的孕婦都被認(rèn)為是高危孕婦生化指標(biāo)產(chǎn)前篩查必要性DS發(fā)病率相對較高，危害嚴(yán)重（以1：1000發(fā)病率計(jì)算，我國約2000萬/年出生數(shù)，每年

4、出生2萬左右DS）單以孕婦年齡35歲為篩查指標(biāo)，檢出率只有30%左右.2003年中國出生缺陷監(jiān)測中心資料顯示85%DS發(fā)生在35歲以下人群.生化篩查技術(shù)條件基本成熟介入性產(chǎn)前診斷方法為創(chuàng)傷性,有風(fēng)險(xiǎn),費(fèi)用高產(chǎn)前篩查技術(shù)1、與產(chǎn)前篩查技術(shù)相關(guān)的產(chǎn)前咨詢2、母血清生化免疫篩查3、胎兒體表及重要臟器的超聲篩查4、以及預(yù)防先天性缺陷和遺傳性疾病的健康教育。5、產(chǎn)前篩查孕婦妊娠結(jié)局的追蹤隨訪。 常用產(chǎn)前篩查的標(biāo)志物血清標(biāo)志物1、PAPP-A（妊娠相關(guān)蛋白A）2、 AFP（甲胎蛋白） 3、F- hCG（絨毛膜促性腺激素）4 、E3（游離雌三醇）超聲標(biāo)志物胎兒頸后透明帶（NT）：孕11-13周、胎兒CRL為

5、45-84mm時(shí)進(jìn)行超聲檢查，在胎兒正中矢狀面下可見胎兒頸后呈現(xiàn)一處透明區(qū)域。標(biāo)志物孕期中的PAPP-A主要由胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌，其生物學(xué)功能屬于胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白4相關(guān)的蛋白酶，能協(xié)調(diào)細(xì)胞滋養(yǎng)層的增生分化，同時(shí)影響母體免疫系統(tǒng)，保護(hù)胎兒免遭母體排斥，促進(jìn)凝血過程，對早期配子發(fā)育、受精卵著床，以及維持胎兒、胎盤生長發(fā)育起至關(guān)重要的作用。PAPP-A隨著孕周的增多而增多。在早孕期DS母血PAPP-A表現(xiàn)為降低異常。檢測敏感期僅限于孕913周。 正常參考值： 標(biāo)志物AFP是一種胎兒來源的糖蛋白。孕早期由卵黃囊分泌產(chǎn)生，孕晚期由胎兒肝臟大量產(chǎn)生。胎兒血清AFP通過胎兒泌尿系統(tǒng)排泄到羊水中，再

6、通過血循環(huán)到達(dá)母體外周血中。在孕期血清AFP的濃度較非孕期明顯增高。母體血清AFP的濃度隨孕齡增加而變化，在早、中孕期逐漸增加。DS母親血清AFP表現(xiàn)為降低異常。比正常平均水平低20%。檢測敏感期僅限于孕1520周。 正常參考值A(chǔ)FPMOM 標(biāo)志物Free - hCG是由胎盤合體滋養(yǎng)層細(xì)胞產(chǎn) 生，它在孕早期、中期處于高水平。是早孕期及中孕期篩查的指標(biāo)，正常參考值: 0.25 Free - hCG MOM 標(biāo)志物游離雌三醇是由胎兒腎上腺皮質(zhì)和肝臟提供前身物質(zhì)，最后由胎盤合成的一種重要的雌激素，它以游離形式直接由胎盤分泌進(jìn)入母體循環(huán)。從孕79周開始，中孕期母體血清中uE3水平隨孕周增加而上升。孕中

7、期DS母親血清表 現(xiàn)為降低異常。一般降低25%。 正常參考值： E3產(chǎn)前篩查常用術(shù)語中位數(shù)濃度：同一實(shí)驗(yàn)室測定標(biāo)志物在各孕周正常孕婦人群中的中間分布值。（中位數(shù)濃度不受外界偶然因素的干擾）中位數(shù)倍數(shù)（MOM）：孕婦個(gè)體血清中標(biāo)志物檢測濃度是正常孕婦人群在該孕周時(shí)中位數(shù)值的倍數(shù)。（標(biāo)志物檢測濃度/該孕周標(biāo)志物中位數(shù)濃度）CUT off值：區(qū)分篩查陽性與篩查陰性的截?cái)嘀?。血清篩查方案的選擇1、孕早期篩查（9周13周） PAPP-A Free-HCG (913W) (913W) 2、孕中期篩查（15周20周） AFP Free-HCG E3 (1520W) (1520W) (1520W) 3、CUT

8、 off值DS risk: 1:270； 18-三體 risk: 1：350孕婦及家屬 篩查前咨詢簽知情同意書收集詳細(xì)資料采樣（孕9-20周）檢測風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算報(bào)告結(jié)果 低風(fēng)險(xiǎn)血清產(chǎn)前血清篩查程序高風(fēng)險(xiǎn)定期常規(guī)產(chǎn)前檢查遺傳咨詢產(chǎn)前診斷（B超、羊水穿刺）及診斷結(jié)果咨詢B超校正孕周，重新計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)率 一、臨床咨詢、篩查申請（一）血清篩查對象：1、孕9-13周、15-20周的所有非高危孕婦2、直接做產(chǎn)前診斷的高危孕婦：（1）孕婦年齡35周歲的；（2）曾經(jīng)生育過染色體病患兒的；（3）產(chǎn)前B超檢查懷疑胎兒可能有染色體異常的；（4）夫婦一方有染色體異常攜帶者的；（5）醫(yī)師認(rèn)為有必要直接做產(chǎn)前診斷的其他情形的。（二

9、）血清篩查項(xiàng)目告知：篩查病種、時(shí)間 21-三體綜合征：孕9-13周、孕15-20周 18三體綜合征：孕9-13周、孕15-20周 開放性神經(jīng)管畸形：孕15-20周(孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范要求：早孕建卡、孕1621周）篩查手段、指標(biāo)：孕9-13周：PAPPA； f- HCG孕15-20周：AFP； f- HCG ； E3（三）B超篩查項(xiàng)目告知：篩查病種、時(shí)間胎兒體表及重要臟器的先天性缺陷1113孕周和18-24孕周（2次）篩查手段 胎兒系統(tǒng)超聲檢查敏感的孕中期超聲標(biāo)記物應(yīng)該在患者的年齡，病史和血清學(xué)結(jié)果中加以解釋。（四）篩查項(xiàng)目告知后簽訂知情同意書：要肯定篩查的意義：篩查后DS的發(fā)生至少從人群的

10、1/800降低到1/2600-1/2000。說明篩查低風(fēng)險(xiǎn)不能完全排除DS的可能：即使在醫(yī)務(wù)人員已認(rèn)真履行了工作職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程的情況下，篩查低風(fēng)險(xiǎn)者仍然會有約0.3%DS風(fēng)險(xiǎn)。對不接受產(chǎn)前篩查的孕婦，要避免發(fā)生“未告知”糾紛，病歷有孕婦放棄篩查記錄。（五）孕婦基本信息收集：1、孕婦姓名、種族、出生日期、體重、月經(jīng)周期、末次月經(jīng)、是否雙胎或試管嬰兒、異常生育史、糖尿病史、吸煙史、聯(lián)系 。2、 孕齡可以用未次月經(jīng)+超聲學(xué)指標(biāo)(雙頂徑,頭臀長,頭圍等) 估計(jì)：部分婦女的月經(jīng)周期不規(guī)則,時(shí)間長短不一；未次月經(jīng)存在嚴(yán)重的回憶偏差；有資料報(bào)道，約有15%的孕婦即使月經(jīng)周期正?；蛞?guī)律，仍會存在多于2

11、周的誤差。二、血清樣本采集、儲運(yùn)建議空腹或清淡飲食后抽血，采集靜脈血2-3mL，不抗凝。采血管要注明孕婦姓名、標(biāo)本號、采血員。對不能在24小時(shí)內(nèi)檢測的標(biāo)本，應(yīng)在采血后8小時(shí)內(nèi)盡快處理分離血清，將血清移至微量離心管內(nèi)-20下保存，離心管外寫明編號姓名。采血醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)送篩查樣本必須做到：血清標(biāo)本應(yīng)在采集后5個(gè)工作日內(nèi)遞送，24小時(shí)內(nèi)到達(dá)篩查檢測實(shí)驗(yàn)室。運(yùn)送的過程中溫度要保持在4 - 8 。三、高風(fēng)險(xiǎn)召回、咨詢、產(chǎn)前診斷（一）高風(fēng)險(xiǎn)的界定建議將如下篩查指標(biāo)作為唐氏高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，進(jìn)行胎兒染色體核型分析： 1、孕婦年齡35歲； 2、唐氏風(fēng)險(xiǎn)1/270； 3、18三體風(fēng)險(xiǎn)1/350；建議將如下篩查指標(biāo)作為O

12、NTD高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，進(jìn)行胎兒高分辨超聲檢查：（二）高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的處理原則對篩查高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦要專人負(fù)責(zé)通知，并在7日內(nèi)召回，召回率達(dá)100%。再次核對孕齡，對不能準(zhǔn)確判定孕齡的，需經(jīng)B超測 BPD/CRL對染色體高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，建議行羊膜腔穿刺術(shù)對NTD高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，建議行B超產(chǎn)前診斷篩查高風(fēng)險(xiǎn),提示胎兒發(fā)生DS的可能性為3%-5%。對于篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，在未作出明確診斷前不得隨意建議孕婦終止妊娠。對不接受產(chǎn)前診斷的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，要避免發(fā)生“未告知”糾紛，病歷有孕婦放棄產(chǎn)前診斷記錄。（三）風(fēng)險(xiǎn)評估影響因素正確的孕齡至關(guān)重要：母血清AFP、 E3隨孕齡增加而增高，而f- HCG隨孕齡增加而降低。孕婦體重：隨體重

13、增加，母血清AFP、f- HCG、 E3下降。I型糖尿病者：母血清f- HCG、 E3升高。吸煙者： f- HCG降低3% ； E3降低23%；AFP升高3%孕齡估計(jì)對風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)的影響孕齡(周)孕齡(天)CASE1(1:n)CASE2(1:n) 17 0342518 17 1291467 17 2210380 17 3178341 17 4127275 17 5108247 17 676197 18 0641763-4天誤差導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)加倍HCG可能發(fā)生的并發(fā)癥或不良妊娠結(jié)局:早產(chǎn)、自然流產(chǎn)增加小于胎齡兒妊娠高血壓綜合癥胎盤慢性灌注不足、胎盤早剝胎兒畸形或其它染色體病胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、新生兒呼吸窘迫

14、綜合征、新生兒黃疸關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)率結(jié)果分析注意事項(xiàng)（一）AFP可能發(fā)生的并發(fā)癥或不良妊娠結(jié)局: 1、流產(chǎn)2、早產(chǎn)3、低體重兒4、妊娠高血壓綜合癥5、胎兒畸形或其他染色體病關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)率結(jié)果分析注意事（二）關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)率結(jié)果分析注意事項(xiàng)（三） 1、與AFP增高相關(guān)胎兒畸形 開放性神經(jīng)管畸形、無腦兒、腹裂、先天性腎病、泌尿道梗阻、消化道閉鎖或梗阻、畸胎瘤、水囊狀淋巴管瘤、羊膜帶綜合征、胎兒染色體異常、胎兒皮膚病關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)率結(jié)果分析注意事項(xiàng)（四）2、AFP異常升高的其它情況： 1). 孕周錯(cuò)誤； 2). 多胎妊娠；死胎 3). 母親異常： 肝臟腫瘤、卵巢畸胎瘤、急性病毒性肝炎 血型不合（Rh）、系統(tǒng)性紅斑狼倉 4)

15、. 胎盤異常: 胎盤臍帶血管瘤、胎盤血池、胎盤后出血湖南省婦幼保健院產(chǎn)前篩查化驗(yàn)單 2008年11月05 日姓 名： XX 出生日期：1985 年 5月30 日母親體重：53 Kg 末次月經(jīng)日期： 2008年 7月 8 日 月經(jīng)周期： 525B超檢查時(shí)間： 年 月 日 BPD CRL 雙胞胎或多胞胎： 是 / 否 胰島素依賴性糖尿?。?是 / 否 吸煙： 是 / 否異常妊娠史： NTD 唐氏兒 無 其它檢查項(xiàng)目： PAPP-A + Free-hCG AFP+ Free-hCG送檢單位： 省婦幼 醫(yī) 師：禹虹取樣日期： 2008年 11 月 04 日 孕周：16 周 5 天 孕周計(jì)算方法： LM

16、P 超聲濃 度：PAPP-A mIU/L hAFP 6.56 U/mL Free-hCG 60.2 ng/mL PAPP-A MOM hAFP MOM 0.17 Free-唐氏風(fēng)險(xiǎn)率： 1: 70 NTD風(fēng)險(xiǎn)率：低風(fēng)險(xiǎn)臨床建議: 建議行羊水產(chǎn)前診斷檢驗(yàn)人： 胡蓉 審核人：黃定梅咨詢要點(diǎn)B超校正孕周：LMP 2008年 7月-8 日 ；9月27日B-us:未見孕囊提示LMP確定孕周有誤立即B超確定孕周(12+3周)處理:此次篩查高風(fēng)險(xiǎn)因孕周錯(cuò)誤,系假陽性4周后(16+3周)行孕中期AFP+HCG+E3篩查湖南省婦幼保健院產(chǎn)前篩查化驗(yàn)單 2008年 5 月 16 日姓 名： XXX 出生日期：19

17、81 年 3 月12 日母親體重： 47 Kg 末次月經(jīng)日期：2008 年1 月 14 日 月經(jīng)周期： 5 30B超檢查時(shí)間： 年 月 日 BPD CRL 雙胞胎或多胞胎： 是 / 否 胰島素依賴性糖尿?。?是 / 否 吸煙： 是 / 異常妊娠史： NTD 唐氏兒 無 其它檢查項(xiàng)目： PAPP-A Free-hCG AFP+ Free-hCG送檢單位： 省婦幼 醫(yī) 師：游一平取樣日期：2008 年 5 月 16 日 孕周：17 周 2 天 孕周計(jì)算方法： LMP 超聲濃 度：PAPP-A mIU/L hAFP 256.7 U/mL Free-hCG 11.4 ng/mL PAPP-A MOM

18、hAFP MOM 7.86 Free-唐氏風(fēng)險(xiǎn)率： 1: 1606 NTD風(fēng)險(xiǎn)率：1:10臨床建議: 建議B超檢查檢驗(yàn)人： 胡蓉 審核人：黃定梅咨詢要點(diǎn)詢問孕婦平時(shí)月經(jīng)周期:5/30B超核準(zhǔn)孕周:3月10日B-us:CRL15mm提示LMP確定孕周正確處理:此次篩查系ONTDS高風(fēng)險(xiǎn)建議B超產(chǎn)前診斷.B超產(chǎn)前診斷結(jié)果：顱骨缺如、腦膜腦膨出B超產(chǎn)前診斷顱骨缺如、腦膜腦膨出湖南省婦幼保健院產(chǎn)前篩查化驗(yàn)單 2008 年10 月 26 日姓 名： XXX 出生日期：1981 年 3 月12 日母親體重： 47 Kg 末次月經(jīng)日期：2008 年6 月 24 日 月經(jīng)周期： 6 30B超檢查時(shí)間： 年 月

19、 日 BPD CRL 雙胞胎或多胞胎： 是 / 否 胰島素依賴性糖尿?。?是 / 否 吸煙： 是 / 異常妊娠史： NTD 唐氏兒 無 其它檢查項(xiàng)目： PAPP-A + Free-hCG AFP+ Free-hCG送檢單位： 省婦幼 醫(yī) 師：游一平取樣日期：2008 年 10 月 26 日 孕周：17 周 2 天 孕周計(jì)算方法： LMP 超聲濃 度：PAPP-A mIU/L hAFP 357.6 U/mL Free-hCG 11.4 ng/mL PAPP-A MOM hAFP MOM 8.76 Free-唐氏風(fēng)險(xiǎn)率： 1: 1806 NTD風(fēng)險(xiǎn)率：1:20臨床建議: 建議B超檢查檢驗(yàn)人： 胡蓉

20、 審核人：黃定梅咨詢要點(diǎn)詢問孕婦平時(shí)月經(jīng)周期:6/30提示LMP確定孕周正確處理:此次篩查系ONTDS高風(fēng)險(xiǎn)建議B超產(chǎn)前診斷.B超診斷結(jié)果：十二指腸閉鎖（胎兒雙泡征）B超診斷 十二指腸閉鎖（引產(chǎn)標(biāo)本）湖南省婦幼保健院產(chǎn)前篩查化驗(yàn)單 2008 年2月2 日姓 名： XXX 出生日期：1969 年 3月5 日母親體重：56 Kg 末次月經(jīng)日期： 2007 年 11 月 16 日 月經(jīng)周期： 630B超檢查時(shí)間： 年 月 日 BPD CRL 雙胞胎或多胞胎： 是 / 否 胰島素依賴性糖尿?。?是 / 否 吸煙： 是 / 否異常妊娠史： NTD 唐氏兒 無 其它檢查項(xiàng)目： PAPP-A+ Free-h

21、CG AFP+ Free-hCG送檢單位： 省婦幼 醫(yī) 師：禹虹取樣日期： 2008 年 2 月 2 日 孕周：15 周 1 天 孕周計(jì)算方法： LMP 超聲濃 度：PAPP-A mIU/L hAFP 14.23 U/mL Free-hCG 45.68 ng/mL PAPP-A MOM hAFP MOM 0.67 Free-唐氏風(fēng)險(xiǎn)率： 1: 100 NTD風(fēng)險(xiǎn)率：低風(fēng)險(xiǎn)臨床建議: 建議行羊水產(chǎn)前診斷檢驗(yàn)人： 胡蓉 審核人：黃定梅咨詢要點(diǎn)詢問孕婦平時(shí)月經(jīng)周期:6/30以早孕期B超測CRL結(jié)合LMP校正孕周，提示孕周正確。處理:此次篩查提示胎兒DS高風(fēng)險(xiǎn),且35歲妊娠建議羊水產(chǎn)前診斷注意：高風(fēng)險(xiǎn)

22、孕婦僅有3-5%的概率胎兒有DS，羊水穿刺手術(shù)發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)1-5。高風(fēng)險(xiǎn)孕婦即使胎兒羊水染色體正常，但發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增高。羊水產(chǎn)前診斷為21-三體產(chǎn)前篩查唐氏高風(fēng)險(xiǎn)，羊水產(chǎn)前診斷為21-三體湖南省婦幼保健院產(chǎn)前篩查化驗(yàn)單 2008年4月2 日姓 名： XXX 出生日期：1981 年 7月5 日母親體重：56 Kg 末次月經(jīng)日期： 2007 年 11月 22日 月經(jīng)周期： 630B超檢查時(shí)間： 年 月 日 BPD CRL 雙胞胎或多胞胎： 是 / 否 胰島素依賴性糖尿?。?是 / 否 吸煙： 是 / 否異常妊娠史： NTD 唐氏兒 無 其它檢查項(xiàng)目： PAPP-A + Free-hCG

23、AFP+ Free-hCG送檢單位： 省婦幼 醫(yī) 師：禹虹取樣日期： 2008 年 4 月2 日 孕周：18 周 3天 孕周計(jì)算方法： LMP 超聲濃 度：PAPP-A mIU/L hAFP 24.41 U/mL Free-hCG 7.68 ng/mL PAPP-A MOM hAFP MOM 0.38 Free-唐氏風(fēng)險(xiǎn)率： 1: 480 NTD風(fēng)險(xiǎn)率：低風(fēng)險(xiǎn)臨床建議: 建議遺傳優(yōu)生咨詢檢驗(yàn)人： 胡蓉 審核人：黃定梅咨詢要點(diǎn)詢問孕婦平時(shí)月經(jīng)周期:6/30B超測BPD結(jié)合LMP校正孕周:提示孕周正確處理:此次篩查提示胎兒DS低風(fēng)險(xiǎn)（1/480）,但AFPMOM0.38，建議孕18-24周四維B超

24、檢查。孕24周B超：羊水較多（指數(shù)19.2)，胎兒偏小 (相當(dāng)于22周).建議羊水產(chǎn)前診斷。注意：孕婦僅有3-5%的概率胎兒有DS，羊水穿刺手術(shù)發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)1-5。羊水產(chǎn)前診斷為：45,X 唐氏風(fēng)險(xiǎn)為1:480 AFP 0.38MOM 胎兒經(jīng)羊水細(xì)胞培養(yǎng)核型分析為45,X湖南省婦幼保健院產(chǎn)前篩查化驗(yàn)單 2004年5月26 日姓 名： XXX 出生日期：1978 年 8月15 日母親體重：52 Kg 末次月經(jīng)日期： 2004 年 1月 22日 月經(jīng)周期： 430B超檢查時(shí)間： 年 月 日 BPD CRL 雙胞胎或多胞胎： 是 / 否 胰島素依賴性糖尿?。?是 / 否 吸煙： 是 / 否異常妊娠

25、史： NTD 唐氏兒 無 其它檢查項(xiàng)目： PAPP-A + Free-hCG AFP+ Free-hCG送檢單位： 省婦幼 醫(yī) 師：禹虹取樣日期： 2004 年 5月 26 日 孕周：17 周 5天 孕周計(jì)算方法： LMP 超聲濃 度：PAPP-A mIU/L hAFP 44.41 U/mL Free-hCG 67.68 ng/mL PAPP-A MOM hAFP MOM 1.38 Free-唐氏風(fēng)險(xiǎn)率： 1: 360 NTD風(fēng)險(xiǎn)率：低風(fēng)險(xiǎn)臨床建議: 建議遺傳優(yōu)生咨詢檢驗(yàn)人： 胡蓉 審核人：黃定梅咨詢要點(diǎn)詢問孕婦平時(shí)月經(jīng)周期:4/30B超測BPD結(jié)合LMP校正孕周:提示孕周正確處理:此次篩查提

26、示胎兒DS低風(fēng)險(xiǎn)(1/360),但HCGMOM5.32。建議孕24-28周四維B超檢查孕24周B超：羊水較多（指數(shù)20.1)，胎兒股骨肱骨偏短(相當(dāng)于23周)，側(cè)腦室增寬（1.1cm)建議羊水產(chǎn)前診斷。注意：孕婦僅有3-5%的概率胎兒是DS，羊水穿刺手術(shù)發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)1-5。羊水染色體: 46,XX,4P+.湖南省婦幼保健院產(chǎn)前篩查化驗(yàn)單 2007年5月29 日姓 名： XXX 出生日期：1977 年 8月15 日母親體重：58 Kg 末次月經(jīng)日期： 2007年 1月 22日 月經(jīng)周期： 430B超檢查時(shí)間： 年 月 日 BPD CRL 雙胞胎或多胞胎： 是 / 否 胰島素依賴性糖尿病： 是

27、/ 否 吸煙： 是 / 否異常妊娠史： NTD 唐氏兒 無 其它檢查項(xiàng)目： PAPP-A + Free-hCG AFP+ Free-hCG送檢單位： 省婦幼 醫(yī) 師：禹虹取樣日期： 2007 年 5月 29 日 孕周：18 周 1天 孕周計(jì)算方法： LMP 超聲濃 度：PAPP-A mIU/L hAFP 42.57 U/mL Free-hCG 16.87 ng/mL PAPP-A MOM hAFP MOM 0.68 Free-唐氏風(fēng)險(xiǎn)率： 1: 1570 NTD風(fēng)險(xiǎn)率：低風(fēng)險(xiǎn)臨床建議: 建議遺傳優(yōu)生咨詢檢驗(yàn)人： 胡蓉 審核人：黃定梅咨詢要點(diǎn)詢問孕婦平時(shí)月經(jīng)周期:4/30B超測BPD結(jié)合LMP校

28、正孕周:提示孕周正確處理:此次篩查提示胎兒DS低風(fēng)險(xiǎn)（1/1570）,但。建議孕24-28周四維B超檢查孕26周B超胎兒心臟室間隔膜部缺損，建議臍血染色體檢查。注意：孕婦僅有3-5%的概率胎兒是DS，臍血穿刺手術(shù)發(fā)生死胎、早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)5-10。孕26周臍血染色體分析:47,XX,+21。建議引產(chǎn)。羊水、臍血、絨毛穿刺前的準(zhǔn)備血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、凝血功能輸血四項(xiàng)（乙肝、丙肝、HIV、RPR)羊水穿刺時(shí)間：周1周4臍血、絨毛穿刺時(shí)間：周1周5羊水穿刺孕周：16-24周臍血穿刺孕周：18-34周絨毛穿刺孕周：9-11周公共健康服務(wù)系統(tǒng)目的：對危害嚴(yán)重的先天性、遺傳性代謝病，在新生兒早期，臨床癥狀未

29、表現(xiàn)之前進(jìn)行普查，通過及時(shí)治療，避免或降低智能落后及殘疾發(fā)生疾病篩查是每個(gè)新生兒應(yīng)該享有的權(quán)利，無家庭貧富、文化高低和地區(qū)差別新生兒疾病篩查 新生兒篩查作為公共健康的手段之一，是保證一個(gè)國家新生兒人群未來健康的重要措施 新生兒篩查提供的實(shí)驗(yàn)室檢查以及后續(xù)的服務(wù)是為了在或者顯著的不可逆的損傷出現(xiàn)之前早期診斷和治療對醫(yī)師的治療有較好依從性的患兒，多數(shù)能夠正常生長發(fā)育 新生兒篩查有顯著的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益 可篩查的遺傳性代謝病4060種降低發(fā)病率和死亡率，提高人口素質(zhì)，新生兒篩查使全世界數(shù)十萬兒童避免了智力落后和殘疾。有的患者成為醫(yī)師、律師避免家庭的不幸，減輕社會負(fù)擔(dān)患者為社會創(chuàng)造財(cái)富新生兒篩查的重

30、要貢獻(xiàn)-顯著的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益新生兒篩查的重要貢獻(xiàn)2009年湖南省共對443367萬余例新生兒新生兒疾病篩查，診斷甲狀腺功能減低癥患兒211例，苯丙酮尿癥患兒10例，患兒均得到了早期相關(guān)治療，避免了智力低下發(fā)生。PKU患者已治療未治療新生兒疾病篩查的選擇標(biāo)準(zhǔn)：疾病危害嚴(yán)重，早期癥狀不明顯有一定發(fā)病率篩查疾病可以治療篩查方法簡單，適合大規(guī)摸開展篩查成本/效益好篩檢疾病能夠在出生后24至72小時(shí)取樣檢測 新生兒疾病篩查中心衛(wèi)生廳婦幼處衛(wèi)生部婦社司 篩查實(shí)驗(yàn) 病人診治、隨訪 產(chǎn)院 產(chǎn)科新生兒篩查宣傳采血信息填寫綠色通道新生兒疾病組織與管理 苯丙酮尿癥發(fā)病率：1:11 762（1800萬篩查新生兒資

31、料）遺傳病：常染色體隱性遺傳性疾病病因：苯丙氨酸羥化酶缺陷生化特征：血苯丙氨酸升高危害：腦損傷、智力落后PKU 臨床表現(xiàn)新生兒期無特殊臨床癥狀喂養(yǎng)困難、嘔吐、易激惹 未治療者，34個(gè)月后，出現(xiàn)智力發(fā)育 落后，頭發(fā)變黃，皮膚白，全身和尿液 有特殊鼠臭味，有濕疹。苯丙酮尿癥（PKU）篩查 方法： 測定出生后3-5天新生兒干血紙片苯丙氨酸（Phe）濃度，血Phe2mg/dl作為篩查陽性。 采血必須在新生兒開奶后3-5天進(jìn)行。 陽性結(jié)果的處理 若篩查血Phe2mg/dl(0.12mmol/l),則初步 確定為陽性結(jié)果。陽性結(jié)果的小兒必須 召回作確診檢查。 高苯丙氨酸血癥的鑒別診斷 尿蝶呤譜分析 紅細(xì)胞

32、二氫蝶啶還原酶（DHPR）測定 基因診斷苯丙氨酸負(fù)荷試驗(yàn)經(jīng)典型PKUBH4 反應(yīng)型PAH缺乏癥BH4 缺乏癥 BH4 負(fù)荷試驗(yàn)（）苯丙氨酸測定熒光定量法，串聯(lián)質(zhì)譜法（Phe,Tyr,Phe/Tyr）PKU 類 型 經(jīng)典型PKU：采用低Phe飲食可將Phe控制在理想范圍。四氫生物喋呤（BH4）缺乏：血Phe增高及進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，采用神經(jīng)介質(zhì)的前驅(qū)物質(zhì)治療：6-BH4、L-Dopa、5-HTP、葉酸四種藥物同時(shí)并用，普通飲食可將Phe控制在理想范圍。BH4 反應(yīng)型PAH缺乏癥:采用單一6-BH4治療，普通飲食可將Phe控制在理想范圍或采用低Phe飲食可將Phe控制在理想范圍。治療原則低苯丙氨酸

33、飲食，開始治療的年齡越小，預(yù)后越好發(fā)病后治療者可減輕癲癇和行為異常Phe是一種必需氨基酸，需防止過度治療由于每個(gè)患兒對苯丙氨酸的耐受量不同，應(yīng)個(gè)體化治療低苯丙氨酸治療至少持續(xù)到青春后期或終身治療對四氫生物蝶呤反應(yīng)性苯丙氨酸羥化酶缺乏癥患者可單一選用BH4治療 治 療 監(jiān) 測 生長發(fā)育監(jiān)測 。智力發(fā)育監(jiān)測 。定期血Phe濃度檢測 。飲食治療的終止年齡：至少到810歲。 PKU 患者的生育 PKU女性達(dá)到生育年齡，如需妊娠，必需在妊娠前半年嚴(yán)格控制血Phe濃度在56mg/dl，直至分娩，以免影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。 PKU 預(yù) 防 避免近親結(jié)婚。PKU患兒的母親，再次妊娠，必須通過產(chǎn)前診斷來選擇正

34、常兒出生。 先天性甲狀腺功能減低癥新生兒主要篩查甲狀腺發(fā)育障礙的原發(fā)性甲低發(fā)病率:全世界甲低約為1/4 000 我國新生兒甲低篩查資料統(tǒng)計(jì)：1:2050 （1796萬， 2007年）危害性：導(dǎo)致智力落后和生長障礙可治性：早期用L-甲狀腺素治療效果好臨 床 表 現(xiàn) 大多數(shù)新生兒癥狀和體征輕微，甚 至缺如，但仔細(xì)詢問病史和體格檢查常 可發(fā)現(xiàn)可疑線索。臨 床 表 現(xiàn)生理性黃疸延長，黃疸很深孕期胎動少生產(chǎn)期延遲出生體重大于第90百分值（常 4Kg）便秘嗜睡臍疝腹脹新生兒篩查標(biāo)記物：血TSH新生兒篩查切割值 TSH：10uU/ml先天性原發(fā)性甲低：FT4 TSH高TSH血癥：FT4 正常， TSH 地方

35、性碘缺乏： FT4 正?；蚪档停琓SH 下丘腦-垂體性甲低：FT4 TSH 甲狀腺形態(tài)檢查 99mTcO4、123I放射性核素掃描是判斷甲狀腺位置、大小、發(fā)育情況較好的方法B超甲狀腺檢查 注意：不要因等待甲狀腺形態(tài)學(xué)檢查而延誤治療治療劑量須個(gè)體化，維持FT4水平在正常平均水平以上，以生長速率、骨齡，及血FT4、TSH作為甲低治療的監(jiān)測指標(biāo)檢查結(jié)果的處理分析 篩查中心一旦發(fā)現(xiàn)“陽性”結(jié)果應(yīng)立即與 采血醫(yī)院聯(lián)系，通知家長帶小兒復(fù)診。 陽性結(jié)果的臨床處理 臨床醫(yī)師應(yīng)詢問病兒詳細(xì)病史，并進(jìn)行體格檢查。取靜脈血作T4、TSH復(fù)查，并與正常同齡兒對照。 用同位素掃描或超聲波檢查甲狀腺組織檢查X線骨齡檢查 應(yīng)對家長宣教疾病知識，替代治療不能中斷的重要性 。甲狀腺素（TH）替代治療 （一）目前均主張采用左旋甲狀腺素鈉（L-T4）治療。 用藥劑量依臨床癥狀的反應(yīng)及血清T4水平來調(diào)節(jié)。治療劑量：新生兒期用L-T4 每天10g