治療CAP抗菌藥物選擇及當(dāng)前院內(nèi)細(xì)菌耐藥形勢(shì)

1、當(dāng)前院內(nèi)細(xì)菌耐藥形勢(shì)(xngsh)及治療CAP抗菌藥物應(yīng)用濮陽市人民(rnmn)醫(yī)院 角燦武 2015-1-281共四十八頁(yè)困惑：1.門診輕/中度CAP患者選擇(xunz)什么樣的抗菌藥物更合適？2.如何預(yù)防住院患者HAP的發(fā)生？如何控制門診CAP患者向 HAP演變？3.如何把握初始降階梯治療方案及療程？?jī)?nèi) 容當(dāng)前院內(nèi)臨床常見病原菌檢出情況及耐藥性治療CAP的抗菌藥物特性比較及應(yīng)用如何把握(bw)降階梯治療2共四十八頁(yè)2014年第三季度臨床送檢標(biāo)本總數(shù)為5417份，共分離(fnl)出1310例陽性結(jié)果，陽性率為24.18%。去除重復(fù)分離菌株后為734株病原菌。 （共734株）13.1%71.6

2、%3共四十八頁(yè)4共四十八頁(yè)5共四十八頁(yè)2.5%0.48%0.48%6共四十八頁(yè)7共四十八頁(yè)8共四十八頁(yè) 治療(zhlio)CAP需考慮的問題1.所有CAP中最主要的病原體是肺炎鏈球菌，任何病原體不明肺炎的治療必須考慮考慮到肺炎鏈球菌的可能；2.不典型病原體也要充分考慮到，肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌在CAP病原中占據(jù)重要地位(dwi)；3.非典型病原體有1/32/3與肺炎鏈球菌合并存在，并加重肺炎鏈球菌肺炎的臨床病情，因此在治療上須兼顧非典型病原體；4.流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌也是CAP需要兼顧的病原體；5.經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選用基本原則，就是必須同時(shí)覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌

3、、非典型病原體，在覆蓋上述病原體的基礎(chǔ)上，再根據(jù)基礎(chǔ)疾病和危險(xiǎn)因素考慮其它病原體的可能。一. 治療CAP需兼顧的病原體9共四十八頁(yè)CAP常見(chn jin)病原體注意：來源于最近一些研究的數(shù)據(jù)總和。ICU：重癥監(jiān)護(hù)病房(bngfng) a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒門診患者住院患者住院患者 （ICU）青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者老年人或有基礎(chǔ)疾病患者（非ICU）A組：無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素病原肺炎鏈球菌肺炎支原體流感嗜血桿菌肺炎衣原體呼吸道病毒肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌需氧G-桿菌金黃葡菌卡他莫拉菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌混合感染（厭氧）需氧G

4、-桿菌金黃色葡萄球菌肺炎支原體肺炎衣原體呼吸道病毒肺炎鏈球菌需氧G-桿菌嗜肺軍團(tuán)菌肺炎支原體流感嗜血桿菌金黃葡萄球菌A組病原體+銅綠假單胞菌肺炎鏈球菌無效：氨曲南、甲硝唑、氨基糖苷類、多粘菌素；肺炎支原體有效：大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、四環(huán)素類；軍團(tuán)菌有效：大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、四環(huán)素類、磺胺類。10共四十八頁(yè)皮膚粘膜屏障發(fā)生破壞，如氣管插管、機(jī)械通氣、嚴(yán)重?zé)齻⒘糁霉?。免疫功能低下，如中性粒?xì)胞缺乏、腫瘤化療、糖皮質(zhì)激素治療。慢性結(jié)構(gòu)性肺病，如肺囊性纖維化、支氣管擴(kuò)張、COPD 。長(zhǎng)期住院，尤其是長(zhǎng)期住ICU 。曾經(jīng)長(zhǎng)期使用(shyng)三代頭孢菌素或者含酶抑制劑青霉素。銅綠(tngl)假單胞菌

5、感染危險(xiǎn)因素11共四十八頁(yè)不同病原菌感染所致(su zh)肺炎的臨床特點(diǎn)肺炎鏈球菌肺炎：急起高熱，咳鐵銹樣痰或膿痰，老年患者可隱匿起病葡萄球菌肺炎：全身中毒癥狀明顯、咳膿痰或膿血痰，可并發(fā)膿胸、膿氣胸、循環(huán)衰竭肺炎克雷白桿菌肺炎：咳磚紅色(hngs)膠凍樣痰，可出現(xiàn)肺膿腫銅綠假單胞菌肺炎：咳黃綠色膿痰，可伴神經(jīng)精神癥狀、肺膿腫厭氧菌肺炎：痰有臭味，易形成膿腫、膿胸，大多有原發(fā)病及誘因12共四十八頁(yè)非典型病原體感染(gnrn)所致肺炎的臨床特點(diǎn)非典型肺炎多由支原體、衣原體、病毒、軍團(tuán)菌、立克次體等病原引起；干咳為主，痰少，肺外癥狀(zhngzhung)較常見；肺部啰音和實(shí)變征較輕；白細(xì)胞增高不明

6、顯，以中性粒細(xì)胞增多為主；很少見膿胸、肺膿腫；內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o效。13共四十八頁(yè) 軍團(tuán)菌肺炎(fiyn)的臨床特點(diǎn)夏秋多發(fā)，可聚集發(fā)病；老年人、慢性病、免疫低下者為高危人群；急性或亞急性起病，稽留熱、咳嗽、膿痰或血痰、呼吸困難；肺外癥狀明顯，常有消化、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、相對(duì)緩脈、低鈉低磷血癥等；白細(xì)胞升高，血清軍團(tuán)菌抗體滴度升高，尿抗原(kngyun)陽性；胸部X線：病變雙側(cè)、多發(fā)多樣性；大片、斑片、斑點(diǎn)結(jié)節(jié)狀、條索、紗網(wǎng)狀影 ；可出現(xiàn)空洞。14共四十八頁(yè)二.病原體的耐藥性不同(b tn)地區(qū)、不同(b tn)時(shí)間段的病原體耐藥性各不相同，耐藥性僅供參考；我院2014年全年臨床檢測(cè)肺炎鏈球菌耐藥性

7、如下： 治療CAP需考慮(kol)的問題15共四十八頁(yè)三.藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)上的考慮(kol)1.血藥濃度和細(xì)菌對(duì)藥物的敏感性；2.藥物滲入支氣管黏膜和肺組織內(nèi)藥物濃度。在呼吸道組織中濃度較高的藥物有：大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、氯霉素、甲硝唑、利福平、半合成青霉素。阿奇霉素和克拉霉素在肺組織中的濃度超過血藥濃度是幾十倍；喹諾酮類在支氣管黏膜和肺泡吞噬細(xì)胞的濃度也遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于血藥濃度；-內(nèi)酰胺類是通過彌散進(jìn)入支氣管和肺組織中，其痰液及支氣管分泌物中的濃度遠(yuǎn)較血藥濃度低，僅在較大劑量或炎癥情況下才能達(dá)到有效濃度。3.殺菌特性濃度依賴性：喹諾酮類、氨基糖苷(tnggn)類時(shí)間依賴性：-內(nèi)酰胺類 治療CAP需考慮

8、的問題16共四十八頁(yè)治療CAP常用抗菌藥物特性(txng)及應(yīng)用-內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢類、酶抑制劑）喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）大環(huán)內(nèi)酯類 14元環(huán)：紅霉素、克拉(kl)霉素、羅紅霉素、地紅霉素 15元環(huán)：阿奇霉素 16元環(huán)：螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、麥迪霉素等青霉素類口服需注意過敏反應(yīng)，喹諾酮類注意患者年齡限制，頭孢類需告知禁酒。17共四十八頁(yè)-內(nèi)酰胺類特點(diǎn)(tdin)缺點(diǎn)(qudin)合理用藥抗菌譜廣，安全性高，副作用少時(shí)間依賴性抗菌藥物細(xì)菌耐藥率不斷增加（如PNSP）不能覆蓋非典型病原菌痰液、支氣管分泌物中濃度較低過敏反應(yīng)謹(jǐn)慎單用，提倡聯(lián)合用藥聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯/喹諾酮類藥物以

9、覆蓋細(xì)胞外病原體（包括耐藥）和細(xì)胞內(nèi)非典型病原體18共四十八頁(yè)-內(nèi)酰胺類青霉素頭孢類青霉素G： 半衰期短，需每4-6小時(shí)給藥一次，耐藥率高。阿莫西林：生物利用度高，抗菌譜廣，推薦(tujin)用藥。頭孢唑啉： 抗菌活性不如阿莫西林，頭孢呋辛： 抗鏈球菌活性及抗菌譜與阿莫西林相當(dāng)，曲松/噻肟：三代(sn di)，抗鏈球菌活性更強(qiáng)，半衰期長(zhǎng)，抗 G-活性增強(qiáng)。哌酮/他啶：抗鏈球菌活性不如呋辛、曲松、噻肟。19共四十八頁(yè)呼吸(hx)喹諾酮類特點(diǎn)(tdin)缺點(diǎn)用藥：?jiǎn)斡寐?lián)用抗菌譜廣，對(duì)肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌等非典型病原體有較強(qiáng)的抗菌能力呼吸道組織穿透力強(qiáng)和較高的肺組織濃度18歲以

10、下患者用藥受到限制口服時(shí)避免與制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物同用潛在的低血糖風(fēng)險(xiǎn)、中樞神經(jīng)ADR、消化道ADRICU患者有銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素的聯(lián)合用藥20共四十八頁(yè)大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類14元環(huán)：紅霉素、克拉(kl)霉素、羅紅霉素、地紅霉素15元環(huán)：阿奇霉素16元環(huán)：螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、麥迪霉素等21共四十八頁(yè)阿奇霉素革蘭陽性菌：金葡菌、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、溶血 性鏈球菌等。革蘭陰性菌: 流感嗜血桿菌(gnjn)、志賀菌屬菌、百日咳桿菌(gnjn)等。性傳播疾病微生物：沙眼衣原體、梅毒螺旋體、淋球菌等。其他微生物：肺炎衣原體、肺炎支原體、嗜肺軍團(tuán)菌?？咕V22共四十八頁(yè)阿奇

11、霉素吸收：與食物、抗酸藥同服不影響吸收，生物利用度約37。分布：組織濃度遠(yuǎn)高于血漿(xujing)濃度（50倍）。 吞噬細(xì)胞中存在高濃度阿奇霉素，說明高濃度的阿奇 霉素可被釋放到感染部位。消除：主要以原形經(jīng)膽道排出。藥動(dòng)學(xué)23共四十八頁(yè)阿奇霉素與-內(nèi)酰胺類的差異(chy)24共四十八頁(yè)細(xì)胞(xbo)濃集阿奇霉素（希舒美）Blumer J. Personal communication.251內(nèi)/外比600單核細(xì)胞200-800巨噬細(xì)胞300-1000多型核白細(xì)胞紅細(xì)胞6-30上皮細(xì)胞細(xì)胞類型25共四十八頁(yè)濃度(nngd) (g/mL)197.019.7 2.70.1泰利霉素 0.161.6 0

12、.210.0青霉素G12.054 10.54.5莫西沙星4.828.8 4.86.0左氟沙星6.224.8 4.84.0環(huán)丙沙星517.051.7 4.30.1阿奇霉素I/E 比值(bzh) *細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞外藥物*孵育1 hMandell GL, Coleman E. AAC. 2001;45:1794-8.多形核細(xì)胞對(duì)阿奇霉素（希舒美）的攝取1Mandell GL, Coleman E. AAC. 2001;45:1794-826共四十八頁(yè)細(xì)胞內(nèi)藥物濃度(nngd)比較給藥1小時(shí)后人(hurn)多型核中性粒細(xì)胞對(duì)抗生素?cái)z取率比較C:E:細(xì)胞內(nèi)濃度/細(xì)胞外濃度多型核中性粒細(xì)胞希舒美攝取率遠(yuǎn)高于其

13、他抗生素Hand WL,et al.Int J Antimicrob Agents 2001,18:419Hand WL,et al.Antimicrob Agents Chemother 1993,37:255727共四十八頁(yè)阿奇霉素組織(zzh)半衰期長(zhǎng)Krohn K: Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1991;10:864-868Foulds G: Eur j Clin Microbiol Infect Dis 1991;10:868-871女性生殖系統(tǒng)部位藥物衰減率h-1半衰期h扁桃體前列腺0.0116600.0091760.010467單劑給予希舒美5

14、00mg后28共四十八頁(yè)阿奇霉素耐藥性問題(wnt)29共四十八頁(yè)30共四十八頁(yè)Int J Antimicrob Agents. 2004;24(2):181-4 藥物患者例數(shù)劑量/用法療程希舒美62500mg o.d.3天紅霉素16500mg qid10天阿莫西林/克拉維酸13500mg tid羅紅霉素7150mg bid頭孢呋辛酯4500mg bid阿莫西林3500mg tid 多西環(huán)素2100mg bid頭孢克洛1500mg tid阿奇霉素（希舒美）短程(dun chn)治療CAP優(yōu)勢(shì)結(jié)論：希舒美3天短程治療CAP的治愈率為98.4%，其它抗生素10天長(zhǎng)療程的治愈率為87%，兩組之間有顯

15、著差異（P1次仍無效時(shí)；懷疑特殊病原體感染，而采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無法明確致病原時(shí)；免疫抑制宿主罹患CAP經(jīng)抗菌藥物治療無效時(shí)；需要與非感染性肺部浸潤(rùn)性病變(bngbin)鑒別診斷者。39共四十八頁(yè)幾點(diǎn)說明和注意事項(xiàng)： 疑有吸入因素時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇阿莫西林/克拉維酸，或聯(lián)合甲硝唑、克林霉素等。對(duì)于危及(wij)生命的重癥肺炎，建議早期采用降階梯治療。療程：一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴(yán)重程度而異，不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。治療CAP抗菌藥物(yow)應(yīng)用40共四十八頁(yè)幾點(diǎn)說明和注意事項(xiàng)：療效評(píng)估： 初始治療后4872h應(yīng)

16、對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)(pngji)，有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改善，CRP及PCT明顯降低；白細(xì)胞恢復(fù)和胸部x線所示病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀明顯改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍可維持原有治療。治療(zhlio)CAP抗菌藥物應(yīng)用41共四十八頁(yè)幾點(diǎn)說明和注意事項(xiàng)：療效評(píng)估：初始治療72h后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無效，可能原因和處理如下：藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，重復(fù)病原學(xué)檢查；特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺孢子菌、病毒需進(jìn)一步檢測(cè)，必要時(shí)采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案；CAP診斷？明確是否(sh fu)為非感染性疾病。

17、治療CAP抗菌藥物(yow)應(yīng)用42共四十八頁(yè)如何把握(bw)降階梯治療降階梯治療的第一階段1.最初經(jīng)驗(yàn)性治療的抗生素應(yīng)覆蓋所有可能致病菌，包括革蘭陰性菌和陽性菌(包括MRSA)，以提高首次用藥成功率。2.降階梯治療一般療程為1周，過長(zhǎng)時(shí)間的廣譜抗菌會(huì)促使真菌感染；3.72小時(shí)若經(jīng)驗(yàn)治療無效要考慮(kol)不常見病菌、耐藥菌或非感染因素存在。4. 碳?xì)涿瓜┖皖^孢哌酮/舒巴坦對(duì)G-菌的耐藥率都較低，都可以考慮作為首選治療的藥物。43共四十八頁(yè)如何把握(bw)降階梯治療降階梯治療的第二階段 1. 如果病原菌培養(yǎng)陰性，在標(biāo)本采集(cij)之前未接受過抗生素治療或抗生素治療72小時(shí)的患者，則建議對(duì)該類

18、患者進(jìn)行單藥治療78天。 2. 如果培養(yǎng)結(jié)果陽性，可根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。44共四十八頁(yè) 針對(duì)困惑的問題，個(gè)人理解：1.門診患者根據(jù)相關(guān)指南或原則得到及時(shí)有效的抗菌藥物治療；2.住院患者盡量(jnling)縮短住院時(shí)間，減少HAP發(fā)生率；3.治療過程中，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CRP、PCT、血常規(guī)、影像學(xué)，了解感染治療效果，并結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏情況調(diào)整方案；4.初始治療效果不佳時(shí)，需考慮多重耐藥菌感染、未能覆蓋到的病原體等因素；5.對(duì)多重耐藥菌患者采取適當(dāng)?shù)母綦x消毒等相關(guān)措施，醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)防護(hù)，減少耐藥菌播散。45共四十八頁(yè)46共四十八頁(yè)謝謝(xi xie)！47共四十八頁(yè)內(nèi)容摘要當(dāng)前院內(nèi)細(xì)菌耐藥形勢(shì)及治療(zhlio)CAP抗菌藥物應(yīng)用。長(zhǎng)期住院，尤其是