硬膜外粘連松解術(shù)課件

1、硬膜外粘連松解術(shù)：Racz技術(shù)深圳南山醫(yī)院硬膜外粘連松解術(shù)定義粘連產(chǎn)生的機(jī)理應(yīng)用解剖適應(yīng)癥Racz技術(shù)方法臨床經(jīng)驗(yàn)定義硬膜外粘連松解術(shù)（Raze技術(shù)）： 通過骶裂孔置入導(dǎo)管至粘連的神經(jīng)根，然后注入藥物（包括：甾體類、局部麻醉藥、透明質(zhì)酸酶、高滲鹽水等）起到松解粘連、減輕神經(jīng)根水腫，達(dá)到緩解或解除疼痛的目的。介紹 硬膜外粘連松解術(shù)常被用于治療腰椎手術(shù)后失敗綜合癥（Failed back surgery syndrome )。腰椎椎板切除及椎間盤手術(shù)后硬膜外及神經(jīng)根過量的瘢痕形成，導(dǎo)致神經(jīng)根及硬膜粘連，這些粘連和瘢痕不僅限制了神經(jīng)根的移動(dòng)并且還導(dǎo)致硬膜外的淋巴和血液循環(huán)障礙，進(jìn)一步導(dǎo)致神經(jīng)根水腫，

2、加重受累神經(jīng)的損傷。在粘連及瘢痕組織附近的神經(jīng)根每次牽拉導(dǎo)致的炎癥也是引起疼痛的一個(gè)重要原因。適應(yīng)癥腰椎手術(shù)失敗綜合癥（ Failed back surgery syndrome FBSS）椎間盤突出癥.外傷及非外傷國(guó)型椎體壓縮性骨拆.脊柱和硬膜外腔轉(zhuǎn)移腫瘤.多節(jié)段的退行性關(guān)節(jié)炎.小關(guān)節(jié)痛.硬膜外感染后瘢痕形成.其他有形成硬膜外瘢痕形成基礎(chǔ)的脊柱疼痛綜合癥.硬膜周圍粘連產(chǎn)生的機(jī)理（1） 硬膜外粘連通常指腰椎術(shù)后瘢痕形成， 其形成機(jī)理：炎癥反應(yīng)：椎間盤突出，髓核內(nèi)的致炎物質(zhì)卵磷酯A2增高，間盤切除后遺留的髓核組織釋放出卵磷酯A2直接和硬膜及神經(jīng)根接觸，參與硬膜外炎癥反應(yīng)，炎癥因子可以刺激成纖維細(xì)

3、胞的增生。 Robertson.Eur spine J,1996硬膜周圍粘連產(chǎn)生的機(jī)理（2）纖維化形成的三維立體學(xué)說 腰椎手術(shù)造成的損傷主要通過成纖維細(xì)胞的增生來修復(fù);硬膜周圍瘢痕既來自后主損傷的骶棘肌，亦可來自前主損傷的纖維環(huán)和后縱韌帶，纖維化與脊柱病變的程度和手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。 Songer. Neurol Res,1999應(yīng)用解剖(1)骶叢神經(jīng)解剖 骶叢由腰骶干、全部骶神經(jīng)前支及尾神經(jīng)前支組成。骶神經(jīng)5對(duì)，上4對(duì)骶神經(jīng)通過相應(yīng)骶前、后孔穿出，第5對(duì)骶神經(jīng)經(jīng)骶管裂孔穿出。骶叢的分支： 1.臀上神經(jīng)(L4S5) 2.臀下神經(jīng)(L5S2) 3.陰部神經(jīng)(S24) 4.股后皮神經(jīng)(S12) 5.坐骨

4、神經(jīng)(L4S3）經(jīng)骶裂孔置入導(dǎo)管行造影顯示粘連部位及骶 1脊經(jīng)根走行應(yīng)用解剖(2)骶骨尾骨骶管骶角骶管裂孔R(shí)acz技術(shù)方法（1）術(shù)前給予靜脈鎮(zhèn)靜藥物，開放靜脈通路。麻醉與體位：采用俯臥位，腹部墊枕10cm，穿刺點(diǎn)行局部浸潤(rùn)麻醉。進(jìn)針點(diǎn)：確定骶裂孔后，該裂孔中點(diǎn)向下1cm，或在透視下，使用16G3.5英寸Racz硬膜外穿刺針,以450的角度刺激向骶骨,進(jìn)入骶 管時(shí)有阻力降低,改變進(jìn)針角度,向骶 2裂孔水平方向進(jìn)針.Racz技術(shù)方法（2）注入1mL空氣,進(jìn)行空氣試驗(yàn),應(yīng)該不會(huì)出現(xiàn)覆蓋骶骨面的組織彭出,空氣注入應(yīng)盡可能少,以免造影時(shí)出現(xiàn)氣體影,影響圖象質(zhì)量?；爻闊o血及腦脊液,在透視下緩慢注入10mL

5、水容性造影劑，如：碘海醇，針位于硬膜外腔造影劑會(huì)出現(xiàn)“圣誕樹”型，圍繞神經(jīng)束膜結(jié)構(gòu)在典型的“樹”影上的缺失則提示部位存在硬膜外神經(jīng)根粘連針位于蛛網(wǎng)膜下腔透視下造影劑向中央靠擾，針位于靜脈內(nèi)造影劑呈“網(wǎng)狀”分布Racz技術(shù)方法（）在透視觀察下緩慢注入1214毫升0.25無防腐劑的布比卡因、40毫克復(fù)方醋酸曲安乃德。局麻藥可使造影劑在粘連處聚集。進(jìn)一步明確受累神經(jīng)根。在硬膜外造影明確粘連部位將硬膜外針的斜面轉(zhuǎn)向受累神經(jīng)一側(cè)。使用帶管心的導(dǎo)管如Racz硬膜外導(dǎo)管，Racz針允許導(dǎo)管進(jìn)退;Racz導(dǎo)管可調(diào)節(jié)進(jìn)針方向。Racz技術(shù)方法（）當(dāng)導(dǎo)管放置于粘連區(qū)時(shí)，回吸導(dǎo)管無血無腦脊液。如果回吸試驗(yàn)是陰性的，

6、通過導(dǎo)管緩慢加入710毫升造影劑。會(huì)看見加入的造影劑擴(kuò)展入粘連區(qū)。如果觀察發(fā)現(xiàn)造影劑充填滿意，則加10毫升0.25無防腐劑的布比卡因、40毫克復(fù)方醋酸曲安乃德進(jìn)一步松解殘余的粘連。一些研究者建議加入透明質(zhì)酸酶可以利于藥物的擴(kuò)散。但是大約3的人群對(duì)之過敏限制了它的使用。Racz技術(shù)方法（）第二次注射bupivacaine30分鐘后，病人沒有陽性反映。在2030分鐘內(nèi)小量的注射10毫升10%鹽水。高滲鹽水進(jìn)一步縮小神經(jīng)根并幫助治療繼發(fā)于粘連后血管功能障礙引起的水腫。在注射10毫升10%鹽水入硬膜外腔時(shí)是十分疼痛的。這種疼痛是短暫的，在10分鐘內(nèi)會(huì)消退。推完鹽水后，小心的固定導(dǎo)管并貼無菌貼。RACZ博士建議使用頭胞類抗生素防止細(xì)菌感染。重復(fù)三天于導(dǎo)管處注射高滲鹽水后推注布比卡因。臨床經(jīng)驗(yàn)硬膜外松解術(shù)在經(jīng)過仔細(xì)挑選的病人中使用是一項(xiàng)簡(jiǎn)單有效的緩解疼痛的技術(shù)。這項(xiàng)技術(shù)不應(yīng)被疼痛科用作治療的