癌痛示范病房護(hù)理病例分享課件

1、 癌痛規(guī)范化治療示范病房 護(hù)理培訓(xùn) 篩查 評(píng)估 疼痛 控制 疼痛 管理 專(zhuān)項(xiàng) 檢查 與護(hù)理有關(guān)嗎？ 介紹相關(guān)病歷疼痛知識(shí)點(diǎn)回顧4231 內(nèi)容提要癌痛管理問(wèn)題分享 護(hù)理專(zhuān)項(xiàng)檢查分享 一 病例介紹患者:周XX ，女，57歲，病案號(hào)：xxxxxx ， PS評(píng)分：1分入院時(shí)間：2012.12.6.9時(shí)入院診斷： 1.左肺上葉腺癌雙肺及左側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移（cT4N1M1a，IV期） 2.中度癌痛 入院疼痛評(píng)估 評(píng)估工具：疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS)疼痛強(qiáng)度：5分疼痛部位：左側(cè)胸部疼痛性質(zhì)：脹痛，偶有針刺樣銳痛持續(xù)時(shí)間：10余天檢查：院外行左側(cè)胸膜活檢，病理示：轉(zhuǎn)移性肺腺癌既往疼痛治療史：口服芬必得 1# bid

2、5d 診 療 經(jīng) 過(guò) 入院后完善相關(guān)檢查12.6 嗎啡對(duì)癥止痛治療12.13 EGFR突變檢測(cè)陽(yáng)性12.18 培美曲塞+順鉑化療 時(shí)間 用法 用量服藥前評(píng)分服藥后評(píng)分爆發(fā)痛處理用法用量備注 24h2012.12.6 09:30嗎啡緩釋片10mg po q12h 5 4嗎啡片5mgp.r.n爆發(fā)痛3次2012.12.7 09:30嗎啡緩釋片20mg po q12h 4 3-4嗎啡片10mgp.r.n爆發(fā)痛1次2012.12.8 09:30嗎啡緩釋片40mg po q12h 3-4 1爆發(fā)痛0次 滴定過(guò)程Text便秘尿潴留嗜睡成癮性惡心嘔吐呼吸抑制藥 物 不 良 反 應(yīng) 評(píng)價(jià)主要不良反應(yīng)：便秘、惡

3、心療效評(píng)價(jià)：NRS評(píng)分3 爆發(fā)痛0次日 12月28日出院（繼續(xù)口服嗎啡緩釋片40mg q12h） 二 知識(shí)點(diǎn)回顧疼痛（pain）定義疼痛是個(gè)體的一種體驗(yàn)，是主觀(guān)的，受閾值影響以患者所描述的疼痛程度為準(zhǔn)，要相信患者癌痛-指癌癥、癌癥治療以及伴發(fā)病所致的疼痛晚期癌痛常表現(xiàn)為總疼痛，受多方面因素的影響 the International Association for the Study of Pain,1979（國(guó)際疼痛協(xié)會(huì)）掌握評(píng)估方法合理動(dòng)態(tài)評(píng)估完善滴定記錄熟悉疼痛護(hù)理操作做好健康教育重視人才培養(yǎng)疼 痛 護(hù) 士 職 責(zé) 患者入院 2h內(nèi)完成有疼痛者， 告知主管 醫(yī)生，掛 牌 NRS4分，簽癌痛

4、治療同意書(shū) 掛滴定牌、建疼痛觀(guān)察量表并做好標(biāo)記全面評(píng)估 疼痛內(nèi)容用藥情況疼痛緩解 變化情況副反應(yīng)處理等情況實(shí)施鎮(zhèn)痛疼痛篩查成癮性解答教患者自評(píng)按時(shí)服藥的 重要性指導(dǎo)藥物副反應(yīng)觀(guān)察與應(yīng)對(duì)醫(yī)患溝通會(huì)由主管醫(yī) 生來(lái)進(jìn)行首次隨訪(fǎng) 出院1周 內(nèi)完成，以后2周 隨訪(fǎng)1次，直到死亡疼痛護(hù)理操作流程出院隨訪(fǎng)健康教育觀(guān)察記錄 是癌痛規(guī)范化治療的前提和基礎(chǔ)金標(biāo)準(zhǔn)：患者的主訴癌 痛 評(píng) 估 常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)評(píng)估 評(píng) 估 原 則 1醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)疼痛常規(guī)評(píng)估疼痛病情并進(jìn)行記錄入院后8小時(shí)內(nèi)完成234疼痛常規(guī)評(píng)估疼痛量化評(píng)估疼痛全面評(píng)估疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)估是用疼痛程度評(píng)估量表來(lái)進(jìn)行評(píng)估需要患者配合重點(diǎn)評(píng)估最近2

5、4小時(shí)內(nèi)患者最嚴(yán)重和最輕的疼痛程度用BPI量表來(lái)評(píng)估疼痛對(duì)患者的影響首次全面評(píng)估應(yīng)在入院24h內(nèi)完成治療中，應(yīng)在止痛治療3天或達(dá)到穩(wěn)定緩解狀態(tài)時(shí)再評(píng)，原則上2次/月持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛患者的疼痛變化情況包括疼痛時(shí)間、部位、強(qiáng)度、性質(zhì)、用藥情況、緩解或加重變化、不良反應(yīng)等疼痛評(píng)估原則細(xì)解 評(píng)估工具：我們選擇NRS和臉譜法患者入院2h內(nèi)完成疼痛篩查，8h內(nèi)完成 疼痛全面評(píng)估，分4建立疼痛觀(guān)察表評(píng)估要求無(wú)論哪種評(píng)估方法，都要求患者自己進(jìn)行評(píng)估醫(yī)護(hù)人員要規(guī)范使用疼痛評(píng)分，尊重相信患者主訴 讓患者詳細(xì)描述其疼痛情況疼痛程度評(píng)估4231 了解疼痛對(duì)患者內(nèi)心和生活質(zhì)量的影響了解詳細(xì)的體格檢查、必要的實(shí)驗(yàn)室和影

6、像學(xué)診斷 評(píng) 估 步 驟原則基于個(gè)體需求患者：容易理解及擅長(zhǎng)使用醫(yī)護(hù)人員：容易理解、評(píng)分和記錄方便疼痛評(píng)估宣教有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)整個(gè)住院過(guò)程用同一種測(cè)評(píng)方法特殊患者采取綜合評(píng)估選擇評(píng)估工具 疼痛全面評(píng)估 原則：聽(tīng)取患者主訴 內(nèi)容： 疼痛經(jīng)歷時(shí)間、部位、強(qiáng)度、性質(zhì)、 伴隨癥狀、加重或緩解因素、當(dāng)前治療情況 社會(huì)心理因素 病史 體格檢查 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查藥物不良反應(yīng)的觀(guān)察和護(hù)理便秘惡心嘔吐鎮(zhèn)靜-呼吸抑制尿潴留CNS毒性反應(yīng)（中樞神經(jīng)系統(tǒng)） 評(píng)估：2次日 動(dòng)態(tài) 癌痛緩解程度及變化特點(diǎn) 爆發(fā)痛發(fā)生情況及處理 不良反應(yīng)鎮(zhèn)痛藥評(píng)估時(shí)間 口服后1-2小時(shí) 靜脈后15分鐘 皮下、肌注后30分鐘體溫單： 疼痛作為

7、第五生命體征，常態(tài)化記錄在體溫單上交班： 癌痛觀(guān)察量表作為交接 班內(nèi)容，班班交接，并在黑 板上提示黑板電腦癌痛觀(guān)察記錄內(nèi)容 疼痛護(hù)理單疼痛護(hù)理單體溫單疼痛評(píng)分建立疼痛隨訪(fǎng)制度建立疼痛隨訪(fǎng)記錄本出院1周內(nèi)隨訪(fǎng)，以后1次/2周，直至死亡出院1周的隨訪(fǎng)率達(dá)99%以上主管醫(yī)生隨訪(fǎng)，疼痛護(hù)士協(xié)助主管醫(yī)生隨訪(fǎng)好處：熟悉病情可根據(jù)病員主訴調(diào)整劑量患者更相信醫(yī)生出 院 隨 訪(fǎng) 癌痛患者出院隨訪(fǎng)表 荏三 癌痛護(hù)理問(wèn)題分享 121 2 3護(hù)士在癌痛控制中應(yīng)做些什么誤區(qū)分析與解答癌痛評(píng)估中護(hù)士需注意哪些問(wèn)題無(wú)需忍痛（痛要大聲說(shuō)出來(lái)）正確應(yīng)用評(píng)估流程連續(xù)評(píng)估、準(zhǔn)確及時(shí)記錄對(duì)象使用量表方法記錄工具評(píng)價(jià)護(hù)士在癌痛評(píng)估中需

8、注意的問(wèn)題 睡眠影響你疼痛的標(biāo)志 重度 7持續(xù)、劇烈痛、無(wú)法入睡、必須用藥0-10疼痛數(shù)字評(píng)分法（注意4和7這兩個(gè)數(shù)字） 如何判斷你的疼痛程度 輕度1-3痛可忍受、基本不會(huì)影響睡眠和工作無(wú)痛0分 正常工作 中度 4持續(xù)痛、睡眠有影響、要求用藥 輕度 1-3分 中度 4-6分 重度 7-10分掛疼痛強(qiáng)度標(biāo)識(shí)牌 準(zhǔn)確及時(shí)給藥預(yù)防處理不良反應(yīng)重視癌痛患者健康宣教護(hù)士在癌痛控制中應(yīng)做些什么 NRS3分或達(dá)到0 24小時(shí)疼痛危象次 數(shù)3次 24小時(shí)內(nèi)需要解救 藥物次數(shù)3次 嗎啡劑量滴定時(shí)間 在5天以?xún)?nèi)，最好 控制在2-3天控制標(biāo)準(zhǔn) 睡眠不受疼痛影響 白天安靜時(shí)無(wú)疼痛 站立活動(dòng)時(shí)無(wú)疼痛癌痛規(guī)范化治療 嚴(yán)格

9、遵醫(yī)囑實(shí)施鎮(zhèn)痛首選口服按時(shí)給藥按階梯給藥個(gè)體化用藥注意具體細(xì)節(jié) 非甾體類(lèi)藥飯后服用阿片類(lèi)口服止痛藥口服時(shí)應(yīng)整片吞服，不能嚼碎或切開(kāi)吞咽困難者可選擇透皮貼劑或直腸給藥爆發(fā)痛：遵醫(yī)囑及時(shí)給藥 準(zhǔn)確及時(shí)給藥 部位軀干或上臂未受刺激或照射的平整皮膚表面可持續(xù)貼用72小時(shí)更換貼劑時(shí)，應(yīng)更換粘貼部位同一部位重復(fù)貼用需間隔幾日皮膚準(zhǔn)備剪去局部毛發(fā)（勿用剃須刀剔除）使用前清水清洗貼用部位，不能使用肥皂、油劑等刺激皮膚或改變皮膚性狀的用品使用前皮膚應(yīng)完全干透芬太尼貼劑的使用 方法打開(kāi)密封袋后立即使用使用時(shí)手掌用力按壓30秒連續(xù)貼用更換時(shí)間應(yīng)提前6小時(shí)不良反應(yīng)同強(qiáng)阿片類(lèi)；偶見(jiàn)皮膚紅斑瘙癢最嚴(yán)重的為肺通氣不足，應(yīng)去

10、除芬太尼貼劑，同時(shí)觀(guān)察24h，必要時(shí)用納洛酮解救芬太尼貼劑的使用禁忌對(duì)本品過(guò)敏者40歲以下非癌性慢性疼痛患者急性或手術(shù)后疼痛者因?yàn)闆](méi)有機(jī)會(huì)在短期內(nèi)逐漸增加芬太尼的用量，甚至可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的或威脅生命的肺通氣不足 是阿片類(lèi)藥物頑固的并發(fā)癥加強(qiáng)宣教如有便意，應(yīng)立刻排便養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣清晨空腹飲溫開(kāi)水一杯，刺激便意如果可以，每天適量運(yùn)動(dòng)，如散步、慢跑等反復(fù)進(jìn)行鼓脹和收腹運(yùn)動(dòng)，或者順時(shí)針、有規(guī)律的加強(qiáng)腹部按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)不良反應(yīng)-便 秘 重視癌痛患者健康宣教 讓患者家屬明白：敘述疼痛非常重要，口服嗎啡只要按時(shí)給藥能有效控制疼痛，成癮罕見(jiàn)，長(zhǎng)期及重復(fù)用藥仍然有效遵醫(yī)囑按時(shí)用藥，在調(diào)整劑量，合用催眠藥或鎮(zhèn)靜藥時(shí)應(yīng)有醫(yī)生指導(dǎo)告訴其用藥的具體方法，副反應(yīng)的預(yù)防及處理方法；告知家屬治療癌癥不應(yīng)是簡(jiǎn)單的延長(zhǎng)生命，而是提高其生活質(zhì)量，讓他們生活得更有意義 健康宣教的目的 每月集中宣教每周集中宣教 疼痛是一種主觀(guān)體驗(yàn)，受閾值的影響患者說(shuō)痛就是痛，患者說(shuō)痛是幾分就是幾分需要患者準(zhǔn)確進(jìn)行自評(píng)床旁個(gè)體化再指導(dǎo)、落實(shí)個(gè)體化督促指導(dǎo)再評(píng)估 誤區(qū)分析大多患者認(rèn)為針劑效果好，止痛快疼痛無(wú)法忍受時(shí)再用止痛藥不到萬(wàn)不得已不用阿片類(lèi)藥物 合理用藥 不會(huì)成癮生理依賴(lài)不是成癮 精神依賴(lài)才是成癮用止痛藥會(huì)成癮嗎 重視患者及家屬的健康教育