痛風(fēng)講課教程文件課件

1、 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)高尿酸血癥和痛風(fēng)青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2012級(jí) 全科醫(yī)學(xué)主講人：劉增強(qiáng)2014-03-31目 錄高尿酸血癥流行病學(xué)及其危害1高尿酸血癥與痛風(fēng)的定義23高尿酸血癥的分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)4 高尿酸血癥的篩查與預(yù)防55 高尿酸血癥與痛風(fēng)的治療 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)痛風(fēng)的歷史古代的認(rèn)識(shí): Gout女神中世紀(jì)的認(rèn)識(shí):“帝王病”-遺傳病: 西班牙帝國(guó)、法國(guó)皇家、 英國(guó)都鐸王朝“痛風(fēng)”一詞最早出現(xiàn)在南北朝時(shí)期的醫(yī)學(xué)典藉里，因其疼痛來(lái)得快如一陣風(fēng)，故由此命名。 公元前5世紀(jì)古希臘名醫(yī)希波克拉底稱(chēng)痛風(fēng)為“不能步行的病，并指出痛風(fēng)是富者的關(guān)節(jié)炎。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)痛風(fēng)的歷史現(xiàn)代的認(rèn)識(shí)：

2、顯微鏡證實(shí) 尿酸結(jié)石和痛風(fēng)結(jié)節(jié)痛風(fēng)的病因病理及實(shí)驗(yàn)研究：1859年急性痛風(fēng)是由于UA鈉鹽沉積于關(guān)節(jié)造成嘌呤與UA代謝障礙的研究：1898年確認(rèn)尿酸是由嘌呤形成痛風(fēng)治療的進(jìn)展：1950 丙磺舒； 1963 別嘌呤醇；現(xiàn)在 苯嗅馬龍 高尿酸血癥高尿酸血癥與痛風(fēng)是嘌呤代謝障礙引起的代謝疾病。血液中尿酸濃度過(guò)高就是高尿酸血癥。 -男性420mol/L(7mg/dl), -女性360mol/L（6mg/dl） 痛風(fēng)痛風(fēng)（Gout）：遺傳性和/或獲得性因素引起長(zhǎng)期嘌呤代謝紊亂，導(dǎo)致的一組異質(zhì)性、代謝性疾病。臨床特點(diǎn)： 高尿酸血癥 反復(fù)發(fā)作的急、慢性關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)疼痛） 關(guān)節(jié)畸形及功能障礙、痛風(fēng)石 間質(zhì)性腎炎

3、、尿酸性泌尿系結(jié)石 常伴發(fā)心腦血管疾病而危及生命 高尿酸血癥不等于痛風(fēng)高尿酸血癥的患者中只有512會(huì)得痛風(fēng)，其余者都沒(méi)有任何癥狀，因此尿酸過(guò)高并不等于痛風(fēng)。大多數(shù)的高尿酸血癥可以持續(xù)終生不出現(xiàn)癥狀，但是血尿酸水平越高、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生痛風(fēng)和尿路結(jié)石的機(jī)會(huì)就多。高尿酸血癥是痛風(fēng)的重要生化基礎(chǔ)。 尿酸水平與痛風(fēng)的發(fā)病關(guān)系研究證實(shí)：（1）血尿酸 600mol/L （10mg/dL）時(shí)痛風(fēng)的發(fā)生率為30.5%；（2）血尿酸420 mol/L（ 7mg/dL）時(shí)痛風(fēng)的發(fā)生率僅為0.6%；（3）高尿酸血癥的程度亦與痛風(fēng)的發(fā)作年齡密切相關(guān)： 1）血尿酸 420 mol/L時(shí)痛風(fēng)發(fā)作的平均年齡為55歲 2）

4、血尿酸 540mol/L 時(shí)痛風(fēng)發(fā)作的平均年齡為39歲1.Arthritis Rheum 2004,51:321-325；2. Jounrnl of Family Practice血尿酸越低，痛風(fēng)復(fù)發(fā)率越低 血尿酸300mol/L的患者痛風(fēng)復(fù)發(fā)率低于10%， 血尿酸540mol/L的患者復(fù)發(fā)率將近80%，是300mol/L患者的8倍。1.Arthritis Rheum 2004;51:3215.2. 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Arthritis Care & Research

5、. 2012; 64(10): 1431-1446流行病學(xué)1. 隨著我國(guó)人民生活水平的不斷提高，高尿酸血癥（HUA）的患病率呈逐年上升趨勢(shì)。2. 目前中國(guó)HUA呈現(xiàn)高流行、年輕化、男性高于女性、沿海高于內(nèi)地的趨勢(shì)。3. HUA是代謝性疾?。ㄌ悄虿　⒋x綜合征、高脂血癥等）、慢性腎病、心血管疾病、腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與痛風(fēng)密不可分。4. HUA與攝入過(guò)多含嘌呤高的海產(chǎn)品、動(dòng)物內(nèi)臟、肉類(lèi)以及大量飲用啤酒等因素有關(guān)。山東沿海HUA患病率山東沿海痛風(fēng)患病率1.J Rheumatol. 2008, 35:1859-642.中華內(nèi)分泌代謝雜志 2011, 7 :570-23.中華內(nèi)分泌代謝雜志 2006

6、, 4: 338-41 中國(guó)大陸痛風(fēng)流行現(xiàn)狀痛 風(fēng)HUA和痛風(fēng)的危害關(guān)節(jié)畸形中風(fēng)骨折心肌梗塞尿毒癥痛風(fēng)的臨床表現(xiàn) 40歲+中老年男性（95%），女性絕經(jīng)期后，家族史 1.無(wú)癥狀高UA血癥期2.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎3.發(fā)作間歇期4.痛風(fēng)石形成期（慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎）5.腎臟病變 痛風(fēng)患者常伴有冠心病、腦血管和高血壓等疾病，約25的痛風(fēng)患者死于心臟和血管意外急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀Gout第一次發(fā)作通常在40歲左右誘因：受寒、勞累、酗酒、高嘌呤飲食、感染、創(chuàng)傷等6070（90%）首發(fā)于第一趾跖關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個(gè)關(guān)節(jié)，大關(guān)節(jié)受累時(shí)可有關(guān)節(jié)積液。急性痛風(fēng)發(fā)作通常出現(xiàn)在夜間或清晨，常在幾小時(shí)內(nèi)

7、達(dá)到頂峰，受累關(guān)節(jié)紅腫熱痛、功能障礙，緩解后局部皮膚脫屑。以下關(guān)節(jié)常會(huì)發(fā)生痛風(fēng)第一趾跖關(guān)節(jié)跗跖關(guān)節(jié)足跟踝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)指關(guān)節(jié)痛風(fēng)發(fā)作通常會(huì)持續(xù)數(shù)天，并且可自行緩解，輕度發(fā)作可在幾小時(shí)或12天自行消退，嚴(yán)重者可持續(xù)多日或幾周。痛風(fēng)間歇期6m2yrs（510yrs）此期通常無(wú)明顯癥狀， 僅表現(xiàn)為血UA水平增高如間歇期不降低血UA濃度至5-6mg/dl，隨著時(shí)間的推移，痛風(fēng)發(fā)作會(huì)愈加頻繁，且持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，癥狀更重。痛風(fēng)的X線檢查軟組織腫脹關(guān)節(jié)軟骨緣破壞骨質(zhì)穿鑿樣透亮缺損骨髓內(nèi)痛風(fēng)石沉積骨密度能早期改變目 錄高尿酸血癥流行病學(xué)及其危害1高尿酸血癥與痛風(fēng)的定義23高尿酸血癥的分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)4 高

8、尿酸血癥的篩查與預(yù)防55 高尿酸血癥與痛風(fēng)的治療尿酸的來(lái)源與排泄外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進(jìn)入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約5001000mg)2/31/3HUA的診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹檢測(cè)： 男：血尿酸420mol/L(7mg/dL) 女：血尿酸360mol/L(6mg/dL)HUA的診斷標(biāo)準(zhǔn)尿酸生成過(guò)多10% 特發(fā)性；酶異常；藥物；溶血；骨髓增生性疾病； 橫紋肌溶解；劇烈運(yùn)動(dòng)；高嘌呤飲食；飲酒等尿酸排出減少70% 原發(fā)性（不明原因的分子缺陷導(dǎo)致腎臟排UA）； 腎功不全；代謝

9、綜合征（肥胖）；酸中毒； 藥物 混合因素20%目 錄高尿酸血癥流行病學(xué)及其危害1高尿酸血癥與痛風(fēng)的定義23高尿酸血癥的分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)4 高尿酸血癥的篩查與預(yù)防55 高尿酸血癥與痛風(fēng)的治療HUA的篩查和預(yù)防1. 關(guān)注和篩查高危人群： (1) 痛風(fēng)的發(fā)作往往有誘因，外傷、飲食不當(dāng)、飲酒、藥物及相關(guān)疾病可誘發(fā)。 （2）高齡、男性、肥胖、一級(jí)親屬中有痛風(fēng)史、靜坐的生活方式。 （3）定期檢測(cè)SUA，及早發(fā)現(xiàn)HUA。2. 避免各種危險(xiǎn)因素: （1）飲食因素：高嘌呤食物如肉類(lèi)、海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟、濃的肉湯等，飲酒（尤其是啤酒）等均可使SUA水平升高。 （2）藥物因素：小劑量阿司匹林（每天服用325mg），袢利尿

10、劑和噻嗪類(lèi) 利尿劑、環(huán)孢素-A、麥考酚酯、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等,均可抑制尿酸在腎小管的排泄從而升高SUA。 （3）疾病因素：HUA多與心血管和代謝性疾病伴發(fā)，相互作用，相互影響。HUA患者SUA的控制目標(biāo)及治療起點(diǎn)1.控制目標(biāo)： （1）所有患者SUA360mol/L （2）對(duì)于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，SUA420mol/L（男性） （2）SUA 360mol/L（女性）預(yù)防治療1. 生活指導(dǎo)、避免引起HUA的因素是預(yù)防HUA的核心策略。2. 痛風(fēng)作為與HUA直接因果相關(guān)的疾病，應(yīng)嚴(yán)格控制血尿酸 （Serum Uric Acid，SUA）在360mol/L以下，最好到300mol/L，并長(zhǎng)期維持。3.

11、 HUA治療前建議進(jìn)行分型診斷，以利于治療藥物的選擇。4. 對(duì)于無(wú)癥狀的HUA，共識(shí)建議也應(yīng)予以積極、分層治療。 高尿酸血癥的飲食建議 多飲水，限制煙酒：每日飲水量保證尿量在1500ml/d以上，最好 2000ml/d。同時(shí)提倡戒煙，禁啤酒和白酒，紅酒適量。 堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重：每日中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)30分鐘以上，使體重控制 在正常范圍。目 錄高尿酸血癥流行病學(xué)及其危害1前言及共識(shí)要點(diǎn)23高尿酸血癥的分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)4 高尿酸血癥的篩查與預(yù)防55 高尿酸血癥與痛風(fēng)的治療HUA的治療路徑高尿酸血癥痛風(fēng)治療路徑痛風(fēng)癥狀/體征CV危險(xiǎn)因素或CV及代謝性疾病SUA420mol/L(男)SUA360mol/L(

12、女)SUA540mol/L420（男） 360(女) SUA540mol/L生活指導(dǎo)3-6個(gè)月生活指導(dǎo)+降尿酸治療每3個(gè)月檢測(cè)SUA，觀察痛風(fēng)或相關(guān)伴發(fā)病的發(fā)生長(zhǎng)期控制目標(biāo)：SUA360mol/L(痛風(fēng)者300mol/L)無(wú)效有無(wú)有無(wú)HUA的治療1. 避免長(zhǎng)期使用可能造成尿酸升高的治療伴發(fā)病的藥物（1）建議經(jīng)過(guò)權(quán)衡利弊后去除可能造成尿酸升高的藥物，如噻嗪類(lèi)及袢利尿劑、煙酸等。（2）對(duì)于需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免應(yīng)用噻嗪類(lèi)利尿劑。（3）小劑量阿司匹林（7.0易形成草酸鈣及其他類(lèi)結(jié)石。常用藥物：碳酸氫鈉或枸櫞酸氫鉀鈉。1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 19

13、2-202;2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-11031.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202;2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103痛風(fēng)不能根治痛風(fēng)無(wú)論是原發(fā)性或繼發(fā)性，除少數(shù)由藥物引起者，目前尚不能根治。痛風(fēng)的臨床治療目標(biāo)：盡快控制痛風(fēng)的急性發(fā)作，減輕患者的痛苦；糾正高尿酸血癥，減少痛風(fēng)的急性發(fā)作，防止痛風(fēng)石的形成，減輕腎損害；處理痛風(fēng)石，改善生活質(zhì)量。 痛風(fēng)的治療路徑急性期治療痛風(fēng)急性期治療： 24小時(shí)內(nèi)，服用非甾體類(lèi)藥物（NSAIDs）或COX-2抑制 劑或秋水仙堿或類(lèi)固醇藥物；

14、急性期立即或癥狀緩解（2周）后開(kāi)始降 尿酸治療。 痛風(fēng)急性發(fā)作的預(yù)防：小劑量秋水仙堿或/和NSAIDs，連續(xù)使用6個(gè)月；無(wú)效 或不能耐受或有禁忌癥改用小劑量強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍，連用6個(gè)月；同時(shí)， 持續(xù)降尿酸治療。痛風(fēng)確診急性期治療降尿酸藥物治療的指征 痛風(fēng)急性期過(guò)后（已服用降尿酸藥物出現(xiàn)急性發(fā)作者，無(wú)需停藥）； 2期以上CKD；既往尿路結(jié)石病史尿酸排泄不良型：苯溴馬隆尿酸合成過(guò)多型：別嘌呤醇 非布索坦混合型：以上單用或聯(lián)合使用增加劑量或調(diào)整藥物至SUA達(dá)標(biāo)痛風(fēng)的長(zhǎng)期治療：當(dāng)有持續(xù)性痛風(fēng)癥狀和/或體征（體檢發(fā)現(xiàn)1個(gè)痛風(fēng)石）時(shí)，繼續(xù)預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作治療，定期復(fù)查SUA（每3個(gè)月一次）；檢測(cè)降尿酸藥物副作

15、用SUA達(dá)標(biāo)？否是降尿酸治療痛風(fēng)的治療原則1.飲食治療2.運(yùn)動(dòng)治療3.鎮(zhèn)痛治療4.降尿酸治療5.手術(shù)治療6.其他Cleve Clinic J Med, 2002, 69: 594-608.減輕體重對(duì)痛風(fēng)的意義保持理想體重，防止過(guò)胖，體重最好能低于理想體重10%15%。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，血清尿酸鹽水平與肥胖程度、體表面積和體重指數(shù)呈正相關(guān)臨床觀察表明，肥胖病人體重降低后，血清尿酸鹽水平降低，尿排出減少，痛風(fēng)發(fā)作減輕。 痛風(fēng)有肥胖時(shí)切忌減重過(guò)快 痛風(fēng)患者往往合并有肥胖，限制熱量、降低體重是治療痛風(fēng)的綜合措施之一。 有些患者，減重過(guò)快，可誘發(fā)痛風(fēng)的急性發(fā)作。(因?yàn)闇p重過(guò)快，促進(jìn)脂肪分解，酮體產(chǎn)生過(guò)多

16、，尿酸排泄減少，血尿酸水平增高。所以切忌減重過(guò)快)，應(yīng)循序漸進(jìn)。飲酒者容易得痛風(fēng) 飲酒對(duì)痛風(fēng)的影響遠(yuǎn)比膳食要大 長(zhǎng)期大量飲酒對(duì)痛風(fēng)患者不利有三：使血乳酸水平增高，抑制腎小管尿酸的排泄，導(dǎo)致血尿酸增高。促進(jìn)核苷在肝臟的分解代謝，使血尿酸增高。飲酒同時(shí)進(jìn)食較多高蛋白、高脂肪、高嘌呤食物，導(dǎo)致血尿酸水平增高誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。 飲食注意事項(xiàng)1.酒類(lèi)：啤酒喝白酒均是高尿酸血癥的危險(xiǎn)因素，與白酒相比，啤酒更容易引起高尿酸血癥，而葡萄酒對(duì)血尿酸的影響不明顯。2.肉類(lèi)：肉類(lèi)中禽類(lèi)所含嘌呤明顯高于畜類(lèi)，畜類(lèi)中牛肉所含嘌呤最低，對(duì)尿酸的影響明顯小于其他肉類(lèi)。3.海產(chǎn)品類(lèi)：貝類(lèi)如哈喇，魚(yú)類(lèi)如刀魚(yú)含嘌呤極高，

17、極易誘發(fā)高尿酸血癥。4.飲料：含糖飲料特別是果糖飲料與高尿酸血癥密切相關(guān)。 1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202;2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103飲食注意事項(xiàng)5.多飲水：最好每天維持1.5-2升以上液體攝入，保證每日尿量達(dá)2000-2500ml，增加尿酸排泄。6.多食新鮮蔬菜：新鮮蔬菜為堿性食品，含嘌呤極低，高尿酸血癥患者可放心食用。7.多食櫻桃：櫻桃中含有豐富的花青素，可以促進(jìn)血液循環(huán)，有助尿酸的排泄，能緩解因痛風(fēng)、關(guān)節(jié)炎引起的不適。8.其他：維生素、咖啡及乳制品有預(yù)防高尿酸血癥的作。 1.Curr Opi

18、n Rheumatol, 2011, 23: 192-202;2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-11031.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202;2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103高嘌呤食物每100g食物含嘌呤1001000g。急性期與緩解期禁用。動(dòng)物內(nèi)臟（肝腎心胰腦等）魚(yú)貝類(lèi)（沙丁魚(yú)、鯖魚(yú)、鯉魚(yú)、魚(yú)卵、小蝦、蠔）禽類(lèi)：鵝、鷓鴣，肉湯酵母豆類(lèi)麥片酒（啤酒） 1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202;2. N Engl J Med, 2004,

19、350: 1093-1103 中等嘌呤食物 緩解期每100g食物含嘌呤90100mg。緩解期可用。肉類(lèi)：牛豬雞肉羊肉。 菜類(lèi)：菠菜、豌豆、蘑菇、干豆類(lèi)、扁豆、蘆筍等。1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202;2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103 低嘌呤食物每100g食物含嘌呤 90 mg。 急性期、緩解期可用。牛奶雞蛋精白米、面，糖、咖啡、可可煮過(guò)棄湯的瘦肉、魚(yú)、禽等除外第二類(lèi)菜類(lèi)的其他蔬菜運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng).急性期禁止運(yùn)動(dòng)：痛風(fēng)急性期將加重組織損傷，使痛風(fēng)急性期延長(zhǎng)，甚至長(zhǎng)期遷延不愈，發(fā)展為慢性痛風(fēng)。.運(yùn)動(dòng)不宜大汗淋漓：

20、痛風(fēng)緩解期是運(yùn)動(dòng)的最佳時(shí)期，但運(yùn)動(dòng)過(guò)程中大汗淋漓，使尿酸從腎臟排泄減少，導(dǎo)致高尿酸血癥，運(yùn)動(dòng)前，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中和運(yùn)動(dòng)后及時(shí)補(bǔ)充水分，保持每日尿量在以上至關(guān)重要。 1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202;2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-11031.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202;2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103急性期治療一般治療 臥床休息 低嘌呤飲食 多飲水（2000 ml/d+） 堿化尿液（使尿PH 6.0） 戒酒（尤其啤酒）暫緩使用促

21、UA排泄和抑制UA生成的藥物1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202;2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103 秋水仙堿 90%有效急性發(fā)作特效藥0.5mg q1h or1mg q2h po(4-8mg/d)癥狀緩解或出現(xiàn)消化道副作用或無(wú)效但已達(dá)最大用量時(shí)停藥次日予0.5mg tid po5-7d不能耐受口服者1-2mg + NS 20ml iv(5-10min)(4mg/d)副作用：骨髓抑制、肝腎功能損害、脫發(fā)、抑郁1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202;2. N Engl J

22、 Med, 2004, 350: 1093-1103痛風(fēng)發(fā)作期不能用降血尿酸藥一般認(rèn)為:痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，血尿酸水平升高，疼痛是由于尿酸結(jié)晶沉著在關(guān)節(jié)腔，引起的炎癥反應(yīng)。所以用降低血尿酸的藥物，可以降低血尿酸水平，進(jìn)而止痛。其實(shí)，降低血尿酸的藥物并無(wú)消炎止痛作用，且在使用過(guò)程中有動(dòng)員尿酸進(jìn)入血液循環(huán)，可誘發(fā)轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)發(fā)作，加重病情。因此，痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，一般不用降低血尿酸的藥物。待急性期癥狀控制后，再用降低血尿酸的藥物。 1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202;2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103間歇期和慢性期的治療原則 糾正高UA血癥 預(yù)防急性發(fā)作 防治腎臟及慢性關(guān)節(jié)并發(fā)癥方法 生活指導(dǎo) 降低血UA（促進(jìn)UA排泄、減少UA合成） 堿化尿液（NaHCO3 0.5-1.0 tid po 尿PH6.2-6.8） 其他（非甾體類(lèi)抗炎藥的應(yīng)用、 痛風(fēng)石的處理等）1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202;2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103痛風(fēng)慢性期的治療對(duì)有高血壓、冠心病、肥胖癥、尿路感染、腎功能衰竭等伴發(fā)或并發(fā)癥者，須對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療。關(guān)節(jié)活動(dòng)困難者須予以理療和鍛煉。痛風(fēng)石潰破成瘺管者應(yīng)予以手術(shù)刮除。尿路結(jié)石可使用體外超聲碎石術(shù)無(wú)