病歷質(zhì)量反饋課件

1、醫(yī)務(wù)處浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2014版）解讀與2010版不同點(diǎn)首頁(yè)由2分增為8分由扣10分項(xiàng)改為單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決項(xiàng)由19項(xiàng)增加到23項(xiàng)2014版歸 檔病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)首頁(yè)（8分）存在問(wèn)題：基本信息錯(cuò)誤 漏填寫(xiě)項(xiàng) 填寫(xiě)錯(cuò)誤主診斷的選擇現(xiàn)病史主要癥狀疾病演變陰性癥狀院前診治情況需要同時(shí)進(jìn)行治療的疾病查體結(jié)果診斷依據(jù)順序修正診斷補(bǔ)充診斷首次病程錄疾病特點(diǎn)診療計(jì)劃入院 48小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)生查房記錄日常病程記錄圍手術(shù)期相關(guān)記錄手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表及安全核查單手術(shù)知情同意書(shū)手術(shù)記錄出院小結(jié)知情告知簽名及日期病重知情告知重要檢查結(jié)果告知重 要治療方案更改告知拒絕重要檢查與治療告知術(shù)前準(zhǔn)備超過(guò)5天 的告知住院

2、病歷單項(xiàng)否決項(xiàng)目偽造、篡改病歷的主要內(nèi)容患者基本信息錯(cuò)誤（姓名、性別、身份證號(hào)碼等）入院錄未在24小時(shí)內(nèi)完成主要診斷錯(cuò)誤（如部位、疾病名稱）首程未在8小時(shí)內(nèi)完成或由非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)主治醫(yī)師首次查房記錄未在48小時(shí)內(nèi)完成缺副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長(zhǎng)）查房記錄2022/7/28住院病歷單項(xiàng)否決項(xiàng)目嚴(yán)重違反診療規(guī)范和用藥原則（包括劑量）搶救記錄未在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)完成缺（各種）知情同意書(shū)按制度應(yīng)組織術(shù)前討論而無(wú)相應(yīng)記錄或需行手術(shù)審批未審批的缺術(shù)前小結(jié)缺手術(shù)記錄、未在24小時(shí)內(nèi)完成、非主刀或一助書(shū)寫(xiě)住院病歷單項(xiàng)否決項(xiàng)目術(shù)中改變預(yù)定手術(shù)方案未履行知情同意缺術(shù)后首次病程錄或術(shù)后談話記錄出院（死亡）記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成死亡病例討論未在1周內(nèi)完成非患者或法定代理人簽署醫(yī)療文書(shū)，缺授權(quán)委托書(shū)的單項(xiàng)否決，授權(quán)書(shū)重大缺陷而無(wú)效的，視為缺失對(duì)診斷與治療有重要價(jià)值的檢查（CT、MRI、內(nèi)鏡、活檢病理等）報(bào)告缺失住院病歷單項(xiàng)否決項(xiàng)目臨床病歷資料缺失或誤歸入復(fù)制病歷內(nèi)容出現(xiàn)嚴(yán)重錯(cuò)誤的非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷