電子課件105472字節(jié)

1、 冠心病動脈硬化的概念1 動脈粥樣硬化：特點：病變從內(nèi)膜開始； 局部有脂質(zhì)和復(fù)合糖類積聚，尤其是臨床 外觀呈黃色粥樣；平滑肌細(xì)胞增生等； 多累及大中動脈：如主A、冠狀A(yù)、腦A、腎 A、胸系膜A、四肢A等。2 小動脈硬化：特點：小型動脈彌漫增生性 病變及透明樣變性；主要發(fā)生在高血壓病 人。3 動脈中層鈣化冠心病的概念：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 冠狀動脈性心臟病(CHD冠狀動脈功能性改變(痙攣)簡稱冠心病，又稱缺血性心臟?。↖HD）?！痉中汀?979年WHO將冠心病分為以下5型： 一、無癥狀性心肌缺血 無癥狀，但靜息動態(tài)時或負(fù)荷試驗心電圖示有ST段壓低，T波減低、變平或倒置等心肌缺血的客觀證據(jù)；或

2、心肌灌注不足的核素心肌顯像表現(xiàn)。 二、心絞痛 有發(fā)作性胸骨后疼痛，為一過性心肌供血不足引起。 三、心肌梗死 癥狀嚴(yán)重，由冠狀動脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致。 四、缺血性心肌病 表現(xiàn)為心臟增大、心力衰竭和心律失常，為長期心肌缺血或壞死導(dǎo)致心肌纖維化而引起。臨床表現(xiàn)與擴(kuò)張型心肌病類似。 五、猝死 因原發(fā)性心臟驟停而碎然死亡，多為缺血心肌局部發(fā)生電生理紊亂，引起嚴(yán)重惡性心律失常所致。 【急性冠脈綜合征】（acute conoary syndrome，ACS）包括了不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina,UA）、非 ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）及 ST段抬高心肌梗死（STEMI）。這三

3、種病癥的共同病理基礎(chǔ)均為不穩(wěn)定的粥樣斑塊，只是伴發(fā)了不同程度的繼發(fā)性病理改變，如斑塊內(nèi)出血使斑塊短時間內(nèi)增大或斑塊纖維帽破裂，血小板在局部激活聚集（白色血栓），繼續(xù)發(fā)展形成紅色血栓，并有血管痙攣等因素參與。 心絞痛穩(wěn)定型心絞痛概念： 是在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌 負(fù)荷的增加引起，心肌急劇的、暫時的 缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。男性， 40歲以上多見?！景l(fā)病機制】 心肌供血 心肌需血【病理解剖和病理生理】 1. 冠狀動脈狹窄在5075以上 2.左室收縮和舒張功能障礙【臨床表現(xiàn)】一癥狀：發(fā)作性胸痛，特點： 1部位：胸骨中上段之后及心前區(qū)，手掌大, 可放射至其它部位。 2性質(zhì)：壓迫、悶或緊縮

4、性 3誘因：體力活動、情緒激動、飽食、寒 冷、 吸煙等。 4持續(xù)時間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后 在3-5min內(nèi)漸消失。 5. 緩解方式：一般在停止原來誘因癥狀的活動 后即可緩解；舌下含硝酸甘油后幾分鐘緩解。二體征：發(fā)作時 HR、BP、S3、S4、 心尖部SM【實驗室和其他檢查】 一心臟Xray二ECG：最常用的檢查方法 靜息時ECG：半數(shù)正常 發(fā)作時ECG：1絕大多數(shù)病人可出現(xiàn)ST 段下移，發(fā)作緩解后恢復(fù)；2T波的動態(tài) 改變也有助于診斷。 ECG負(fù)荷試驗：活動平板 動態(tài)心電圖（Holter） 三、放射性核素 201Tl心肌顯像或兼作負(fù)荷試驗：心肌灌 注缺損或稀疏。 放射性核素心腔造影 正電

5、子發(fā)射斷層心肌顯像(PET)四、冠狀動脈造影(CAG)，用途： 1. 冠心病的診斷：疑似冠心病及胸痛的鑒別。 2. 指導(dǎo)冠心病的治療：已確診為冠心病者， 可行CAG以指導(dǎo)是否需要作介入治療如 (PTCA）及搭橋(CABG）五、其他檢查： 1、UCG；2、MDCT；3、血管內(nèi)超聲 （IVUS）；4、血管鏡檢查。輔助檢查在冠心病中的診斷價值冠狀動脈造影 核素心肌顯像血管內(nèi)超聲 活動平板 動態(tài)心電圖 普通ECGX ray 及UCG 二、心絞痛嚴(yán)重度的分級：類似心功能 不全的分級。三、心絞痛的鑒別診斷 1、急性心肌梗死 2、其他疾病引起的心絞痛 3、肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎 4、心臟神經(jīng)官能癥 5、 不典

6、型疼痛【防治】 治療動脈粥樣硬化改善冠脈供血減 少心肌氧耗一、發(fā)作時的治療 休息 藥物治療：主要為硝酸酯類 1硝酸甘油(nitroglycerin) 0.30.6mg 舌下含化 2硝酸異山梨酯:又稱消心痛，510mg， 舌下含化二、緩解期的治療：去除誘因 硝酸酯制劑 1. 機理：擴(kuò)張冠狀動脈冠脈血流 擴(kuò)張靜脈減輕心臟前負(fù)荷 心肌O2耗 擴(kuò)張動脈減輕心臟后負(fù)荷2. 常用藥物 硝酸異山梨酯(isosorbide dinitrate): 520mg,3次/天 長效硝酸甘油 5單硝酸異山梨醇酯（5ISMN）： 異樂定：20mg , 2次天 長效異樂定：50mg， 1次天 魯南欣康：20mg，2次天 臣

7、功再佳：60mg，1次天 莫諾美迪：50mg，1次天 德脈寧：40mg, 1次天受體阻滯劑 1機理：阻斷交感N心率，BP,心肌 收縮力心肌O2耗 減低運動反應(yīng)心肌O2耗 血流重分布缺血區(qū)血流量2常用制劑 普萘洛爾（propranolol）:又稱心得安， 34次天，10mg次。 美托洛爾（metoprolol）:又稱倍他樂克， 50mg-100mg,3次天。 阿替洛爾（atenolol）：25-50mg ，12 次天 比索洛爾 (bisoprolo, 康可)：2.55mg, 1次 日鈣通道阻滯劑1. 機理 抑制心肌收縮心肌O2耗 擴(kuò)張冠狀A(yù)心肌供血 擴(kuò)張血管(A)心臟后負(fù)荷 降低血粘度，抗血小板

8、聚集2. 常用制劑 維拉帕米(verapamil) 40-80mg,3次/天 地爾硫卓(diltiazem) 30-60mg,3次/天 硝苯地平(nifedipine) 10mg, 3次天 氨氯地平(amlodipine):又稱絡(luò)活喜 (norvasc) 5mg, 1次天 非洛地平（felodipine）:又稱波依定(plendil): 5mg， 1次天。 冠狀動脈擴(kuò)張劑： 1雙嘧達(dá)莫：又稱潘生丁 2嗎多明三、中醫(yī)中藥四、其他治療五、外科手術(shù)治療六、 介入治療 1. 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PTCA） 2. 冠脈內(nèi)支架植入術(shù)（Stent）不穩(wěn)定型心絞痛【發(fā)病機制】【臨床表現(xiàn)】 胸痛的部位、性質(zhì)

9、與穩(wěn)定型心 絞痛相似，但具有以下特點之一； 1、原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個月內(nèi)疼痛發(fā) 作的頻率增加，程度加重、時限延長、 誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物緩解作用 減弱； 2、1個月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，并因較輕 的負(fù)荷所誘發(fā)； 3、休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動即可誘 發(fā)，發(fā)作時表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞 痛也屬此列。4、 此外，由于貧血、感染、甲亢、心律失常等 原因誘發(fā)的心絞痛稱之為繼發(fā)性不穩(wěn)定型心 絞痛. 5、UA與NSTEMI同屬非ST段抬高的ACS，兩者 的區(qū)別主要是根據(jù)血中心肌壞死標(biāo)記物的測 定 ?！疚ｋU分層】 1、低危組：指新發(fā)的或是原有勞力性心 絞痛 惡化加重，發(fā)作時ST段下移1mm，

10、持續(xù) 時間1mm，持續(xù)時 間 1mm持續(xù)時間20分鐘。【防治】 1、一般處理：臥床休息13天，床邊24小時 心電監(jiān)測。 2、緩解疼痛： a. 硝酸甘油每隔5分鐘一次，共用3次； b. 再用硝酸甘油或硝酸異山梨酯持續(xù)靜脈 滴注或微泵輸注； c. 非二氫吡啶類鈣拮抗劑； d. 治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療 效最好； e. 及早開始應(yīng)用受體阻斷藥，口服劑量 應(yīng)個體化。3、抗栓(凝)：阿司匹林及肝素是UA中 的重要治療措施，其目的在于防止 血栓形成。4、對于個別病情極端嚴(yán)重者，保守治 療效果不佳，在有條件的醫(yī)院應(yīng)行 急診冠脈造影介入治療或外科手術(shù) 治療。心肌梗死 (myocardial infa

11、ratiion, MI）概念：是心肌的缺血性壞死。為在冠狀動脈病變的 基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷， 使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致?！静∫蚝桶l(fā)病機制】 一、基本病因是冠狀動脈粥樣硬化: 斑塊破潰斑塊內(nèi)出血和管腔內(nèi)血栓形成 管腔閉塞。 二、誘因： 1、晨起6-12小時交感神經(jīng)活動增加 2、飽餐 3、重體力活動、情緒激動等。 4、休克、出血、脫水等?！静±怼恳?、冠狀動脈病變二、 心肌病變 1、Q波性心肌梗死與非Q波性心肌梗死 2、ST段抬高性心肌梗死(STEMI)和非ST段抬 高性心肌梗死(NSTEMI) 3、室壁瘤【病理生理】 一、泵衰竭：I級。 二、心室重塑(remodeli

12、ng)【臨床表現(xiàn)】一、先兆：乏力、胸部不適、活動時心悸、 氣急、煩躁、心絞痛。二、 癥狀疼痛： 1部位與性質(zhì)同心絞痛； 2無明顯誘因； 3程度重，持續(xù)時間長，數(shù)小時 數(shù)天； 4休息及硝酸甘油不能緩解； 5伴有煩躁不安，出汗、恐懼或瀕死感。 全身癥狀 胃腸道癥狀心律失常 1. 見于7595的病人2. 多發(fā)生在起病12周內(nèi)，尤其是24h內(nèi) 3. 室性心律失常，尤其是室早最多；房室傳導(dǎo) 阻滯也多見；前壁心梗發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯 提示情況嚴(yán)重。低血壓和休克 1. 急性心梗時, 尤其是疼痛期中血壓常下降, 未必是休克 2. 若SBP80mmHg，伴有休克的其他表現(xiàn)， 則為心源性休克，系心肌廣泛壞死所致。心力

13、衰竭：主要是急性左心室衰竭；右室梗塞 可出現(xiàn)右心衰。三、體征心臟體征：1心臟增大； 2心率； 3S1，聞及S4、S3； 4心尖部SM； 5心包摩擦音血壓其他:可有與心律失常、休克、心衰有關(guān)的其他體征【實驗室和其他檢查】一、心電圖 特征性改變1. ST段抬高性心肌梗死者ECG特點： ST段抬高呈弓背向上型 寬而深的Q波（病理性Q波） T波倒置2. 非ST段抬高的MI 無癥理性Q波，有普遍性ST段0.1mv， 但aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高， 對稱性T波倒置。 無Q波及ST改變，僅有T波倒置改變動態(tài)性改變 數(shù)小時出現(xiàn)起病數(shù)小時內(nèi) 數(shù)小時2周 7080永存 數(shù)日數(shù)周 數(shù)月后T波高聳或正常 ST段弓背抬高 病

14、理性Q波 T波演變 T波穩(wěn)定 急性期 亞急性期 慢性期 定位和定范圍二、放射性核素檢查：PET很有價值三、超聲心動圖（UCG）四、實驗室檢查 1、 WBC，ESR加快 2、心肌壞死標(biāo)記物增高 肌紅蛋白起病后2小時內(nèi) 升高，12小時內(nèi)達(dá)高峰；2448小時內(nèi)恢復(fù)正常。 肌鈣蛋白I(cTnI) 或T(cTnT)起病34小時后升 高， cTnI 于1124小時達(dá)高峰，710天降至正常， cTnT 于2448小時達(dá)高峰，1014天降至正常。 肌酸激酶同工酶CK-MB升高。在起病后4小時 內(nèi)增高，1624小時達(dá)高峰，34天恢復(fù)正常，其 增高的程度 能較準(zhǔn)確地反映梗死的范圍，其高峰 出現(xiàn)時間是否提前有助于判

15、斷溶栓治療是否成功。 包括 a.肌酶激酶(CK)；b.天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (AST)；c.乳酸脫氫酶(LDH)。 【診斷與鑒別診斷】診斷：臨床表現(xiàn)ECG實驗室檢查(尤其是心肌 酶的改變)鑒別診斷：一、 心絞痛二、急性心包炎三、急性肺動脈栓塞四、急腹癥五、主動脈夾層【并發(fā)癥】一、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 發(fā)生率可高達(dá)50； 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全，心尖部SM； 斷裂者病情嚴(yán)重。二、心臟破裂 多在起病1周內(nèi)； 游離壁破裂猝死； 室間隔破裂。三、 栓塞四、心室膨脹瘤，或稱室壁瘤 ST段持續(xù)抬高； UCG、核素及左室造影可確診； 可產(chǎn)生室性心律失常及心衰。五、 心肌梗塞后綜合征 AMI后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)；

16、可反復(fù)發(fā)生； 表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎。【治療】原則： 盡快恢復(fù)心肌的血流灌注，挽救 瀕死的心肌，防止梗塞擴(kuò)大， 縮 小缺血范圍保護(hù)和維持心臟功能. 及時處理嚴(yán)重心律失常，泵衰竭 及并發(fā)癥，防止猝死。一、監(jiān)護(hù)和一般治療休息：臥床休息1周吸O2監(jiān)測護(hù)理：12h臥床24h床上活動35天下床活動建立靜脈 通道 阿司匹林 無禁忌證者即服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林150300mg，然后每日1次，3日后改為75150mg每日1次長期服用。二、 解除疼痛1、 哌替啶（度冷?。?0100mg im, 或嗎 啡510mg2、可待因或罌粟鹼 3、硝酸甘油或消心痛三、再灌注心?。浩鸩?6h，最遲12小時內(nèi)，

17、使 閉塞的冠狀動脈再通， 心肌得到再灌注，是 一種積極的治療措施。介入治療(PCI) 1、直接PCI適應(yīng)證為：ST段抬高和新出現(xiàn) 左束支傳導(dǎo)阻滯(影響ST段的分析)的心肌 梗死；ST段抬高的心肌梗死并發(fā)心源性 休克；適合再灌注治療而有溶栓治療禁 忌證者；無ST段抬高的心肌梗死，但梗 死相關(guān)動脈嚴(yán)重狹窄，血流TIMI II級。 2、支架置入術(shù) 近年認(rèn)為其效果優(yōu)于直接 PTCA，可施行直接PTCA的患者中考慮 較廣泛地應(yīng)用。 3、補救性PCI 溶栓治療后仍有明顯胸痛， 抬高的ST段無明顯降低者，應(yīng)盡快進(jìn) 行冠狀動脈造影，如顯示TIMI 0II 級血流，說明相關(guān)動脈未再通，宜立 即施行補救性PCI。 4、溶栓治療再通者的PCI 溶栓治療成 功的患者，如無缺血復(fù)發(fā)表現(xiàn)，可在 710天后行冠狀動脈造影，如殘留的 狹窄病變適宜于PCI可行PCI治療。二、溶栓療法 1適應(yīng)癥 兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(胸導(dǎo)聯(lián) 0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián)0.1mV)，或病史提示 急性心肌梗死地左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時 間12小時，患者年齡75歲， 經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮。 S