常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓診斷和鑒別診斷

1、關(guān)于常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓的診斷與鑒別診斷第一張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓高血壓是一種以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要特點(diǎn)，由多基因遺傳、環(huán)境及多種危險(xiǎn)因素相互作用的全身性疾病。原發(fā)性高血壓 繼發(fā)性高血壓95%5-10%第二張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓概述高血壓患病率高、致殘率高、致死率高、是當(dāng)今人類健康的最大的敵人。繼發(fā)性高血壓是高血壓疾病譜內(nèi)重要組成部分，是一類通過(guò)糾正其病因可以控制或治療的高血壓；一旦被明確病因,部分患者可治愈,即使不能治愈,通過(guò)針對(duì)病因進(jìn)行正確合理的治療,可減少繼發(fā)性高血壓的并發(fā)癥、致殘率、病死率。近年來(lái),隨著診斷技術(shù)的不斷提高,對(duì)繼發(fā)性高血壓

2、的檢出率較前明顯增加,遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)以往認(rèn)為的10%，如30%繼發(fā)性高血壓可能繼發(fā)于OSAS，原醛不再是罕見(jiàn)病，可能占到繼發(fā)性高血壓10%以上。第三張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓概述高血壓患病率高、致殘率高、致死率高、是當(dāng)今人類健康的最大的敵人。繼發(fā)性高血壓是高血壓疾病譜內(nèi)重要組成部分，是一類通過(guò)糾正其病因可以控制或治療的高血壓；一旦被明確病因,部分患者可治愈,即使不能治愈,通過(guò)針對(duì)病因進(jìn)行正確合理的治療,可減少繼發(fā)性高血壓的并發(fā)癥、致殘率、病死率。近年來(lái),隨著診斷技術(shù)的不斷提高,對(duì)繼發(fā)性高血壓的檢出率較前明顯增加,遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)以往認(rèn)為的10%，如30%繼發(fā)性高血壓可能繼發(fā)于OSAS，

3、原醛不再是罕見(jiàn)病，可能占到繼發(fā)性高血壓10%以上。第四張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月繼發(fā)性高血壓概述 繼發(fā)性高血壓(secondary hypertension)又稱癥狀性高血壓或明確原因的高血壓繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中占5%-10%，但隨著對(duì)高血壓發(fā)病機(jī)制研究的深入以及診斷技術(shù)的不斷提高，這比例正逐漸上升繼發(fā)性高血壓在難治性高血壓中所占比例較大，若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治愈或糾正原發(fā)病，血壓可能亦隨之恢復(fù)正常。第五張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月6 繼發(fā)性高血壓的特點(diǎn)發(fā)病年齡小于30歲；或大于55歲新發(fā)的高血壓患者無(wú)家族史高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級(jí)以上）；降壓效果差，不易控制。血壓

4、升高伴肢體無(wú)力或麻痹（可周期性發(fā)作），或伴自發(fā)性低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史或兩腎不等大；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不能觸及；短時(shí)間出現(xiàn)蛋白尿夜間打鼾、呼吸暫停者急進(jìn)性和惡性高血壓：病程進(jìn)展迅速、靶器官損害嚴(yán)重第六張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月繼發(fā)性高血壓特點(diǎn)發(fā)病年齡20mmHg、下肢血壓明顯低于上肢、股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不能觸及；頸部或腹部聞及粗糙的血管雜音；血尿、蛋白尿；嚴(yán)重低血鉀；睡眠呼吸暫停綜合癥降壓藥物療效差、血壓難于控制急進(jìn)性和惡性高血壓：病程進(jìn)展迅速、靶器

5、官損害嚴(yán)重第七張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月繼發(fā)性高血壓病因腎性高血壓腎實(shí)質(zhì)病變腎血管病變腎腫瘤內(nèi)分泌性高血壓：原發(fā)性醛固酮增多癥庫(kù)欣綜合征嗜鉻細(xì)胞瘤甲狀腺和甲狀旁腺疾病 心血管病變：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈縮窄多發(fā)性大動(dòng)脈炎動(dòng)靜脈瘺其他：睡眠呼吸暫停綜合征藥物顱內(nèi)疾病妊高征第八張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓腎實(shí)質(zhì)性和腎血管性高血壓睡眠呼吸暫停綜合征原發(fā)性醛固酮增多癥庫(kù)欣綜合征嗜鉻細(xì)胞瘤第九張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1、腎實(shí)質(zhì)性高血壓病因急性和慢性腎小球腎炎慢性腎盂腎炎多囊腎、馬蹄腎、腎發(fā)育不良腎結(jié)核、腎結(jié)石、腎腫瘤結(jié)締組織疾病所致腎臟病變

6、糖尿病腎病腎淀粉樣變放射性腎炎創(chuàng)傷性腎損害泌尿道阻塞所致腎臟病變第十張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腎實(shí)質(zhì)性高血壓病史：鏈球菌等細(xì)菌或病毒感染、發(fā)熱、水腫、血尿；腎小球腎炎病史、反復(fù)水腫；反復(fù)尿路感染史檢驗(yàn)：尿常規(guī)分析、腎功能、中段尿培養(yǎng)B超：靜脈腎盂造影：急性腎小球腎炎不顯影，慢性腎小球腎炎造影劑排泄延遲、雙側(cè)腎影縮小，慢性腎盂腎炎顯示出腎盂與腎臟的瘢痕與攣縮腎活檢第十一張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病理和發(fā)病機(jī)制腎實(shí)質(zhì)性高血壓： 腎實(shí)質(zhì)病變病理解剖特點(diǎn)：腎小球玻璃樣變性，間質(zhì)組織和結(jié)締組織增生、腎小管萎縮和腎細(xì)小動(dòng)脈狹窄。第十二張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6

7、月病理和發(fā)病機(jī)制腎實(shí)質(zhì)性高血壓的發(fā)生主要是由于腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加，以及腎臟RAAS激活與排鈉激素減少。高血壓又進(jìn)一步升高腎小球內(nèi)囊壓力，形成惡性循環(huán)，加重腎臟病變 第十三張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病理和發(fā)病機(jī)制除了惡性高血壓，原發(fā)性高血壓很少出現(xiàn)明顯蛋白尿，血尿罕見(jiàn)。腎功能減退首先從腎小管濃縮功能開(kāi)始，腎小球?yàn)V過(guò)功能仍可長(zhǎng)期保持正常或增強(qiáng)。直到最后階段才有腎小球?yàn)V過(guò)降低，血肌酐上升；腎實(shí)質(zhì)性高血壓往往在發(fā)現(xiàn)血壓升高時(shí)已經(jīng)有蛋白尿、血尿和貧血，腎小球?yàn)V過(guò)功能減退，肌酐清除率下降。如果條件允許，腎穿刺組織學(xué)檢查有助于確立診斷。第十四張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)

8、作于2022年6月腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎素血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素轉(zhuǎn)換酶血管緊張素II刺激分泌醛固酮醛固酮以上病變?cè)斐赡I缺血缺氧，分泌多種升高血壓的因子第十五張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腎實(shí)質(zhì)性高血壓 原發(fā)性高血壓伴腎臟損害的鑒別原發(fā)性高血壓伴腎臟損害腎實(shí)質(zhì)性高血壓長(zhǎng)時(shí)間高血壓控制不佳后出現(xiàn)腎功能異常腎功能不良后出現(xiàn)高血壓腎小管濃縮功能障礙（夜尿、低比重尿）腎小球?yàn)V過(guò)功能障礙（蛋白尿）面色紅潤(rùn)面色蒼白（合并貧血）血壓較容易控制血壓高且難以控制第十六張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、腎血管性高血壓各種病因?qū)е聠蝹?cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干和分支狹窄引起血流動(dòng)力學(xué)

9、嚴(yán)重障礙常見(jiàn)原因動(dòng)脈粥樣硬化大動(dòng)脈炎纖維肌性發(fā)育不良第十七張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腎血管性高血壓發(fā)病機(jī)制：腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血， 激活RAAS第十八張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腎血管性高血壓的臨床特征第十九張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腎血管性高血壓 診斷線索：臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑 及本病多有舒張壓中、重度升高上腹部或背部肋脊角可聞及雜音靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷腎動(dòng)脈造影可明確診斷第二十張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈狹窄診斷線索血壓升高或雙腎大小明顯不對(duì)稱；上腹部或腎區(qū)聽(tīng)到雜音

10、。主動(dòng)脈或周圍動(dòng)脈有粥樣硬化，下肢有癥狀的動(dòng)脈粥樣硬化狹窄，此類患者15%25%伴有腎動(dòng)脈狹窄。用ACEI腎功迅速惡化。21第二十一張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腎血管性高血壓 治療： 經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù) 手術(shù)治療：血運(yùn)重建；腎移植；腎切除 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB第二十二張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月缺血性腎病由于腎臟缺血導(dǎo)致的腎功能損害稱為缺血性腎病缺血性腎病常由雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄造成缺血性腎病常難以與原發(fā)性高血壓或原發(fā)性腎臟疾病導(dǎo)致的腎衰竭相鑒別, 但其鑒別極其重要第二十三張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月缺血性

11、腎病的臨床診斷線索第二十四張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3、原發(fā)性醛固酮增多癥由于腎上腺皮質(zhì)病變致醛固酮分泌增多，引起潴鈉排鉀，體液容量擴(kuò)張而抑制了腎素-血管緊張素系統(tǒng)，屬于不依賴腎素-血管緊張素的鹽皮質(zhì)激素過(guò)多癥病因 醛固酮瘤 特發(fā)性醛固酮增多癥 醛固酮癌 糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多 第二十五張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)性醛固酮增多癥 原發(fā)性醛固酮增多癥（簡(jiǎn)稱原醛）：通常為單側(cè)腎上腺腺瘤，也有雙側(cè)腎上腺增生者。凡未用利尿劑治療的高血壓而有低血鉀和血漿腎素活性低，應(yīng)做腎上腺CT或MRI。但也有原醛無(wú)低血鉀或無(wú)高血壓者。第二十六張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022

12、年6月原發(fā)性醛固酮增多癥 診斷： 多數(shù)患者長(zhǎng)期低血鉀，有無(wú)力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥，血壓輕、中度升高 實(shí)驗(yàn)室檢查低血鉀、高血鈉、代堿，血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/腎素） 超聲、放射性核素、CT可確定病變性質(zhì)和部位。 治療：首選手術(shù)治療，術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長(zhǎng)效鈣拮抗劑。第二十七張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月原醛流行病學(xué)低血鉀的發(fā)生率既往認(rèn)為低血鉀是診斷原醛的必備條件新證據(jù)顯示：1、僅在9%-37%原醛病人中存在低血鉀2、血鉀3.5mmol/L，在醛固酮瘤（APA）中占50%，在特醛癥（IHA）中占17%第二十八張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6

13、月原發(fā)性醛固酮增多癥臨床表現(xiàn) 高血壓 神經(jīng)肌肉功能障礙陣發(fā)性肌無(wú)力和麻痹陣發(fā)性手足搐搦及肌肉痙攣 失鉀性腎病及腎盂腎炎 心臟表現(xiàn)基礎(chǔ)檢查：低血鉀、高血鈉、堿血癥、尿鉀高第二十九張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月篩查人群高血壓病人，符合以下任一條件：高血壓2級(jí)以上（SBP160或DBP 100）難治性高血壓，服用3種或以上降壓藥物仍未能控制血壓在目標(biāo)水平自發(fā)性或利尿藥誘發(fā)的低血鉀腎上腺偶發(fā)瘤家族史：早發(fā)高血壓或腦血管意外（40歲）；一級(jí)親屬患有原醛癥第三十張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月24小時(shí)尿鈉鉀測(cè)定 低血鉀伴不適當(dāng)尿鉀排出增多 血K 25 mmol; 血K 20 mmol

14、; 當(dāng)血K 130 mmHg,表現(xiàn)為急進(jìn)型高血壓診斷主要依靠血、尿CA測(cè)定,超過(guò)正常值2倍以上才有意義。常需反復(fù)測(cè)定,尤其陣發(fā)性血壓升高時(shí)應(yīng)立即排空膀胱,留24 h尿測(cè)CA?？嘈尤仕酼MA是CA代謝產(chǎn)物，敏感性低于CA. 第四十二張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床特點(diǎn) 陣發(fā)性血壓顯著升高，或持續(xù)性血壓升高陣發(fā)性加重 高血壓與低血壓交替發(fā)生 伴明顯交感神經(jīng)興奮癥狀：頭痛、心悸、大汗三聯(lián)癥 體型多消瘦 CT顯示腎上腺占位病變，多位于右側(cè)，直徑35cm以上6H表現(xiàn)： Hypertension(高血壓) Headache(頭痛) Heart consciousness(心悸)

15、Hypermetabolism(高代謝狀態(tài)) Hyperglycemia(高血糖) Hyperhidrosis(多汗)第四十三張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月嗜鉻細(xì)胞瘤重點(diǎn)篩查人群：高血壓的年輕人高血壓患者合并非典型心肌梗死，腦血管事件，心律失常，腎衰；無(wú)法解釋的體重下降癲癇發(fā)作直立性低血壓無(wú)法解釋的休克嗜鉻細(xì)胞瘤或甲狀腺髓樣癌家族史高血糖心肌病變 血壓顯著不穩(wěn)定 嗜鉻細(xì)胞瘤家族史 在以下情況下休克或血壓升高麻醉或外科手術(shù)誘導(dǎo)期 分娩有創(chuàng)檢查過(guò)程抗高血壓藥物 腎上腺腫物的放射性證據(jù)第四十四張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月嗜鉻細(xì)胞瘤的相關(guān)檢查 24小時(shí)尿VMA2次血、尿甲氧基腎上腺素(MN)、甲氧基去甲腎上腺素(NMN) 發(fā)作期間2小時(shí)尿VMA/Cr比值 胰高糖素激發(fā)試驗(yàn) 立其丁阻滯試驗(yàn)第四十五張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 正常人24 h尿VMA ：9.649.5 mol 嗜鉻細(xì)胞瘤患者一般超過(guò)正常上限2倍以上 24小時(shí)尿VMA第四十六張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月嗜鉻細(xì)胞瘤影像學(xué)檢查 腎上腺B 超：腫瘤1cm者，檢出陽(yáng)性率較高腎上腺CT：90% 腫瘤可定位 MRI：可檢出 12cm腎上腺腫瘤,可顯示腫瘤與周圍組織的關(guān)系，有助于鑒別嗜鉻細(xì)胞瘤與腎上腺皮質(zhì)腫瘤，有助于了解腫瘤的良惡性、周圍組織侵犯情況 131I-MIBG造影：13