負(fù)壓引流裝置結(jié)合負(fù)載萬古霉素納米羥基磷灰石治療慢性骨髓炎

1、負(fù)壓引流裝置結(jié)合負(fù)載萬古霉素納米羥基磷灰石治療慢性骨髓炎朱賢友 吳威 王磊 石志偉 孟雙全河南省開封市第二人民醫(yī)院 河南開封 475002摘要：目的 探討負(fù)壓引流裝置結(jié)合負(fù)載萬古霉素納米羥基磷灰石治療慢性骨髓炎的療效，方法 2008年6月至2011年8月使用負(fù)壓引流裝置結(jié)合負(fù)載萬古霉素納米羥基磷灰石治療慢性骨髓炎的病例37例。男26例，女11例；年齡1764歲平均年齡為(324119)歲；病程212個月，平均為(144157)個月。股骨9例、脛骨17例、跟骨11例。術(shù)前常規(guī)行傷口及竇道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，均對萬古霉素敏感。手術(shù)行傷口徹底清創(chuàng)，竇道切除，按照術(shù)前定位開骨窗，清除死骨和感染可能受

2、累的骨組織。向兩端打通髓腔，放置負(fù)壓封閉引流敷料。術(shù)后710d拆除負(fù)壓封閉引流敷料，若創(chuàng)面內(nèi)的骨及其周圍軟組織有鮮紅的肉芽組織生長。納米羥基磷灰石和萬古霉素以51的比例調(diào)制后植入。結(jié)果 本組37例患者中，30例一次清創(chuàng)、16例兩次清創(chuàng)、1例脛骨骨髓炎經(jīng)三次清創(chuàng)+負(fù)壓封閉引流術(shù)，二期予以負(fù)載萬古霉素納米羥基磷灰石的植骨治療。以二期術(shù)后計(jì)算，拆線時間1421天，平均（16736）。WBC2周降至正常34例，3周降至正常36例。CRP2周降至正常30例，3周降至正常34例。3個月拍片復(fù)查無骨膜增厚或者骨質(zhì)溶解的X線表現(xiàn)35例。傷口甲類愈合21例，乙類愈合14例，丙類愈合2例。隨訪612個月平均隨訪時

3、間(8441)個月。1例跟骨骨髓炎患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為27。 結(jié)論 負(fù)壓引流裝置結(jié)合負(fù)載萬古霉素納米羥基磷灰石能有效的治療慢性骨髓炎，效果可靠是臨床治療慢性骨髓炎的有效方法。關(guān)鍵詞：負(fù)壓引流裝置；萬古霉素；納米羥基磷灰石；慢性骨髓炎骨髓炎慢性骨髓炎是骨科中經(jīng)常遇到的難題，因其難以徹底治愈，且容易反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。往往使患者經(jīng)歷多次手術(shù)，致殘率高，給患者造成極大的痛苦。我院自2012年6月一2014年12月對37例慢性骨髓炎患者于徹底清創(chuàng)后應(yīng)用負(fù)壓引流裝置結(jié)合負(fù)載萬古霉素納米羥基磷灰石人工骨進(jìn)行治療，取得較滿意的療效，報(bào)告如下： 1資料與方法11 一般資料 本組37例患者，男26例，女11例；年

4、齡1764歲平均年齡(324119)歲；病程212個月，平均為(144157)個月。所有患者均為受外傷后感染所致慢性骨髓炎，損傷部位為股骨9例、跟骨11例、脛骨17例。細(xì)菌培養(yǎng)顯示，金黃色葡萄球菌19例、表皮葡萄球菌14例、綠膿桿菌1例、混合感染3例，所有細(xì)菌培養(yǎng)均對萬古霉素敏感。12 治療方法121術(shù)前準(zhǔn)備 入院后檢查血常規(guī)、CRP、血沉、血糖及肝腎功能等，有糖尿病史的患者，應(yīng)用胰島素治療。連續(xù)3次對感染灶進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。觀察局部軟組織的血運(yùn)情況。局部X線、CT檢查，必要時行MRI檢查，測量死骨及骨缺損的大小。所有患者術(shù)前3天均給予敏感抗生素應(yīng)用。122 治療過程 所有患者予硬脊膜外

5、腔阻滯或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉生效后，常規(guī)過氧化氫溶液、09氯化鈉溶液交替沖洗3遍，有竇道者，順竇道打入美藍(lán)，切除竇道，切除壞死藍(lán)染組織，徹底清創(chuàng)。按照X線、CT所定的位置開骨窗，骨窗以盡量顯露病灶腔為宜，必要時可以兩處開窗，清除死骨和感染可能受累的骨組織。硬化骨質(zhì)給以鉆孔，兩端的骨質(zhì)和周圍軟組織的表面全部滲血，向兩端打通髓腔，并以過氧化氫溶液、稀碘伏及09氯化鈉溶液交替沖洗3遍。加鋪無菌單，更換器械，按照創(chuàng)面的大小和形狀修剪負(fù)壓封閉引流敷料，負(fù)壓封閉引流敷料完全塞入清創(chuàng)后的骨和軟組織創(chuàng)面內(nèi)，使之完全填塞于其中，不留死腔，邊緣縫合，并用生物透性粘貼薄膜封閉整個創(chuàng)面。確保負(fù)壓封閉引流不露氣?；夭》亢?/p>

6、持續(xù)負(fù)壓吸引。術(shù)后710d拆除負(fù)壓封閉引流敷料，檢查創(chuàng)面，如果創(chuàng)面仍有膿性滲出時，可再次清創(chuàng)，重新填入負(fù)壓封閉引流敷料繼續(xù)引流，直至創(chuàng)面內(nèi)的骨及其周圍軟組織有鮮紅的肉芽組織生長。測量骨缺損大小，將納米羥基磷灰石和萬古霉素以51的比例（5g納米羥基磷灰石加1g萬古霉素）調(diào)制人工骨，用專用模具將其制成顆粒狀的人工骨，充分填充于骨缺損處。26例脛骨、股骨慢性骨髓炎患者均能一期縫合傷口；11例跟骨慢性骨髓炎患者中，7例可一期縫合，4例皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)覆蓋創(chuàng)面。所有病例均放置負(fù)壓引流管。術(shù)后2-3周拆線。根據(jù)引流量決定負(fù)壓引流管的拔除時間，連續(xù)3d引流量30ml，拔除引流管。本組患者的平均引流時間為(1062

7、4)d。123 療效評價 傷口愈合良好，臨床癥狀消失，3天復(fù)查WBC、ESR、CRP，植骨術(shù)后3周，6周、9周、3指標(biāo)正常，3個月無骨膜增厚或者骨質(zhì)溶解的X線表現(xiàn)，視為治愈。 2結(jié)果本組37例患者中，30例一次清創(chuàng)+負(fù)壓封閉引流術(shù)后，即給以負(fù)載萬古霉素納米羥基磷灰石的植骨治療；16例兩次清創(chuàng)+負(fù)壓封閉引流術(shù)后，即給以負(fù)載萬古霉素納米羥基磷灰石的植骨治療；1例脛骨骨髓炎經(jīng)三次清創(chuàng)+負(fù)壓封閉引流術(shù)再予負(fù)載萬古霉素納米羥基磷灰石的植骨治療。以二期術(shù)后計(jì)算，拆線時間1421天，平均（16736）。WBC2周降至正常34例，3周降至正常36例。CRP2周降至正常30例，3周降至正常34例。3個月拍片復(fù)查

8、無骨膜增厚或者骨質(zhì)溶解的X線表現(xiàn)35例。傷口甲類愈合21例，乙類愈合14例，丙類愈合2例。所有患者均獲隨訪，隨訪612個月平均隨訪時間(8441)個月。1例跟骨骨髓炎患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為27。1例 跟骨骨髓炎經(jīng)兩次放置負(fù)壓引流裝置，給予負(fù)載萬古霉素納米羥基磷灰石的植骨治療，3周后仍出現(xiàn)傷口滲液，培養(yǎng)無細(xì)菌生長，患者要求轉(zhuǎn)院治療。1例脛骨骨髓炎例經(jīng)三次清創(chuàng)+負(fù)壓封閉引流術(shù)再予負(fù)載萬古霉素納米羥基磷灰石的植骨治療，3周后傷口愈合。3討論3.1骨髓炎治療的現(xiàn)狀 慢性骨髓炎的治療是骨科的難題之一，在治療的過程中，關(guān)鍵注意以下幾點(diǎn)：（1）徹底清創(chuàng)，盡可能消滅感染病灶，減少致病菌及其滋生基礎(chǔ)，能為骨髓炎的治

9、療創(chuàng)造良好的條件；（2)改善局部血運(yùn)。手術(shù)的目的在于通過建立一個有活力的、血液循環(huán)良 好的，持續(xù)存在有效藥物濃度的環(huán)境來消滅感染。（3）感染創(chuàng)口在足夠長的時間內(nèi)保持有一定的有效藥物濃度；骨髓炎治療常用的治療手段主要有兩種：清創(chuàng)后使用抗生素骨水泥鏈和抗生素鹽水持續(xù)灌洗引流?？股佧}水持續(xù)灌洗引流由于治療時間長、引流管易堵塞且容易引起逆行感染、護(hù)理不便、住院時間長、治療費(fèi)用高等原因不容易被醫(yī)生和患者接受?？股毓撬嗫梢砸淮瓮瓿汕鍎?chuàng)手術(shù)的同時，植入抗生素骨水泥，保證長時間有效的血藥濃度，一期關(guān)閉手術(shù)傷口。術(shù)后患者可以自由活動，護(hù)理簡單。因此越來越被大家接受。32抗生素載體植入治療骨髓炎臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

10、 抗生素骨水泥自從l970年Buchholz等1開始應(yīng)用至今，已有很多學(xué)者對此做了大量的基礎(chǔ)研究，獲得了大量的成功病例，方法也出現(xiàn)了很多改進(jìn)，已經(jīng)證實(shí)是一種有效可靠的治療方法。局部應(yīng)用抗生素骨水泥在治療及預(yù)防骨與關(guān)節(jié)感染的作用及優(yōu)點(diǎn)得到廣泛認(rèn)同。但是，此方法在骨髓炎治愈后，需要二次手術(shù)取出，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，于是大家就開始尋找一種既能讓抗生素緩慢釋放，又能降解不需要二次手術(shù)的材料。李云飛等2用載萬古霉素納米羥基磷灰石治療實(shí)驗(yàn)性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌慢性骨髓炎。付士平等3采用載萬古霉素納米羥基磷灰石人工骨結(jié)合清創(chuàng)負(fù)壓吸引技術(shù)治療金黃色葡萄球菌骨髓炎的78例患者，取得很好的療效。吳偉等

11、4通過動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)醫(yī)用納米羥基磷灰石作為藥物載體，能在30天時仍保持局部抗生素有效的血藥濃度。而且納米羥基磷灰石能被吸收，能免除二次手術(shù)的痛苦，同時又能填充骨缺損，達(dá)到有效植骨的目的。目前這種可吸收人工材料載體逐漸受到大家的重視。3.3手術(shù)清創(chuàng)的重要性 感染病灶的徹底清創(chuàng)是骨髓炎治愈的重要前提。唐輝等5認(rèn)為慢性骨髓炎之所以難以徹底治愈，主要是因?yàn)榧?xì)菌在死骨及瘢痕組織內(nèi)形成細(xì)菌生物膜，要想徹底治愈骨髓炎，必須清除壞死組織、死骨、瘢痕組織、炎性肉芽組織，清除細(xì)菌生物膜賴以生存的載體，才能減少細(xì)菌殘留，減少一些細(xì)菌在機(jī)體抵抗力下降時大量繁殖的可能，是治療慢性骨髓炎的重要措施。3.4負(fù)壓引流裝置的優(yōu)點(diǎn)

12、 負(fù)壓引流裝置的原理是利用醫(yī)用高分子泡沫材料作為創(chuàng)面和負(fù)壓引流管間的媒介，負(fù)壓通過引流管被醫(yī)用泡沫材料均勻地傳達(dá)到被引流的每一個區(qū)域，形成全方位的、均衡的引流；而持續(xù)的負(fù)壓使創(chuàng)面的滲出物不在創(chuàng)面聚集，從而有效地保持創(chuàng)面清潔并抑制細(xì)菌生長。Assadian等6研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)的負(fù)壓吸引能使創(chuàng)面的血流量增加，及時清除絕大部分壞死組織及細(xì)菌。裝載負(fù)壓后的組織切片證實(shí)，局部微循環(huán)明顯改善，組織水腫消退，肉芽組織生長良好。負(fù)壓封閉引流能使創(chuàng)面保持清潔，消除細(xì)菌的培養(yǎng)基，有效減少創(chuàng)面細(xì)菌，阻止感染的擴(kuò)散和毒索的吸收。將負(fù)載萬古霉素納米羥基磷灰石植人體內(nèi)后，第1天即可出現(xiàn)高水平的釋放反應(yīng)，藥物在12個月內(nèi)維持釋

13、放。使病灶局部保持有效的殺菌濃度，殺滅殘留的細(xì)菌。本組患者經(jīng)負(fù)壓引流裝置結(jié)合負(fù)載萬古霉素納米羥基磷灰石治療，取得了良好的療效。負(fù)壓引流裝置可改善骨髓炎局部軟組織條件，促進(jìn)創(chuàng)面局部血液循環(huán)，并能抑制細(xì)菌的生長繁殖。納米羥基磷灰石作為抗生素載體時，其內(nèi)部能形成許多微孔，能緩慢釋放抗生素，提高局部抗生素濃度，同時，能填充骨髓炎清創(chuàng)后所形成的骨缺損，有效植骨，消滅死腔；此外，在體內(nèi)可被降解吸收，不需要二次手術(shù)取出，減少了患者痛苦，減低費(fèi)用。是一種較好的治療慢性骨髓炎的方法，但納米羥基磷灰石的排異性、治療的中遠(yuǎn)期的復(fù)發(fā)率尚有待進(jìn)一步的隨訪和大宗樣本的觀察。參考文獻(xiàn)1 Buehholz HW,Engelb

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