腔鏡甲狀腺瘤術(shù)前術(shù)后護(hù)理

1、甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺體，位于甲狀軟骨下方、氣管的兩旁，由左右兩側(cè)腺葉和中央峽部構(gòu)成，平均重量成人約20-25g，女性略大略重。 甲狀腺腺瘤甲狀腺腺瘤（adenomaofthyroid），為最常見的甲狀腺良性腫瘤。本病多見于40歲以下的女性。病理上分：濾泡狀囊性腺瘤：多見，周圍有完整的包膜。乳頭狀囊性腺瘤：少見，常不易與乳頭狀腺癌區(qū)分。 臨床表現(xiàn)腫瘤多為單發(fā)，體積一般不大，呈圓形或橢圓形，質(zhì)地中等，表面光滑，邊界清楚，無壓痛，隨吞咽上下活動(dòng)：腫塊生長緩慢。較大的腫瘤可引起呼吸困難等壓迫癥狀，少數(shù)腺瘤可繼發(fā)甲亢或惡變。約10%病人可癌變20%病人可并發(fā)甲亢。腹腔鏡甲狀腺由來甲狀腺疾病多發(fā)于青

2、年女性.對她們來說,美好的容貌很重要,而傳統(tǒng)的甲狀腺切除術(shù)會(huì)在頸部留下68cm長的手術(shù)疤痕。隨著腹腔鏡外科技術(shù)廣泛而深入的發(fā)展,不少學(xué)者開始探索如何把腔鏡外科技術(shù)運(yùn)用于甲狀腺的外科手術(shù)中。腹腔鏡甲狀腺優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：1、常規(guī)手術(shù)切口切斷皮神經(jīng)導(dǎo)致術(shù)后頸部不適、感覺異常沒有啦；2、給女性患者造成很大的心理負(fù)擔(dān)、自卑感沒有啦，特別是在社交場合上尤甚；3、熟練的醫(yī)生可以在很短的時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)，整個(gè)手術(shù)過程可以完全看不到出血；4、手術(shù)后病人的恢復(fù)更加順利和快速，住院時(shí)間明顯縮短。缺點(diǎn)：1、需要在胸前皮下分離手術(shù)空間，手術(shù)創(chuàng)傷相對大一些；2、如果是惡性腫瘤可能要改為開放的原始常規(guī)術(shù)式，會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)

3、擔(dān)；3、對手術(shù)醫(yī)生的要求高，不僅要有豐富的傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，更需要精通的內(nèi)鏡手術(shù)技能；4、治療、手術(shù)費(fèi)用增加。腹腔鏡甲狀腺難點(diǎn)甲狀腺血管豐富,每葉有兩條動(dòng)脈和三條靜脈,解剖結(jié)構(gòu)精細(xì)復(fù)雜,與喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、甲狀旁腺和氣管密切聯(lián)系,而且不象胸腹腔臟器有天然的腔隙作為手術(shù)空間。要進(jìn)行腔鏡甲狀腺手術(shù),必須考慮兩點(diǎn)：一是如何建立一個(gè)舒適的手術(shù)空間,最大限度地減少頸部重要結(jié)構(gòu)的損傷;二是怎樣控制出血,以產(chǎn)生一個(gè)無血而清晰的手術(shù)野。目前,腔鏡甲狀腺手術(shù)還處在其發(fā)展的初級階段.腔鏡甲狀腺手術(shù)要點(diǎn)仰臥位,頸部稍微伸展,頭部略向健側(cè)偏轉(zhuǎn),并在頸部術(shù)區(qū)作出解剖標(biāo)記.氣管內(nèi)插管全麻.甲狀腺的切除.分四個(gè)步：(1

4、)建立手術(shù)空間;(2)結(jié)扎甲狀腺主要血管;(3)直視分辨喉返神經(jīng)和甲狀旁腺并避免損傷;(4)切除甲狀腺,標(biāo)本袋取出標(biāo)本.建立手術(shù)操作空間的途徑建立手術(shù)操作空間大體上有兩種途徑,即頸部、胸部途徑.頸部途徑.目前見報(bào)道的頸部途徑有上頸部途徑、頸部充氣法途徑和胸骨上窩途徑.(1)上頸部途徑：于上頸部皮膚皺折處做一的橫行切口,鈍性分離頸闊肌下間隙,把胸鎖乳突肌前緣從胸骨舌骨肌上分開,有時(shí)需切斷肩胛舌骨肌,手術(shù)空間由兩個(gè)傳統(tǒng)拉鉤產(chǎn)生.它的優(yōu)點(diǎn)是:不需要CO2或外部特殊懸吊裝置來維持操作空間(2)頸部充氣法途徑：于胸骨切跡上做一的切口,打開頸筋膜,切口周圍做一荷包縫合,置入5mm套管,注入CO2,維持在1

5、2mmHg的壓力,一旦建立適當(dāng)?shù)牟僮骺臻g,壓力降為810mmHg。此技術(shù)分離面小,創(chuàng)傷小,CO2氣體引起的并發(fā)癥也較少.(3)胸骨上窩途徑： 根據(jù)腫瘤的大小,于胸骨上窩上做一的橫行切口,分離頸闊肌下間隙到達(dá)甲狀腺平面,縱向切開頸白線3.0cm,操作空間由23個(gè)小拉鉤牽拉維持.此途徑不需要CO2建立和維持手術(shù)空間;手術(shù)步驟與傳統(tǒng)開放手術(shù)基本一致,所以與其它腔鏡甲狀腺手術(shù)相比,更少技術(shù)上的要求和時(shí)間上的消耗頸部途徑的腔鏡甲狀腺手術(shù)僅在頸部留下23cm的不顯疤痕但對于某些人,就算是頸部的小疤痕,她們也感到極不滿意.于是,部分學(xué)者把手術(shù)切口轉(zhuǎn)移到隱蔽的胸部. 胸部途徑.目前見報(bào)道的胸部途徑主要有鎖骨下

6、途徑、腋窩途徑和乳 房途徑(1)鎖骨下途徑.此技術(shù)在頸部基本不留手術(shù)疤痕,胸部小疤痕亦在上衣的掩蓋之下,美容效果很理想,同時(shí),工作空間通過懸吊裝置來維持,完全避免了由CO2氣體引起的并發(fā)癥.(2)腋窩途徑此途徑在頸部和胸部不留手術(shù)疤痕,腋窩部的小疤痕可以被自然姿勢下的上臂完全覆蓋,同時(shí),由于操作空間小,手術(shù)可以在低于4mmhg的CO2輸入壓力下完成,故高碳酸血癥、呼吸性酸中毒、皮下氣腫、空氣栓塞和頸部感覺麻木等并發(fā)癥較少發(fā)生.(3)乳房途徑.此技術(shù)可以同時(shí)處理雙側(cè)甲狀腺病灶,美容效果亦較佳,頸部無切口,胸部手術(shù)疤痕微小,部位隱蔽,可被內(nèi)衣掩蓋.手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥手術(shù)適應(yīng)癥包括:(1)甲狀腺單結(jié)

7、節(jié)最大直徑3cm;(2)估計(jì)甲狀腺容積20mL;(3)良性或低級的濾泡性病損;(4)低度惡性的乳頭狀腺癌.絕對禁忌癥:(1)有頸部手術(shù)史;(2)大的甲狀腺腫;(3)有局部侵犯的癌腫;(4)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤.他把頸部有放療史,甲亢(Graves病或高功能腺瘤),甲狀腺炎列為相對禁忌癥.中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的主要原因：1.血管出血;2.術(shù)中冰凍切片檢查為癌而需要甲狀腺全切除.出血是中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的重要原因術(shù)前護(hù)理一、一般護(hù)理心理護(hù)理 因環(huán)境改變、擔(dān)心病情術(shù)前病人均較緊張，易煩燥，因此，我們關(guān)心體貼病人，多作解釋工作，讓病人樹立戰(zhàn)勝疾病信心，并能積極配合治療。休息 保持病房安靜、整潔、溫濕度適宜以利于病

8、人更好的休息。二、術(shù)前3天訓(xùn)練手術(shù)體位（頭頸過伸體位），以適應(yīng)手術(shù)。方法：枕墊肩下，頭向后仰，抬高床頭5-10度，練習(xí)時(shí)由短至長，直到能堅(jiān)持2小時(shí)。還應(yīng)告知病人術(shù)后咳嗽是甲狀腺術(shù)后傷口出血的誘因，因此強(qiáng)調(diào)戒煙的重要性。三、測定基礎(chǔ)代謝率，了解甲狀腺的功能狀態(tài)，避免在基礎(chǔ)代謝率高的情況下手術(shù)?；A(chǔ)代謝率是指人體在清醒、空腹、安靜和無外界環(huán)境影響下的能量消耗率。估算的公式：基礎(chǔ)代謝率=（脈率+脈壓差）111100% 正常值為10%，增高至+20%30%為輕度甲亢、+30%60%為中度甲亢、+60%以上為重度甲亢、低于-10%為甲狀腺功能低下。四、術(shù)前特殊檢查和器械及病人的準(zhǔn)備特殊檢查包括頸部透視、

9、攝片，血清甲狀腺激素測定（T3、T4）如增高則提示是甲亢。術(shù)前準(zhǔn)備麻醉床時(shí)除了一般手術(shù)需要準(zhǔn)備的氧氣、心電監(jiān)護(hù)儀，特別需要準(zhǔn)備的是氣管切開包、吸引器以備術(shù)后急需。病人應(yīng)穿棉質(zhì)寬松開扣子衣物，以便更好的暴露手術(shù)部位，應(yīng)取下金銀首飾，防止手術(shù)時(shí)如果使用電極板而發(fā)生灼傷。術(shù)后護(hù)理一、體位 術(shù)后全麻病人清醒前取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐誤吸。病人清醒和血壓平穩(wěn)后（6h），宜取半臥位，有利于呼吸及排痰，保持呼吸道通暢，防止肺炎及肺不張，有利于滲出液的引流，促進(jìn)傷口的愈合。24h內(nèi)避免扭轉(zhuǎn)頸部，以減少傷口出血。術(shù)后2-4天，可做點(diǎn)頭、仰頭、伸展和左右旋轉(zhuǎn)頸部，做頸部全關(guān)節(jié)活動(dòng)（屈，過伸、側(cè)方活動(dòng)），每天

10、練習(xí)，防止疤痕攣縮。二、活動(dòng)與飲食術(shù)后68 h下床，恢復(fù)輕微活動(dòng)，如短距離行走、下床排便等。 術(shù)后6h若病人無惡心、嘔吐等不適可給予溫涼流質(zhì)飲食，如冷牛奶、米湯、果汁等。以免引起頸部血管擴(kuò)張，加重傷口滲血。術(shù)后23天可進(jìn)半流食，若出現(xiàn)嗆咳則暫停進(jìn)食。 三、增加舒適術(shù)后按需使用止痛劑，減輕疼痛，促進(jìn)休息。必要時(shí)頸部放冰袋，增加舒適感和減輕水腫。進(jìn)食冰液體可減輕咽部疼痛。四、病情觀察密切觀察生命體征的變化，觀察有無聲音嘶啞、嗆咳、呼吸困難等癥狀。注意切口滲血及引流管情況，觀察引流液的性質(zhì)和量并記錄，保持引流管通常。如傷口使用橡皮片引流，應(yīng)觀察切口敷料滲血的情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥先兆術(shù)后并發(fā)癥 并發(fā)癥

11、主要有：呼吸困難和窒息、血管出血、喉返神經(jīng)損傷、誤切甲狀旁腺、氣管損傷、傷口感染以及與CO2灌注有關(guān)的高碳酸血癥和術(shù)后頸部皮下氣腫.并發(fā)癥的處理 呼吸困難和窒息：這是術(shù)后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后 2448小時(shí)內(nèi)。護(hù)理時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察。如出現(xiàn)氣促、皮下淤血、頸部迅速腫脹、引流液增多等癥狀，要考慮內(nèi)出血，立即告知醫(yī)生協(xié)助搶救。床旁備氣管切開包、吸引裝置等搶救物品。若出現(xiàn)呼吸費(fèi)力、氣急煩躁以及紫紺時(shí)，應(yīng)立即予以吸痰，嚴(yán)重者行氣管切開神經(jīng)損傷：主要為手術(shù)損傷所致。一是喉上神經(jīng)損傷：表現(xiàn)為進(jìn)水或進(jìn)流質(zhì)時(shí)，容易發(fā)生嗆咳、誤咽，一般經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)治療后可逐漸恢復(fù)，所以在護(hù)理上應(yīng)對患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，協(xié)助患者坐起進(jìn)

12、食，宜進(jìn)半流質(zhì)飲食，避免嗆咳。二是喉返神經(jīng)損傷：表現(xiàn)為聲音嘶啞、低沉。護(hù)理上囑患者少說話，讓聲帶和喉部處于休息狀態(tài)，消除緊張情緒，一般可逐漸恢復(fù)。手足抽搐：主要原因是術(shù)中甲狀旁腺被誤切、挫傷或血液供應(yīng)受損，引起甲狀旁腺功能減退。臨床上出現(xiàn)嚴(yán)重手足抽搐者并不多見，護(hù)理上應(yīng)注意觀察面部、口唇周圍和手足有無針刺感和麻木感，要指導(dǎo)患者禁食含磷較高的食物，多補(bǔ)充鈣劑。皮下積液、脂肪液化、皮膚淡黃色瘀斑等：皮膚出現(xiàn)淡黃色瘀斑，考慮可能為術(shù)中建立操作空間時(shí)，游離皮下組織所至的瘀血吸收引起，發(fā)生于頸胸前區(qū)，一般可自行消失。于術(shù)后3日后消退，術(shù)后頸部皮膚完好如術(shù)前。手術(shù)結(jié)束回病房后，留置胸前區(qū)引流管保持負(fù)壓吸引，預(yù)防術(shù)后皮下積液，減少感染的機(jī)會(huì)。皮下氣腫：因術(shù)中采用二氧化碳建立手術(shù)空間，壓力過高、灌注過快導(dǎo)致。護(hù)士應(yīng)觀察有無皮下捻發(fā)感，并向患者及家屬做好解釋工作。一般不需要特殊處理，24小時(shí)內(nèi)可自行吸收，大量皮下氣腫可使用粗針頭排氣。 高碳酸血癥、酸中毒：手術(shù)中由于分離出大面積粗糙面，故存在大納洛酮和神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合治療量吸收CO2的危險(xiǎn)，可致高碳酸血癥、酸中毒。術(shù)后要密切監(jiān)測血氧飽和度變化，觀察動(dòng)脈血pH值的變化，低流量給氧24小時(shí)，對心肺功能不佳的患者更要注意。頸