2014年新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)( 標(biāo)準(zhǔn)·方案·指南)

1、 新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)中華兒科雜志，2014,52(10):745-748.DOI:10.3760/以未結(jié)合膽紅素增高為主的新生兒高膽紅素血癥是十分常見(jiàn)的臨床問(wèn)題，膽紅素腦病在我國(guó)也并非罕見(jiàn)。高膽紅素血癥的監(jiān)測(cè)、高危因素的評(píng)估以及正確及時(shí)的處理對(duì)于預(yù)防重度高膽紅素血癥和膽紅素腦病具有十分重要的意義。血清總膽紅素(TSB)水平對(duì)個(gè)體的危害性受機(jī)體狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境等多種因素影響，因此不能簡(jiǎn)單地用一個(gè)固定的界值作為干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組在2001年曾經(jīng)起草制定新生兒黃疸干預(yù)推薦方案，2009年又在此基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂，提出了新生兒黃疸診療原則的專(zhuān)家共識(shí)。針對(duì)近年來(lái)新生兒在產(chǎn)

2、科住院時(shí)間的普遍縮短及常規(guī)膽紅素隨訪監(jiān)測(cè)普及不夠，新生兒膽紅素腦病及核黃疸仍時(shí)有發(fā)生等情況，有必要對(duì)2009年”專(zhuān)家共識(shí)進(jìn)行補(bǔ)充和修訂。此次修訂，既參考美國(guó)兒科學(xué)會(huì)(AAP)2004年發(fā)表的胎齡335周新生兒高膽紅素血癥處理指南冷，又更適合我國(guó)實(shí)際情況。新生兒高膽紅素血癥：新生兒出生后的膽紅素水平是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，因此在診斷高膽紅素血癥時(shí)需考慮其胎齡、日齡和是否存在高危因素。對(duì)于胎齡335周的新生兒，目前多采用美國(guó)Bhutani等口所制作的新生兒小時(shí)膽紅素列線圖或AAP推薦的光療參考曲線作為診斷或干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)參考()。當(dāng)膽紅素水平超過(guò)95百分位時(shí)定義為高膽紅素血癥，應(yīng)予以干預(yù)。根據(jù)不同的膽紅素

3、水平升高程度，胎齡335周的新生兒高膽紅素血癥還可以分為：重度高膽紅素血癥：TSB峰值超過(guò)342卩mol/L(20mg/dl)；極重度高膽紅素血癥:TSB峰值超過(guò)427卩mol/L(25mg/dl)；危險(xiǎn)性高膽紅素血癥：TSB峰值超過(guò)510卩mol/L(30mg/dl)。圖1新生兒小時(shí)膽紅素列線圖(Bhutani等.急性膽紅素腦病：急性膽紅素腦病是基于臨床的診斷，主要見(jiàn)于TSB342卩mol/L(20mg/dl(或)上升速度8.5ymol/L(0.5mg/dl)、35周的新生兒。膽紅素神經(jīng)毒性所致的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，早期表現(xiàn)為肌張力減低、嗜睡、尖聲哭、吸吮差，而后出現(xiàn)肌張力增高，角弓反張，

4、激惹，發(fā)熱，驚厥，嚴(yán)重者可致死亡。低出生體重兒發(fā)生膽紅素腦病時(shí)通常缺乏典型癥狀，而表現(xiàn)為呼吸暫停、循環(huán)呼吸功能急劇惡化等，不易診斷。通常足月兒發(fā)生膽紅素腦病的TSB峰值在427卩mol/L(25mg/dl)以上，但合并高危因素的新生兒在較低膽紅素水平也可能發(fā)生，低出生體重兒甚至在171239ymol/L(1014mg/dl)即可發(fā)生。發(fā)生膽紅素腦病的高危因素除了高膽紅素血癥以外還包括合并同族免疫性溶血、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏、窒息、敗血癥、代謝性酸中毒和低白蛋白血癥等。膽紅素腦病的診斷主要依據(jù)患兒高膽紅素血癥及典型的神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)；頭顱磁共振成像(MRI)和腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位可

5、以輔助診斷，頭顱MRI表現(xiàn)為急性期基底神經(jīng)節(jié)蒼白球T1WI高信號(hào)，數(shù)周后可轉(zhuǎn)變?yōu)門(mén)2WI高信號(hào)；腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)可見(jiàn)各波潛伏期延長(zhǎng)，甚至聽(tīng)力喪失；BAEP早期改變常呈可逆性。核黃疸：指出生數(shù)周以后出現(xiàn)的膽紅素神經(jīng)毒性作用所引起的慢性、永久性損害及后遺癥，包括錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)神經(jīng)性聽(tīng)力喪失、眼球運(yùn)動(dòng)障礙和牙釉質(zhì)發(fā)育異常。1.TSB的測(cè)定：目前在新生兒黃疸的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理中均按照TSB作為計(jì)算值。TSB是診斷高膽紅素血癥的金標(biāo)準(zhǔn)。2經(jīng)皮膽紅素水平(TcB)的測(cè)定：系無(wú)創(chuàng)性檢查，可動(dòng)態(tài)觀察膽紅素水平的變化，以減少有創(chuàng)穿刺的次數(shù)。理論上,TcB與TSB值應(yīng)該一致，但是受新生兒接受光療

6、及皮膚色素等影響時(shí)，其結(jié)果不一定與TSB水平完全一致。另外值得注意的是在膽紅素水平較高時(shí)測(cè)得的TcB值可能低于實(shí)際TSB水平，因此在TcB值超過(guò)小時(shí)膽紅素列線圖的第75百分位時(shí)建議測(cè)定TSB。在臨床使用中應(yīng)定期對(duì)儀器進(jìn)行質(zhì)控。3呼出氣一氧化碳(ETCOc)含量的測(cè)定：血紅素在形成膽紅素的過(guò)程中會(huì)釋放出CO。測(cè)定呼出氣中CO的含量可以反映膽紅素生成的速度，因此在溶血癥患兒中可用以預(yù)測(cè)發(fā)生重度高膽紅素血癥的可能。若沒(méi)有條件測(cè)定ETCOc，檢測(cè)血液中碳氧血紅蛋白(COHb)水平也可作為膽紅素生成情況的參考。目的是降低血清膽紅素水平，預(yù)防重度高膽紅素血癥和膽紅素腦病的發(fā)生。光療是最常用的有效又安全的方

7、法。換血療法可以換出血液中的膽紅素、抗體及致敏紅細(xì)胞，一般用于光療失敗、溶血癥或已出現(xiàn)早期膽紅腦病臨床表現(xiàn)者。另外還有一些藥物可以起到輔助治療作用。鑒于血清游離膽紅素在膽紅素的神經(jīng)毒性中起決定作用，且國(guó)內(nèi)尚無(wú)條件普及血清游離膽紅素的定量檢測(cè)，因此當(dāng)新生兒存在游離膽紅素增高的因素，如低血清白蛋白、應(yīng)用與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)白蛋白結(jié)合位點(diǎn)的藥物、感染時(shí)，建議適當(dāng)放寬干預(yù)指征。TSB與白蛋白(Alb)比值(B/A)可作為高膽紅素血癥干預(yù)決策的參考口。光療1光療指征：光療標(biāo)準(zhǔn)很難用單一的數(shù)值來(lái)界定，不同胎齡、不同日齡的新生兒都應(yīng)該有不同的光療指征，另外還需考慮是否存在膽紅素腦病的高危因素。出生胎齡35周以上的晚

8、期早產(chǎn)兒和足月兒可參照2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦的光療參考標(biāo)準(zhǔn)()，或?qū)SB超過(guò)Bhutani曲線()95百分位數(shù)作為光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。在尚未具備密切監(jiān)測(cè)膽紅素水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可適當(dāng)放寬光療標(biāo)準(zhǔn)。出生體重2500g的早產(chǎn)兒光療標(biāo)準(zhǔn)亦應(yīng)放寬，可以參考口。在極低出生體重兒或皮膚擠壓后存在淤斑、血腫的新生兒，可以給予預(yù)防性光療，但對(duì)于1000g早產(chǎn)兒，應(yīng)注意過(guò)度光療的潛在危害。在結(jié)合膽紅素增高的患兒，光療可以引起青銅癥”，但無(wú)嚴(yán)重不良后果。周的光療參考曲線出生林稅時(shí)24h24-h4S-h72-9fih13(h3j2Uh光療捺m韌検血光療按血換血換血光療靈血12%。母乳喂養(yǎng)性黃疸的處理主要包括幫助母親建立

9、成功的母乳喂養(yǎng)，確保新生兒攝入足量母乳，必要時(shí)補(bǔ)充配方乳。已經(jīng)達(dá)到干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)的新生兒需按照本指南給予及時(shí)的干預(yù)。2母乳性黃疸：通常發(fā)生于純母乳喂養(yǎng)或以母乳喂養(yǎng)為主的新生兒。黃疸現(xiàn)于出生1周后，2周左右達(dá)高峰，然后逐漸下降。若繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，黃疸可延續(xù)412周方消退；若停母乳喂養(yǎng)，黃疸在4872h明顯消退。新生兒生長(zhǎng)發(fā)育良好，并可以除外其他非生理性高膽紅素血癥的原因。當(dāng)TSB257ymol/L（15mg/dl）時(shí)可暫停母乳3d，改人工喂養(yǎng)。TSB342卩mol/L（20mg/dl）時(shí)則加用光療。母乳性黃疸的嬰兒若一般情況良好，沒(méi)有其他并發(fā)癥，則不影響常規(guī)預(yù)防接種。（杜立中馬曉路執(zhí)筆）參加本共識(shí)討論的

10、新生兒學(xué)組成員（按姓氏筆畫(huà)排列）:丁國(guó)芳馮星母得志莊思齊杜立中陳超余加林楊于嘉周文浩鐘丹妮俞惠民薛辛東;其他參加本共識(shí)討論的新生兒科專(zhuān)家（按姓氏筆畫(huà)排列）：馬曉路陳理華施麗萍中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組中國(guó)新生兒膽紅素腦病的多中心流行病學(xué)調(diào)査研究J.中華兒科雜志，2012,50:331-335.中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華兒科雜志編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組全國(guó)新生兒黃疸與感染學(xué)術(shù)研討會(huì)紀(jì)要（附新生兒黃疸干預(yù)推薦方案）J.中華兒科雜志，2001,39:184-187.中華兒科雜志編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組新生兒黃疸診療原則的專(zhuān)家共識(shí)J.中華兒科雜志，2010,48:685-6

11、86.Subcommitteeonhyperbilirubinemia.Managementofhyperbilirubinemiainthenewborninfant35ormoreweeksofgestationJ.Pediatrics,2004,114:297316.BhutaniVK,JohnsonL,SivieriEM.Predictiveabilityofapredischargehour-specificserumbilirubinforsubsequentsignificanthyperbiliru-binemiainhealthytermandnear-termnewborn

12、sJ.Pediatrics,1999,103:6-14.RaimondiF,LamaS,LandolfoF,etal.Measuringtranscutaneousbilirubin:acomparativeanalysisofthreedevicesonamultiracialpopulation.BMCPediatrics2012,12:70-74.TidmarshGF,WongRJ,StevensonDKEnd-tidalcarbonmonoxideandhemolysisJ.Perinatol,2014,34:577-581.HulzebosCV,EvanImhoffD,BosAF,e

13、tal.Usefulnessofthebilirubin/albuminratioforpredictingbilirubin-inducedneurotoxicityinprematureinfantsJ.ArchDisChildFetalNeonatalEd,2008,93:F384-F388.OkumuraA,KidokoroH,ShojiH,etal.KernicterusinpreterminfantsJ.Pediatrics,2009,123:e1052-1058.BhutaniVK.Phototherapytopreventsevereneonatalhyperbilirubinemiainthenewborninfant35o