白塞氏病定義、診斷和治療方案

1、白塞氏病定義、診斷和治療方案白塞氏病的定義以口腔，外生殖器潰瘍和眼色素膜炎為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。本病是一種系統(tǒng)性疾病，除上述三聯(lián)癥外，還可有神經(jīng)系統(tǒng)，大血管和內(nèi)臟累及。白塞氏病的定義1937年土耳其教授Behcet首先描述,貝赫切特綜合征(Behcet syndrome,BS),習(xí)稱白塞病一種原因不明的以血管炎為病理基礎(chǔ)的慢性多系統(tǒng)疾病口腔、生殖器潰瘍、皮膚及眼病變最常見可累及關(guān)節(jié)、心血管、胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)、肺、腎及附睪等白塞氏病的流行病學(xué)調(diào)查流行病學(xué)顯示高發(fā)于絲綢之路范圍,故有人稱絲綢之路病患病率報告: 1.土耳其80370/10萬,日本萬(北方高于南方),英國萬,美國萬 2.我國黑龍江0

2、.11%,寧夏(回民聚居區(qū))0.12%,與土耳其相似 3.居于美國的日本血統(tǒng)人極少見該病,與生活習(xí)慣、飲食和環(huán)境有關(guān)聯(lián)白塞氏病的病因遺傳因素: 與HLA-B5及其相關(guān)的B51亞 型有關(guān)白塞氏病的病因感染因素: 結(jié)核桿菌、鏈球菌、葡萄球菌、EB病毒、單純皰疹病毒白塞氏病的病因自身免疫：血管周圍、腦脊液和血管壁 等病損處可以見到與免疫反應(yīng)有關(guān)的淋巴細胞及免疫球蛋白、補體出現(xiàn)病人血中有自身抗體：抗人口腔粘膜細胞抗體、抗動脈壁抗體，血中免疫球蛋白升高外周血淋巴細胞亞群比例失調(diào)，CD4+/CD8+比例倒置淋巴細胞分泌TNF-,IL-6，IL-8針刺反應(yīng)類似IV型超敏反應(yīng)，提示細胞免疫紊亂白塞氏病的病因微

3、量元素：病變組織中有機氯、有機磷、銅離子增高，鋅、硒缺乏白塞氏病的病理血管炎為特征可累及全身各大、中、小血管，其中小靜脈最常受累組織學(xué)改變: 血管周圍淋巴、單核細胞浸潤，血管壁有IgG、IgM、C3沉積，大靜脈血栓形成，大動脈由于變性壞死而形成動脈瘤白塞氏病的病理血管炎的兩種改變滲出性改變?yōu)楣芮怀溲?，管腔水腫，內(nèi)皮細胞腫脹，纖維蛋白沉積增生性改變?yōu)閮?nèi)皮細胞和外膜細胞增生，管壁增厚有時有肉芽腫形成白塞氏病的臨床表現(xiàn)發(fā)?。耗挲g多在1640歲，男:女=0.77:1有許多亞型：血管型、神經(jīng)型、胃腸型急性起病發(fā)作部分患者有高熱、疲倦、食欲減退、肌痛、淋巴結(jié)腫大過度疲勞、焦慮、情緒緊張、月經(jīng)前后、氣候變化

4、可加重復(fù)發(fā)性口腔潰瘍發(fā)生率100%多發(fā),位于牙齦,舌尖及邊緣,頰黏膜,軟腭痛性潰瘍12周自愈，不留瘢痕,反復(fù)發(fā)作白塞氏病的臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)性外陰潰瘍發(fā)生率6090%單發(fā)，次數(shù)較口腔潰瘍少女性位于外陰和陰道男性位于陰囊和陰莖13周緩慢消退，可留瘢痕白塞氏病的臨床表現(xiàn)皮膚病變發(fā)生率5699% 結(jié)節(jié)紅斑、毛囊炎樣皮疹、膿性丘疹、痤瘡樣結(jié)節(jié)針刺試驗陽性對診斷的特異性較高白塞氏病的臨床表現(xiàn)眼部病變發(fā)生率6080%虹膜炎、虹膜睫狀體炎、視網(wǎng)膜炎、葡萄膜炎較多見前房積膿、玻璃體病變常無明顯誘因反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致視力下降或失明臨床表現(xiàn)：視物模糊、視力減退、眼痛、眼球充血、畏光流淚、異物感白塞氏病的臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害（

5、稱神經(jīng)白塞?。┌l(fā)生率30%是嚴重并發(fā)癥,致殘及死亡主要原因之一男性多見常在發(fā)病后13年出現(xiàn)，與眼癥狀不平行中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累多見，可有腦膜腦炎、腦干、脊髓受損,對治療反應(yīng)差周圍神經(jīng)多較輕，僅表現(xiàn)為四肢麻木不適白塞氏病的臨床表現(xiàn)心臟受累可有心悸、心絞痛、慢性心功能不全、心臟雜音心肌損害、瓣膜病變、傳導(dǎo)系統(tǒng)受累、心包炎冠狀動脈受累時可出現(xiàn)心肌缺血梗死,嚴重因主動脈瘤破裂致死白塞氏病的臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)炎發(fā)生率3161%多為非畸形性下肢單/少關(guān)節(jié)炎，持續(xù)時間短暫、疼痛為主23%出現(xiàn)畸形滑膜液為炎性改變：WBC 525109 /L，以多形核為主白塞氏病的臨床表現(xiàn)消化道損害（稱腸道白塞?。┛砂l(fā)生消化道任何部位:

6、口、食道、胃、回腸、結(jié)腸、肛門回盲部潰瘍最常見潰瘍深可并發(fā)胃腸穿孔或消化道出血吞咽困難、上腹飽脹、噯氣、腹痛、腹瀉、便秘白塞氏病的臨床表現(xiàn)血管受累（稱血管白塞?。┌l(fā)生率1037%動靜脈阻塞及動脈瘤形成靜脈受累如靜脈血栓形成較多見白塞氏病的臨床表現(xiàn)肺部損害較少累及可出現(xiàn)肺動脈瘤、肺栓塞及氣管支氣管潰瘍表現(xiàn)為咯血、咳嗽、胸痛、呼吸困難白塞氏病的臨床表現(xiàn)其它: 腎臟:蛋白尿、血尿、腎性高血壓,病理為IgA腎小球系膜增生、淀粉樣變附睪炎:3mm (+ + +)膿皰12mm (+ + + +)膿皰2mm實 驗 室 檢 查本病尚無特異性化驗指標病情活動期有血白細胞增多,ESR增快、CRP陽性,免疫球蛋白增

7、高部分患者輕度蛋白尿和鏡下血尿ANA、RF及抗ENA抗體均為陰性少數(shù)病人抗心磷脂抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體陽性HLA-B5 6188%陽性部分PPD陽性針刺反應(yīng)陽性輔 助 檢 查胸片骨關(guān)節(jié)相腸鏡檢查或下消化道造影：可發(fā)現(xiàn)腸道潰瘍頭顱CT、MRI腦脊液檢查：顱壓高，細胞數(shù)增多，半數(shù)病人蛋白升高腦電圖血管造影：了解大中動靜脈受累情況輔 助 檢 查眼科檢查：眼底鏡：有無視網(wǎng)膜出血裂隙燈：有無角膜潰瘍、虹膜睫狀體炎、眼底熒光造影：發(fā)現(xiàn)早期視網(wǎng)膜血管病變白塞氏病的診斷臨床表現(xiàn)各異，無特異性血清學(xué)檢查，診斷困難典型病例口腔及陰部潰瘍較具特色，而在其它病少發(fā)白塞氏病的診斷國內(nèi)外有許多標準，目前多采用1989

8、年貝赫切特綜合征研究小組制定的國際診斷標準貝赫切特診斷標準(1989年國際貝赫切特綜合征研究小組制定)反復(fù)口腔潰瘍: 每年至少發(fā)作3次肯定的阿弗他潰瘍或皰疹性潰瘍反復(fù)外陰潰瘍: 經(jīng)醫(yī)師確診或本人確認有把握的外陰潰瘍或疤痕眼病: 前或后色素膜炎，視網(wǎng)膜血管炎，玻璃體混濁等病變: 結(jié)節(jié)紅斑,假性毛囊炎,膿性丘疹,青春期后痤瘡樣結(jié)節(jié)針刺反應(yīng): 陽性 以上5項中,凡具備第一條者,加上其余4項中的任何2項即可診斷分型完全型:具備口,眼,生殖器三聯(lián)征不完全型 :只要口,眼,生殖器三個部位,至少有一個部位的癥狀從未發(fā)生過有利于診斷的癥狀關(guān)節(jié)痛(炎)皮下栓塞性靜脈炎深部靜脈栓塞動脈栓塞動脈瘤中樞神經(jīng)病變消化道

9、潰瘍附睪炎鑒 別 診 斷復(fù)發(fā)性口瘡性口炎Reiter綜合征有消化道癥狀者需與克隆病、潰瘍性結(jié)腸炎鑒別有關(guān)節(jié)炎癥狀者需與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎鑒別有血管炎者需與大動脈炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、動脈硬化性動脈瘤、抗磷脂綜合征鑒別瘢痕、粘膜天皰瘡、扁平苔癬易誤診為白塞氏病，病理有助于鑒別治 療目前無有效根治方法需綜合治療局 部 治 療口腔潰瘍: 1:5000呋喃西林漱口 糖皮質(zhì)激素 口腔潰瘍糊膏生殖器潰瘍:高錳酸鉀溶液+抗生素軟膏眼色素膜炎:散瞳劑+0.5%可的松 球結(jié)膜下注射地塞米松全身藥物治療腎上腺皮質(zhì)激素適應(yīng)癥：1.嚴重的眼炎2.神經(jīng)系統(tǒng)受累3.嚴重的血管炎,包括各種栓塞性脈管炎

10、伴血管閉塞4. 伴嚴重的器質(zhì)性病變?nèi)?心、肺、腎和胃腸5.與本病有關(guān)且NSAIDs治療無效的長期發(fā)熱6.經(jīng)久不愈的深大潰瘍，或結(jié)節(jié)紅斑經(jīng)久不愈、局部潰破腎上腺皮質(zhì)激素用法一般強的松3060mg/d嚴重眼炎，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變及嚴重血管炎予甲強龍1g/d連續(xù)沖擊三天免疫抑制劑適應(yīng)癥：眼神經(jīng)損害嚴重腸道病變、肺血管炎、動脈或大靜脈血栓形成或頑固性皮膚粘膜損害預(yù)防眼色素膜炎或神經(jīng)病變的復(fù)發(fā)免疫抑制劑環(huán)磷酰胺: 23mg/kg.d po 每月1g ivgtt環(huán)孢霉素A: 35mg/kg.d po，有明顯療效后漸減到最小劑量維持，療程36個月或以上，如開始應(yīng)用6周3個月無效，停用甲氨喋呤依木蘭(硫唑嘌呤)

11、一般應(yīng)與糖皮質(zhì)激素合用非甾體抗炎藥抗炎 鎮(zhèn)痛 退熱 對發(fā)熱 關(guān)節(jié)炎 結(jié)節(jié)紅斑有效秋 水 仙 堿抑制中性粒細胞的趨化對關(guān)節(jié)炎、色素膜炎、靜脈炎、口腔潰瘍可能有效常用劑量為:0.5mg bid po，有效后即停用中 藥雷公藤白芍總苷抗 凝 劑 對有血栓形成或大中動靜脈血管炎者,可予阿司匹林,潘生丁等抗凝劑或予愛通立(rt-PA),尿激酶,鏈激酶等溶栓治療抗 癆 治 療 如患者有結(jié)核病或過去有結(jié)核病史,或以上治療效果仍不滿意,可試用抗癆治療,三聯(lián)治療至少觀察半年注 意 事 項休息，生活規(guī)律，保持口腔、眼及皮膚清潔少吃辛辣食物,多吃維生素含量豐富的食物盡可能避免針刺以防引起炎癥性皮膚損害不戴隱性眼鏡,

12、防止角膜潰瘍白塞氏病腸道癥狀嚴重，伴有腹瀉、腹痛、出血者，應(yīng)禁食、胃腸外營養(yǎng)、輸血及支持治療手 術(shù) 治 療 腸道白塞并發(fā)腸穿孔,腸瘺時需外科手術(shù)預(yù) 后大部分預(yù)后良好日本報道病死率為4%大動脈瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、眼部受累預(yù)后不良男性比女性預(yù)后差：男性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、眼及大血管的受累率均高于女性眼部受累可致失明，未治療者的失明率高達65%，從發(fā)病到失明平均約5年死亡原因:動脈瘤破裂、顱腦并發(fā)癥病歷1 患者男，28歲?！伴g斷發(fā)熱、鮮血便1年，口腔潰瘍8個月，肛周潰瘍4個月”1998年9月15日人院。1997年9月出現(xiàn)發(fā)熱，體溫3940，大便呈果醬樣，每日12次，伴肛周疼痛。查Hb71gL；血沉65mm

13、1h；直腸鏡檢查示直腸前壁隆起性潰瘍，病理示慢性炎癥。予抗感染，柳氮磺胺吡啶、潑尼松治療后便血好轉(zhuǎn)。1998年1月反復(fù)出現(xiàn)舌尖、唇、頰及咽部痛性潰瘍。3月發(fā)熱、便血及肛周疼痛加重。血IgGl976gL；抗感染治療無效。5月出現(xiàn)肛周潰瘍，血沉126mm1h；針刺反應(yīng)陰性。擬診為“白塞病”，予雷公藤多甙、甲氨蝶呤治療。 患者為同性戀，多個性伴侶，有性亂史5年。體檢：體溫373；輕度貧血貌，下唇、雙側(cè)頰黏膜片狀白斑；肛周見4cmx4cm潰瘍。Hb90gL；大便潛血陽性；血丙球蛋白304；乙型肝炎病毒標志物、丙型肝炎病毒抗體、抗核抗體(ANA)、抗雙鏈DNA(ds-DNA)抗體、可提取核抗原(ENA)

14、抗體和抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)陰性。人類免疫缺陷病毒抗體(抗-HIV)篩選及確證試驗均陽性。診斷為艾滋病(AIDS)。 患者男，29歲?！鞍l(fā)熱4個月，腹瀉3個月，視力減退2個月”2001年8月30日入院。2001年4月出現(xiàn)發(fā)熱，體溫3839。5月出現(xiàn)腹瀉，黃色稀糊狀便，每日410次，無腹痛。6月查血白細胞18x109L，Hb93gL，血小板73x109L；結(jié)腸鏡檢查示“潰瘍性結(jié)腸炎”，病理示慢性炎癥；子潑尼松及柳氮磺胺吡啶治療后好轉(zhuǎn)。6月底出現(xiàn)左眼顳側(cè)視力下降，進行性擴展，伴右眼視力明顯減退。眼科檢查示雙側(cè)眼底出血；眼底熒光血管造影提示雙眼視網(wǎng)膜靜脈炎。8月13日子潑尼松龍200mgd治療，每3天減量20mg：患者無口腔潰瘍及外陰潰瘍。1993年體檢發(fā)現(xiàn)HBsAg、HBeAg、抗-HBc陽性，1995年有輸血史，否認冶游史。病歷2 大便潛血陽性；血沉正常，ANA、抗dsDNA抗體、抗ENA抗體、抗心磷脂抗體及ANCA陰性。HBsAg