精神疾病防治培訓(xùn)臨床風(fēng)險(xiǎn)評估與管理課件

1、精神疾病防治培訓(xùn)臨床風(fēng)險(xiǎn)評估與管理參考教材中國精神疾病防治指南實(shí)用版中華醫(yī)學(xué)會精神病學(xué)分會，江開達(dá)/馬弘主編北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010，第一版精神科住院醫(yī)師培訓(xùn)手冊理念與思路于欣主編，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011重性精神疾病管理治療工作規(guī)范衛(wèi)生部疾控局文件，20102主要內(nèi)容風(fēng)險(xiǎn)評估與管理的目標(biāo)和意義風(fēng)險(xiǎn)種類與管理的基本條件關(guān)鍵的時間點(diǎn)、防范內(nèi)容、措施臨床常見風(fēng)險(xiǎn)的評估和處理風(fēng)險(xiǎn)評估與管理的目標(biāo)和意義4目標(biāo)通過識別、評估，及時處理診治過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因素，以減少或避免醫(yī)患雙方損失臨床風(fēng)險(xiǎn)管理的核心內(nèi)容系統(tǒng)的、有組織地采取措施，消除或減少對人的傷害和資金損失作為臨床培訓(xùn)的基本內(nèi)容既需要診療

2、技術(shù)，也需要合理使用診療技術(shù)的理念和技術(shù)6臨床風(fēng)險(xiǎn)的種類與管理的基本條件7主要種類人身安全風(fēng)險(xiǎn)：暴力攻擊風(fēng)險(xiǎn)，自殺自傷風(fēng)險(xiǎn)，逃跑與走失合并軀體疾病風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療措施風(fēng)險(xiǎn)：保護(hù)性約束中的傷害、治療措施風(fēng)險(xiǎn)（治療方案的規(guī)范與程序、藥物不良反應(yīng)、物理治療風(fēng)險(xiǎn)、心理治療風(fēng)險(xiǎn)）；治療結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)（無效或惡化）經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)：拖欠費(fèi)用、費(fèi)用過高不能堅(jiān)持治療關(guān)系風(fēng)險(xiǎn)：關(guān)系逾越風(fēng)險(xiǎn)、溝通風(fēng)險(xiǎn)其他風(fēng)險(xiǎn)：法律、倫理等風(fēng)險(xiǎn)管理的基本條件風(fēng)險(xiǎn)意識知識與經(jīng)驗(yàn)的積累專業(yè)知識與經(jīng)驗(yàn)、臨床溝通技巧相關(guān)法律法規(guī)的理解程度規(guī)章制度與風(fēng)險(xiǎn)防范的預(yù)案關(guān)鍵的時間點(diǎn)與防范內(nèi)容10關(guān)鍵時間與內(nèi)容時段點(diǎn)位門診初診與登記入院入院檢查決定診斷與治療方案病情變化

3、日常管理與家屬溝通關(guān)鍵內(nèi)容暴力、自殺、自傷、軀體疾病藥物安全性醫(yī)療費(fèi)用知情同意診療規(guī)范與倫理法律社會心理影響因素初診與登記住院把守住風(fēng)險(xiǎn)防范第一道關(guān)口的意識頭幾分鐘的判斷（觀察、傾聽）與患者及家屬的溝通方面的直覺印象從來診過程判斷隱含風(fēng)險(xiǎn)從患者及家屬的需求中判斷風(fēng)險(xiǎn)軀體及化驗(yàn)檢查的重要性治療難度和醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的初步判斷和住院處的溝通與配合門診工作的其他問題緊急避險(xiǎn)能力設(shè)備、制度、人員培訓(xùn)門診糾紛的主要來源態(tài)度與溝通問題更改診斷的問題頻繁換藥與“拒絕換藥”的糾紛診斷證明、假條、病歷復(fù)印、非監(jiān)護(hù)人了解病情等方面的法律問題入院檢查精神檢查規(guī)范步驟中的安全防護(hù)病史和精神檢查中，專門設(shè)定風(fēng)險(xiǎn)評估暴力、自

4、殺、伴發(fā)軀體疾病、藥物過敏史及過敏體質(zhì)、進(jìn)食情況、年齡、家族軀體病史全面的軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查護(hù)理安全檢查風(fēng)險(xiǎn)評估置于決定治療方案的前端疾病性質(zhì)與治療預(yù)期選擇某種治療的風(fēng)險(xiǎn)/收益比循證選擇藥物與藥物不良作用軀體疾病與當(dāng)前治療、長期進(jìn)食障礙與營養(yǎng)不良、超量或合并使用藥物、少數(shù)藥物的特殊不良作用，從當(dāng)前情況推測藥物的長期副作用醫(yī)療費(fèi)用與治療的可持續(xù)性與家屬和患者共同制定治療方案 ，并保持溝通與家屬溝通溝通診斷與協(xié)商治療的技巧培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)診斷與治療絕對不是醫(yī)生單方面的事情尊重家屬對治療的選擇循證的預(yù)后估計(jì)與溝通對家屬期望值的評估，及時有效地處理臨床常見風(fēng)險(xiǎn)的評估和處理17暴力風(fēng)險(xiǎn)評估與處理18

5、必須作為資料收集的必要內(nèi)容病史采集和精神檢查的常規(guī)內(nèi)容對于以下疾病尤為重要精神分裂癥及妄想性障礙躁狂發(fā)作物質(zhì)濫用（尤其是共病于其他精神障礙）人格障礙（尤其是反社會和邊緣性）器質(zhì)性精神障礙（尤其是癲癇所致）19危險(xiǎn)評估人口學(xué)因素性別：男性遠(yuǎn)高于女性（美國10：1）年齡：（青年男性，或中年女性）婚姻：（未婚者）生活：工作和居住不穩(wěn)定經(jīng)歷：兒童期被虐待（或長期目睹家庭暴力）20危險(xiǎn)評估主要危險(xiǎn)因子以前有過暴力行為合并酒精或藥物濫用精神病性障礙（尤其是妄想、命令性幻聽等）人格障礙（反社會性、邊緣性和沖動性人格）以及，器質(zhì)性人格改變（如癲癇所致人格改變）存在威脅性言語、動作、行為等拿著或有伸手可及的危險(xiǎn)

6、性物品、器械等21管理規(guī)范中的6級評分0級：無符合以下1-5級中的任何行為1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為2級：局限在家里的打砸行為，針對財(cái)物。能被勸說制止3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財(cái)物。不能接受勸說而停止4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財(cái)物或人，不能接受勸說而停止5級：持管制性危險(xiǎn)武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無論在家里還是公共場合 22處理：預(yù)防為先保持風(fēng)險(xiǎn)意識資料收集中保持對風(fēng)險(xiǎn)的敏感性對主要的風(fēng)險(xiǎn)因子要引起高度重視檢查與接觸中注重溝通技巧防范措施制度化加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評估與管理的培訓(xùn)加強(qiáng)重性精神病的社區(qū)管理23處理當(dāng)前暴力攻擊個人防護(hù)與回避技巧保持恰當(dāng)距離，

7、避免目光對視，不刺激患者的前提下保持談話；適當(dāng)利用人數(shù)優(yōu)勢想辦法移走危險(xiǎn)物品保護(hù)性約束注意遵照規(guī)范程序，避免雙方傷害快速有效的治療藥物注射或靜脈點(diǎn)滴，或者M(jìn)ECT與家屬的溝通自殺風(fēng)險(xiǎn)的評估與處理25常見精神障礙的估計(jì)終生自殺率 266.0精神分裂癥7.2驚恐障礙8.6心境惡劣14.6抑郁癥15.5雙相障礙估計(jì)終生自殺率（%）疾 病關(guān)于自殺的錯誤觀念患者想自殺是沒法預(yù)測和預(yù)防的下決心想死的人不會告訴任何人詢問患者是否有自殺觀念，會刺激患者，增加自殺危險(xiǎn)性27當(dāng)前自殺的危險(xiǎn)等級低:無望或絕望感；偶爾的自殺閃念低中:頻繁的想死念頭，但無具體計(jì)劃中:具體的自殺方式、計(jì)劃等企圖中高:防止被發(fā)現(xiàn)的措施高:

8、踩點(diǎn)，或已經(jīng)有過行動 2829風(fēng)險(xiǎn)等級的加碼因素既往自殺企圖與行為（注意了解未遂原因）家族精神病史和自殺史（尤其是抑郁病史）存在嚴(yán)重或者持久的生活應(yīng)激事件軀體疾病的性質(zhì)嚴(yán)重家庭和社會支持差性別和年齡特點(diǎn)（如焦慮突出的老年抑郁）病情的反常變化，如突然安靜的焦慮患者或者突然“好轉(zhuǎn)”的抑郁患者30當(dāng)前自殺的緊急干預(yù)判明原因（抑郁？精神病性癥狀支配？）緊急醫(yī)療處理藥物使用、ECT、合理的約束等有效處理軀體損傷加強(qiáng)支持性心理治療多一些的“看、問、聽”落實(shí)看護(hù)責(zé)任人：護(hù)士、陪護(hù)、家屬與家屬的溝通:在倫理和法律中找平衡31主動防范軀體疾病風(fēng)險(xiǎn)年齡問題：老年身體素質(zhì)：營養(yǎng)狀況、運(yùn)動功能、臟器功能 基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?、高血壓、高脂血癥、冠心病、心腦血管病的危險(xiǎn)因素如吸煙、代謝綜合征等常規(guī)檢查：心