心胸外科食管癌EsophagealCarcinoma

1、心 胸 外 科食管癌Esophageal Carcinoma 食管解剖分段食管長25-28cm。頸段:食管入口至胸骨柄上緣平面。距上門齒18cm。胸段分三段: 上段:胸骨柄上緣平面至氣管分叉平面，距上門齒約24cm。中段:氣管分叉平面至食管胃交接部全長的上半，下界距上門齒約32cm。下段:氣管分叉平面至食管胃交接部全長的下半，下界距門齒40cm，包括腹段食管。流行病學全世界每年大約20萬人死于食管癌；其中我國有約15萬人發(fā)病有地理特點：國外:中亞伊朗、非洲、法國北部和中南美。我國:太行山區(qū)、四川盆地、大別山區(qū)、閩南及廣東。其中年死亡率在10010萬以上的縣市有19個。四川:鹽亭、閬中及南部三縣

2、交界地區(qū)。河南林縣發(fā)病率478/10萬，世界高發(fā)之一。 病因?qū)W亞硝胺類化合物:具有強烈的致癌性。真菌和病毒:真菌性食管炎、真菌污染食物。真菌將硝酸鹽還原為亞硝酸鹽，少數(shù)能合成亞硝胺。人乳頭瘤病毒(HPV)和EB病毒(EBV) 。遺傳因素:家族聚集，河南林縣陽性家族史60。營養(yǎng)缺乏:缺乏動物蛋白和維生素。微量元素:鉬、硒、鐵、鋅、錳等。特別是鉬，河南林縣飲用水缺鉬。飲食習慣:進食過熱、過快、過硬。吸煙、飲酒。其它:食管慢性炎癥，賁門失弛緩癥、胃食管反流。病理中段50 下段30上段少見，頸段更少組織學分型:鱗癌:90腺癌:17(國外報道達30)未分化癌:常見癌肉瘤:少見賁門部腺癌多為鱗癌，可伸入食

3、管。臨床大體分型早期:隱伏型、糜爛型、斑塊型、乳頭型。中晚期:髓質(zhì)型:最常見，約70%。管壁增厚，腔內(nèi)外發(fā)展，易累及鄰近器官。放療不敏感，切除率低，預后不良。蕈傘型:15，橢圓形，切除率高。預后較好。潰瘍型:邊緣清楚的潰瘍。梗阻輕。預后不佳?？s窄型:環(huán)狀狹窄3-5cm，梗阻重，預后差。擴散與轉(zhuǎn)移直接浸潤:喉氣管支氣管、肺主A、喉返N。淋巴道轉(zhuǎn)移:主要，區(qū)域性和上下雙向性。首先轉(zhuǎn)移:食管旁LN。頸段頸深LN和鎖骨上LN上段食管旁LN頸部LN中段:向上氣管旁LN 、頸深LN ，向下賁門旁LN 、胃左動脈旁LN下段上下方轉(zhuǎn)移，下行多見，腹主A旁 LN 。血行轉(zhuǎn)移:晚期，肝、肺、骨。TNM分期 0Ti

4、s N0 M0IT1 N0 M0AT2 T3 N0 M0BT1 T2 N1 M0IIIT3 N1 M0 T4 任何N M0IV任何T 任何N M1注:Tis原位癌；T1浸及粘摸下層；T2浸及肌層；T3浸及食管外；T4浸及鄰近器官。臨床表現(xiàn) 早期五感:梗噎感、異物感、滯留感、燒灼感、緊縮感。中晚期:吞咽困難:進行性吞咽困難是主要癥狀。疼痛:持續(xù)而嚴重的胸背痛為晚期外侵征象。嘔吐:不含膽汁和胃液呈粘液狀。賁門癌:便血、貧血。體重下降及惡病質(zhì)。體征:晚期鎖骨上LN腫大，消瘦及惡液質(zhì)，晚期賁門癌患者多有上腹部壓痛或包塊。 鄰近器官受累喉返神經(jīng)聲嘶；頸交感神經(jīng)節(jié)Homer綜合癥；主動脈大量嘔血；氣管及支

5、氣管氣管食管瘺；膈神經(jīng)膈肌麻痹、反常運動及呼吸困難；肝轉(zhuǎn)移黃疸、腹水鎖骨上LN轉(zhuǎn)移鎖骨上腫塊。診斷 病史:中年以上，吞咽不適或困難者。X線鋇餐:食管粘膜紋增粗、中斷、紊亂，管腔狹窄，充盈缺損、龕影，管壁僵直等。食管拉網(wǎng):陽性率90%，普查， 1971年河南醫(yī)大沈瓊教授首創(chuàng)。食管鏡:注入甲苯胺藍或碘染色?；顧z確診。CT、超聲內(nèi)鏡(EUS):了解浸潤情況，是否有LN轉(zhuǎn)移，估計手術(shù)切除可能性。鑒別診斷食管良性腫瘤、賁門失弛緩癥、食管疤痕狹窄食管炎、食管憩室等外科治療 外科手術(shù)是食管癌治療的首選方案。我國食管外科始于1940年，吳英愷教授首次國內(nèi)行食管胸內(nèi)切除胃食管弓上吻合術(shù)，至今已有60多年的歷史。

6、目前手術(shù)切除率已達8095，手術(shù)死亡率僅23，術(shù)后5年生存率為2530，I期食管癌更高達90以上，已處于世界先進水平。手術(shù)適應癥:只要全身狀況良好，無重要臟器器質(zhì)性病變、無遠處轉(zhuǎn)移，都應考慮手術(shù)。病變長度7cm切除率低，但無遠處轉(zhuǎn)移及外浸的情況下，10cm的腫瘤也能切除。禁忌癥: 惡液質(zhì)；III期(T4、任何N、M0) 和 期；有重要臟器器質(zhì)性病變，不能耐手術(shù)。手術(shù)方法開胸術(shù):左側(cè)開胸術(shù):下段及大部分中段癌，為主要術(shù)式。右側(cè)開胸術(shù):適合于上段食管癌及部分中段癌。非開胸術(shù):最常用食管內(nèi)翻拔脫術(shù)。缺點:非直視一食管床大出血；無縱隔淋巴清掃，應嚴格掌握適應癥:心肺功能差及早期病人。食管癌:腫瘤切除，

7、食管胃吻合術(shù)或結(jié)腸代食管。賁門癌:腫鎦切除，食管胃吻合術(shù)或全胃切除術(shù)。要求:食管切除上下距離5-8cm，并相應淋巴清掃。消化道的重建多以胃代食管更符合生理胃大部切除結(jié)腸代食管不能切除腫瘤行旁路手術(shù)時也可用結(jié)腸代。目前對重建部位(即吻合口部位)多主張在頸部進行，部分下段癌也可在胸內(nèi)行食管吻合。姑息性手術(shù)對不能手術(shù)切除的病人，梗阻癥狀又重，為解決進食問題，提高生活質(zhì)量，可選用:A.胃造瘺術(shù)：B.食管腔內(nèi)置管術(shù)；C.食管分流術(shù):即在腫瘤上行胃食管吻合分流或食管結(jié)腸吻合分流。術(shù)后并發(fā)癥吻合口瘺:最嚴重，術(shù)后一周左右，發(fā)生5，死亡50%。肺部并發(fā)癥:常見，肺炎、肺不張、肺水腫等。術(shù)后應鼓勵病人咳嗽、咳痰，加強呼吸到管理。乳糜胸:損傷胸導管，發(fā)生率0.42.6其他放療單純性放療:頸段及上段，手術(shù)難度大及有手術(shù)禁忌。不能放療:惡液質(zhì)；完全梗阻；有遠處轉(zhuǎn)移；穿孔可能或形成瘺管；放療聯(lián)合手術(shù):術(shù)前放療:放療后2-3周手術(shù)，有外浸的期病人使腫