神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床用藥PPT課件培訓(xùn)

1、第十五章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床用藥 第一節(jié)急性腦血管疾病臨床用藥 一、概述腦血管疾?。╟erebral vascular diseases）分類(lèi)：急性 缺血性：短暫性腦缺血發(fā)作 腦血栓形成 腦栓塞 出血性：高血壓性腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血慢性 腦動(dòng)脈硬化癥 血管性癡呆 短暫性腦缺血（transient ischemic attack TIA ）（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院）腦或視覺(jué)功能急性喪失癥狀24h血栓、栓塞等血管性病變引起（中國(guó)腦血管學(xué)會(huì) 1996）短暫、可逆、局部腦血流循環(huán)障礙反復(fù)發(fā)作頸動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的癥狀癥狀24h導(dǎo)致TIA的危險(xiǎn)因素T I A 高血壓吸煙糖尿病高血脂癥高鹽飲食飲酒避孕藥

2、物短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemia attacks TIAs）發(fā)作時(shí) 抗凝藥不能作為常規(guī)治療藥物頻繁發(fā)作 肝素、香豆素抗凝藥預(yù)防腦梗發(fā)生 代表藥物 阿司匹林（aspirin;acetylsalicylic acid ）BC抗血小板藥物抗凝治療降纖藥物二、短暫性腦缺血發(fā)作的藥物治療A阿司匹林（aspirin;acetylsalicylic acid ）1、藥動(dòng)學(xué)：阿司匹林- 水楊酸-葡萄糖醛酸結(jié)合-腎臟排泄 1g 一級(jí)動(dòng)力學(xué)消除 t1/2 2-3h 1g 零級(jí)動(dòng)力學(xué)消除 t1/2 15-30h 2、藥效學(xué)：COX抑制劑，減少TXA2 的生成酯酶肝臟治療窗：風(fēng)濕 150-30

3、0g/ml 解熱鎮(zhèn)痛 25-50 g/ml其他藥物雙嘧達(dá)莫 抑制磷酸二酯酶，升高cAMP水平，抑制ADP誘發(fā)血小板聚集阿魏酸鈉 當(dāng)歸、田七等有效成分，抑制血小板聚集和抗血栓形成作用目前臨床用藥趨勢(shì)： 他汀類(lèi)：利用其非調(diào)脂作用-抗血小板聚集及提高纖溶活性作用，降低腦卒中的危險(xiǎn)抗血小板藥物的應(yīng)用動(dòng)脈源性TIA 阿司匹林 50-325 mg/d動(dòng)脈源性TIA但不能耐受阿司匹林治療 阿司匹林25mg+緩釋雙嘧達(dá)莫200mg復(fù)方 1T，bid。心源性TIA： 華法林（INR2.0-3.0） 推薦阿司匹林50150mg/d治療TIA 對(duì)于阿司匹林不能耐受或應(yīng)用“阿司匹林無(wú)效”的患者，建議應(yīng)用復(fù)合制劑ASA

4、25mg和DPA緩釋劑200mg，2/d或氯吡格雷75mg/d； 國(guó)內(nèi)抗血小板藥物使用原則三、腦血栓形成和腦栓塞急性期的藥物治療藥物包括：擴(kuò)充血容量和血液稀釋藥 代表藥物：低分子右旋糖酐40 抗凝血藥&纖維蛋白溶解藥 抗凝藥物：肝素/類(lèi)肝素 纖維蛋白溶解：組織型纖維蛋白溶酶原激活劑、鏈激酶、尿激酶，蝮蛇抗栓酶腦血管擴(kuò)張藥腦水腫治療藥（自學(xué)）低分子右旋糖酐-40（dextran-40）分子量：40，0006%-10%糖溶液藥效學(xué) 高滲膠體溶液 降低血漿粘度 增加血細(xì)胞負(fù)電荷，降低其對(duì)血管壁附著性不良反應(yīng) 熱原反應(yīng)及過(guò)敏反應(yīng)禁忌癥 腦出血及血液系統(tǒng)疾病患者禁用 抗凝血藥和纖維蛋白溶解藥抗凝血藥 肝

5、素及類(lèi)肝素纖維蛋白溶解藥 組織纖維蛋白溶解酶原激活劑 r-PA 鏈激酶、尿激酶、蛇毒酶腦血管擴(kuò)張藥一、鈣拮抗藥：松弛血管平滑肌、擴(kuò)張腦血管，改善腦循環(huán)；抑制血小板凝集；對(duì)抗鈣超載造成的腦損傷代表藥物 A 尼莫地平 B 氟桂利嗪 尼莫地平（nimodipine）口服快速吸收蛋白結(jié)合率98%脂溶性高，易透過(guò)血-腦屏障。擴(kuò)張血管功能外，對(duì)神經(jīng)元直接保護(hù)作用；減少梗死體積。對(duì)腦血管作用強(qiáng)于外周血管。 應(yīng)用：防治血栓形成及蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的血管痙攣-標(biāo)準(zhǔn)治療二氫吡啶類(lèi)-L型鈣通道氟桂利嗪（Flunarizine）口服易吸收，個(gè)體差異大，脂溶性藥物，組織分布高于血漿，肝臟排泄。蛋白結(jié)合率90%。對(duì)血管收

6、縮性物質(zhì)引起的血管收縮持久的擴(kuò)張作用、腦保護(hù)作用。應(yīng)用：急性腦梗死、癲癇、預(yù)防偏頭痛* 升高顱內(nèi)壓的作用，顱內(nèi)高壓者禁用雙氟哌嗪類(lèi)二、其他血管擴(kuò)張藥罌粟堿（papaverine） 阿片生物堿/異喹啉類(lèi)川芎嗪 （ligustrazine）四甲基吡嗪作用機(jī)制：抑制磷酸二酯酶，提高cAMP水平有關(guān)川芎嗪：抑制TXA2，抗血小板聚集，對(duì)已聚集的血小板有解聚作用中英急性腦卒中用藥的對(duì)比治療藥物中國(guó)（%）英國(guó)（%）科學(xué)依據(jù)甘露醇691不充分中藥660不充分？阿司匹林5439充分鈣拮抗劑531不充分低分子右旋糖酐440不充分蛇毒300不充分激素191不充分神經(jīng)系統(tǒng)用藥病案分析病例分析某男患，50歲，178c

7、m，90Kg。一天前突然發(fā)生短暫性言語(yǔ)不利及右上肢無(wú)力，上述癥狀持續(xù)1520分鐘后迅速緩解，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，患者否認(rèn)有任何無(wú)力感。該患既往體健，每日抽煙1包，每晚飲啤酒2瓶。顱腦CT未見(jiàn)異常。急查血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血象、查空腹血糖、血脂、肝功、腎功，結(jié)果除血甘油三酯(TG):3.62mmol/L(0.56-1.70 mmol/L),血總膽固醇(TC):6.80mmol/L(1.8-5.17 mmol/L)外，均正常。 臨床診斷：短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）問(wèn)題一、該患存在的危險(xiǎn)因素有哪些？體重過(guò)大、吸煙、飲酒嗜好、血脂異常，說(shuō)明生活方式不健康注：體重指數(shù)=90/(1.78)2 =28.4二、該

8、患可考慮給予何藥物治療？機(jī)制如何？抗血小板藥物 阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定 三、 如果選用阿司匹林，藥師可以給予如何建議？1. 用藥劑量2. 服藥時(shí)間3. 服用療程4. 阿司匹林引起的胃腸道副作用如何處理5.阿司匹林使用禁忌活動(dòng)性潰瘍病或其他原因引起的消化道出血；有血友病或血小板減少癥等出血傾向者；對(duì)阿司匹林和含水楊酸的物質(zhì)過(guò)敏者，尤其是出現(xiàn)哮喘、神經(jīng)血管性水腫或休克者。三、 如果選用阿司匹林，藥師可以給予如何建議？6.下列情況需慎用阿司匹林對(duì)其它鎮(zhèn)痛劑，抗炎藥或抗風(fēng)濕藥過(guò)敏，或存在其他過(guò)敏反應(yīng)同時(shí)使用抗凝藥物（如華法林、肝素，低分子量肝素除外）支氣管哮喘慢性或復(fù)發(fā)性胃或十二指腸病變腎損害嚴(yán)

9、重的肝功能損害三、 如果選用阿司匹林，藥師可以給予如何建議？四、針對(duì)該患血脂異常，藥師可建議用何藥？可選用他汀類(lèi)：普伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀由于膽固醇的合成以午夜時(shí)最高，中午最低，因此該類(lèi)藥物每天僅給藥一次，睡前該藥效果最佳。第十五章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床用藥 （下） 第三節(jié) 治療癲癇的藥物腦部發(fā)電示意圖正常與各種癲癇發(fā)作時(shí)腦電圖對(duì)比不典型失神性發(fā)作與強(qiáng)直性發(fā)作EEG抑制Na+內(nèi)流，膜穩(wěn)定作用，阻止高頻放電擴(kuò)散。阻斷T型Ca2+通道，抑制Ca2+進(jìn)入細(xì)胞，抑制神經(jīng)遞質(zhì)釋放。高劑量抑制神經(jīng)末梢對(duì)GABA攝取，增強(qiáng)GABA作用增加Cl-傳導(dǎo)，產(chǎn)生抑制性突觸后電位 一 苯妥英鈉：乙內(nèi)酰脲類(lèi)強(qiáng)直-陣

10、攣性、部分性發(fā)作首選藥吸收 脂溶性藥物，十二指腸吸收不規(guī)則、血漿蛋白結(jié)合率高2. 分布藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)藥動(dòng)學(xué)3代謝 肝中羥化酶代謝，與葡萄糖醛酸結(jié)合后尿中排泄。 代謝與遺傳有關(guān)。 自身誘導(dǎo)，代謝加速，注意調(diào)整劑量 4排泄： 口服一般劑量 一級(jí)動(dòng)力學(xué)消除 大劑量 零級(jí)動(dòng)力學(xué)消除 5. 血藥濃度 治療窗在39.6 79.2mol /L (10-20g/ml) 79.2mol /L中毒反應(yīng)發(fā)生 藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)Tmax個(gè)體差異大 3-12h血藥濃度個(gè)體差異大消除速率與血 藥濃度相關(guān)不良反應(yīng)堿性藥物，不宜靜脈注射劑量相關(guān)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀慢性毒性反應(yīng) 牙齦增生 內(nèi)源性物質(zhì)代謝增加：VD、鈣代謝 巨幼紅細(xì)胞貧血：葉

11、酸吸收、代謝異常過(guò)敏反應(yīng)藥物相互作用血漿蛋白結(jié)合率高的藥物可競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白，使游離濃度增加肝藥酶抑制劑&肝藥酶誘導(dǎo)劑自身誘導(dǎo)注意事項(xiàng)正常劑量時(shí)達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度后不能控制癥狀時(shí)，應(yīng)緩慢增加日劑量25-50mg，最大劑量600mg/日判定藥效及增加藥量時(shí)應(yīng)結(jié)合苯妥英鈉的特點(diǎn)，服用7-10天后進(jìn)行評(píng)估替換其他藥物時(shí)應(yīng)逐步替換本藥呈強(qiáng)堿性，不宜肌內(nèi)注射。二、苯巴比妥（phenobarbital）激動(dòng)突觸后膜GABAA受體，增加Cl-通道開(kāi)放時(shí)間，大劑量：擬GABA作用抑制突觸前膜Ca2+攝取，抑制神經(jīng)遞質(zhì)釋放；減弱或阻斷谷氨酸受體作用應(yīng)用：癲癇大發(fā)作及持續(xù)狀態(tài)治療濃度：10-40g/ml癲癇持續(xù)狀態(tài)、大發(fā)作

12、三卡馬西平 （carbamazepine） 得理多、得理益多個(gè)體吸收速率差異大肝藥酶誘導(dǎo)及自身誘導(dǎo)代謝 CYP3A4亞型代謝藥物受潮時(shí)生物利用度可下降50%治療窗：4 12 g/mL 單純部分性及精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作四、乙琥胺（ethosuximide）抑制神經(jīng)元T型Ca2+通道可對(duì)抗戊四唑引發(fā)的驚厥治療窗 40-100 g/mL失神性發(fā)作的首選藥 五 丙戊酸鈉 Sodium valproate廣譜抗癲癇藥單鏈脂肪酸 德巴金治療窗：50 100 g/mL增強(qiáng)GABA突觸傳遞功能抑制Na+通道和Ca2+通道作用機(jī)制不良反應(yīng) 肝損傷藥物相互作用 肝藥酶抑制作用 肝藥酶抑制劑或誘導(dǎo)劑影響其代謝六. 拉莫三

13、嗪（lamotrigine）藥動(dòng)學(xué) 口服生物利用度70%，Tmax 2-3h T1/2 24-35h治療窗 1.5-3.0 g/mL 10 g/mL中毒 藥物相互作用 肝藥酶誘導(dǎo)劑 肝藥酶抑制劑 藥物的選擇根據(jù)發(fā)病類(lèi)型，明確診斷 單藥治療：在單藥治療不行時(shí)，選用其他藥物伍用，避免使用后為結(jié)構(gòu)類(lèi)似藥物伍用，及兩種以上藥物合用。 根據(jù)2個(gè)藥物的t1/2及CSS決定替換藥物的時(shí)間，逐步替換。五合理應(yīng)用抗癲癇藥物 藥物從1/2 1/3量開(kāi)始，逐漸加量。至5個(gè)半衰期后達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度 如果療效不好或有中毒表現(xiàn)，應(yīng)該監(jiān)測(cè)血藥濃度調(diào)整 注意藥物的毒副作用，堅(jiān)持服藥至最后發(fā)作后 2 4年 (1)氨己烯酸 viga

14、batrin，VGB高度水溶性，不受食物影響，無(wú)肝酶誘導(dǎo)及抑制作用，與大多數(shù)抗癲癇藥物間無(wú)相互作用。(2)抗癇靈 胡椒堿 本藥只適用于全身性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作 (3)加巴賁丁 gabapentin，GBP治療難治性部分發(fā)作的輔助治療抗癲癇新藥及藥理特點(diǎn)需要做抗癲癇藥物血濃度監(jiān)測(cè)的情況 第四節(jié) 治療帕金森氏病藥物帕金森病帕金森癥正常人與帕金森病患者腦組織染色對(duì)比發(fā)病與細(xì)胞線(xiàn)粒體DNA缺失有關(guān) 錐體外系多巴胺能神經(jīng)、膽堿能神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)。DA 膽堿功能相對(duì)增加 多巴胺的代謝途徑VB6 1中樞擬多巴胺藥 2中樞抗膽堿藥 3. 單胺氧化酶抑制劑 用藥分為左旋多巴：多巴胺（DA）前體藥物體內(nèi)脫羧多巴胺激動(dòng)

15、黑質(zhì)紋狀體DA受體 一擬多巴胺類(lèi)藥物1%外周藥動(dòng)學(xué)口服吸收迅速，Cmax0.52h；t1/2 13h。食物中氨基酸可競(jìng)爭(zhēng)吸收，Cmax30%脂溶性低，不易通過(guò)血腦屏障。1%3%服藥量起作用，應(yīng)伍用脫羧酶抑制劑，避免外周DA不良反應(yīng)，增強(qiáng)中樞作用具有肝藥酶誘導(dǎo)作用藥效學(xué)抗帕金森病作用其他 心血管作用 刺激釋放催乳素抑制素治療肝昏迷 催醒藥物相互作用VB6非選擇性單胺氧化酶抑制劑抗精神病藥抗膽堿藥不良反應(yīng)胃腸道心血管運(yùn)動(dòng)障礙精神異常藥效波動(dòng)（response fluctuation） 耗損現(xiàn)象 wearing-off 開(kāi)關(guān)現(xiàn)象 on-off phenomenon5-10年病程藥效并發(fā)癥運(yùn)動(dòng)波動(dòng)開(kāi)關(guān)

16、現(xiàn)象異動(dòng)現(xiàn)象左旋多巴引起的并發(fā)癥2.左旋氨基酸脫羧酶抑制劑代表藥物：卡比多巴& 芐絲肼 1）減少甲基多巴外周生成DA，可減少L-dopa用量 L-dopa +卡比多巴：帕金寧（倍尼麥 sinemer） L-dopa +芐絲肼：美多巴（madopar）2） 可降低胃腸道不良反應(yīng)和體位低血壓等不良反應(yīng)卡比多巴 3. 金剛烷胺 促進(jìn)突觸前DA合成和神經(jīng)元釋放DA，延緩神經(jīng)細(xì)胞對(duì)DA再攝取 弱抗膽堿作用 抗震顫麻痹機(jī)制不良反應(yīng)輕微，有癲癇史、心力衰竭、腎功能不全禁用 二、中樞抗膽堿藥苯海索 （安坦） 抑制體內(nèi)膽堿能神經(jīng)的活性，使紋狀體DA與Ach相對(duì)平衡。1、其外周作用較弱，合用金剛烷胺是早期帕金森證首選。2、與吩噻嗪類(lèi)藥物合用，減少誘發(fā)帕金森征適用于輕型患者，帕金森綜合證 與L