常見癥狀與疾病第八講腹痛-PPT課件

1、一、腹痛概述腹痛在體表的標(biāo)志是指從肋骨以下到腹股溝以上范圍內(nèi)的疼痛。可分為劍突下疼痛（或稱中上腹痛）、左上腹痛、右上腹痛（或右肋下部腹痛）、臍部疼痛、下腹部疼痛、左下腹痛、右下腹痛、全腹疼痛（或廣泛性腹痛）以及不定位的腹部慢性疼痛等?？杀憩F(xiàn)為隱痛、脹痛、燒灼痛、絞痛、鉆頂樣疼痛、刀割樣疼痛等?；虮憩F(xiàn)為壓痛、反跳痛等?；蛴嘘嚢l(fā)性、持續(xù)性、間歇性、轉(zhuǎn)移性、牽涉性疼痛的規(guī)律。發(fā)病或急驟而劇烈，或緩慢而輕微。根據(jù)起病的急緩，可分為急性腹痛與慢性腹痛。腹痛的原因大多是器質(zhì)性的，也可以是功能性的。腹痛多數(shù)由腹腔臟器，如胃、小腸、大腸、肝、膽、胰腺等消化器官、腎、輸尿管、膀胱、前列腺、卵巢、子宮等泌尿、生殖

2、器官病變引起腹腔以外如胸部疾病、脊柱疾病及全身性疾病也可引起腹痛。二、急性腹痛 1、急性腹痛特點：發(fā)病急，變化快，病情重，病因復(fù)雜，定位往往不十分準(zhǔn)確。發(fā)病急驟或進(jìn)行性加劇者常為外科性疾病，如急性闌尾炎、胃腸道穿孔等。應(yīng)該及時到醫(yī)院就診，目的在于明確診斷，以便制定詳細(xì)的治療方案。有些急性腹痛急需手術(shù)，若誤診、漏診延誤手術(shù)，則可造成嚴(yán)重后果，甚至危及生命。故對腹痛必須深入了解病史，認(rèn)真進(jìn)行全面的體格檢查和必要的輔助檢查才能作出正確診斷和治療。 2、急性腹痛的危險信號：(1)程度逐漸加重的持續(xù)性腹痛或不能忍受的劇烈腹痛持續(xù)一小時以上而沒有緩解；(2) 伴有劇烈的嘔吐，量多頻繁，明顯腹脹，不排氣及不

3、排糞者，多提示有胃腸梗阻，如伴嘔血多見于上消化道出血；(3) 伴高熱提示為感染性炎癥或合并膿腫；(4) 伴腹膜刺激癥狀：腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張，是腹膜炎癥或腹內(nèi)臟器破裂穿孔的主要特征；(5) 伴休克癥狀如四肢濕冷出汗，面色蒼白發(fā)青，脈搏細(xì)弱，血壓下降，可因出血、中毒、劇痛等引起。3、急腹癥： 屬于外科范圍（須作外科緊急處理）的急性腹痛稱“外科急腹癥”。表現(xiàn)為持續(xù)腹痛、壓痛、反跳痛、腹壁肌肉緊張，甚至可出現(xiàn)休克。急腹癥常意味著病情嚴(yán)重病變廣泛。應(yīng)當(dāng)立即尋求救治，在未得到醫(yī)生救助和診斷之前，切不可給患者服用止痛藥物或隨意采取治療措施，以免掩蓋癥狀和加重病情。三、慢性腹痛 特點：起病緩慢，或急性

4、腹痛之后遷延不愈，病程長、經(jīng)常間歇發(fā)作的腹痛。常有一定的疼痛部位，定位比較準(zhǔn)確，疼痛有一定的規(guī)律，還有一定的伴隨癥狀。慢性腹痛常為內(nèi)科性疾病，如胃及十二指腸潰瘍、病毒性肝炎等。慢性腹痛者，應(yīng)排除腫瘤的可能，避免延誤診治。有時慢性腹痛病人的病情也可發(fā)生變化，當(dāng)出現(xiàn)持續(xù)性或突然劇痛，應(yīng)注意急腹癥的可能。如潰瘍病原屬慢性腹痛，在合并穿孔時即為急腹癥。四、腹痛發(fā)生機(jī)制 1、內(nèi)臟性腹痛 腹內(nèi)器官的感覺信號主要由交感神經(jīng)傳入脊髓。特點為：疼痛部位不確切，接近腹中線；疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛；常伴惡心、嘔吐、出汗等自主神經(jīng)癥狀。2、軀體性腹痛 腹膜壁層及腹壁的感覺信號經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反

5、映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚。特點是：定位準(zhǔn)確，局限某一部位；程度劇烈而持續(xù)；可有局部腹肌強(qiáng)直；腹痛可因咳嗽，體位變化而加重。 3、牽涉痛 內(nèi)臟感覺信號傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段，由于神經(jīng)的聯(lián)系引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛。定位明確，疼痛劇烈，有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。 臨床上不少疾病的腹痛涉及多種發(fā)生機(jī)制，如闌尾炎早期為內(nèi)臟性疼痛，疼痛在臍周或上腹部，常有惡心、嘔吐；炎癥進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)牽涉痛，持續(xù)而強(qiáng)烈的炎癥刺激傳入相應(yīng)脊髓節(jié)段，影響該節(jié)段軀體感覺神經(jīng)支配的體表部位，疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹麥?zhǔn)宵c；當(dāng)炎癥波及腹膜壁層，則出軀體性疼痛，程度劇烈，伴以壓痛、肌緊張感及反跳痛。腹痛受病變刺激的影響，同時也受神經(jīng)和

6、心理因素的影響。五、腹痛常見病因：1、腹腔內(nèi)臟器病變：各種急性或慢性炎癥：包括胃、腸、肝、膽囊、胰腺、闌尾、腹膜、腎盂、膀胱、前列腺、輸卵管等不同部位的炎癥?？崭古K器的張力變化：多為急性腹痛。如急性胃擴(kuò)張、胃腸痙攣、痛經(jīng)等。實質(zhì)性器官腫脹：臟器包膜張力增加所致，多為慢性腹痛。如肝炎、肝瘀血、肝膿腫、肝癌、胰頭癌等。急性穿孔：如胃與十二指腸潰瘍穿孔、胃癌穿孔及腸穿孔阻塞或扭轉(zhuǎn)：如胃粘膜脫垂、急性腸梗阻、膽結(jié)石、腎與輸尿管結(jié)石及卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、嵌頓性腹股溝疝等。出血或缺血：如肝脾破裂、宮外孕破裂出血等：以及腸系膜動脈硬化及梗塞、門靜脈栓塞、脾梗塞、腎梗塞等。慢性潰瘍或寄生蟲：胃、十二指腸潰瘍、腸道

7、寄生蟲病。腫瘤壓迫與浸潤：以惡性腫瘤居多，可能與腫瘤增大刺激感覺神經(jīng)有關(guān)。2、腹腔外疾病： 胸部疾?。喝绱笕~性肺炎，急性下壁心肌梗塞，易被誤診。腹壁疾?。喝绺贡诖靷?、膿腫及腹壁皮膚帶狀皰癥。變態(tài)反應(yīng)：如腹型過敏性紫瘢、蕁麻疹。中毒及代謝障礙疾?。喝玢U中毒、糖尿病酮癥及尿毒癥等。其它疾病：急性溶血反應(yīng)、腹型癲癇及胃腸神經(jīng)官能癥等。六、腹痛的鑒別診斷1發(fā)病的誘因（1）進(jìn)油膩食物后腹痛，如膽囊炎或膽石癥。（2）暴飲暴食或酗酒后腹痛，如急性胰腺炎。（3）劇烈活動后腹痛，考慮泌尿系結(jié)石。（4）外傷或用力過猛后腹痛，考慮肝、脾破裂。（5）有腹部手術(shù)史，考慮部分機(jī)械性腸梗阻。（6）有上呼吸道感染史，考慮肺炎

8、、胸膜炎。（7）過度勞累后上腹痛，警惕心絞痛。2發(fā)病的經(jīng)過餐后疼痛可能由于膽、胰、胃疾病、如潰瘍、炎癥、腫瘤或消化不良所致，饑餓時發(fā)作見于十二指腸潰瘍。轉(zhuǎn)移性右下腹痛是闌尾炎疼痛的典型特點：腹痛最早發(fā)生在臍周或者中上腹部，6到8小時后轉(zhuǎn)移并局限于右下腹部。陰道分泌物突然增多，提示盆腔炎可能。與月經(jīng)來潮有關(guān)，婦科疾病如子宮內(nèi)膜異位癥腹痛；卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期。 3腹痛部位一般與病變部位相一致。中上腹部：如胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎；右上腹部：如膽囊炎、膽石癥、肝炎、肝膿腫；臍部或臍周：小腸疾??；下腹部：盆腔炎、膀胱炎、異位妊娠破裂；左下腹部：結(jié)腸疾??；右下腹麥?zhǔn)宵c：如急性闌尾炎。彌漫性或部

9、位不定：急性原發(fā)或繼發(fā)的彌漫性腹膜炎、機(jī)械性腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、血卟啉病、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等。 4、腹痛性質(zhì)程度與病變性質(zhì)相關(guān)持續(xù)性鈍痛，改變體位時加劇、拒按，常為腹腔臟器炎癥。脹痛多為包膜牽張，如肝腫大、腫瘤等。燒灼樣痛多與化學(xué)性刺激有關(guān)，如胃酸的刺激；局部按壓熱敷后腹痛減輕，常為空腔臟器痙攣排便后疼痛減輕常為結(jié)腸病變，直腸病變常伴里急后重感。絞痛多為空腔臟器痙攣，擴(kuò)張或梗阻。臨床常見者有腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛，疼痛相當(dāng)劇烈，病人常呻吟不止，輾轉(zhuǎn)不安。如尿路結(jié)石；膽道蛔蟲、小腸和結(jié)腸病變痙攣性疼痛等。 劇烈刀割樣疼痛多為臟器穿孔或嚴(yán)重炎癥。潰瘍病穿孔常突然發(fā)生，呈刀割樣、燒灼樣

10、中上腹持續(xù)腹痛并加劇。急性彌漫性腹膜炎呈持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛并有腹壁肌緊張或板樣腹。急性胰腺炎常呈中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇。膽道蛔蟲癥典型表現(xiàn)為陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛。5、伴隨癥狀 對判斷疾病的性質(zhì)十分重要。嘔吐：提示食管、胃或膽道疾病。嘔吐頻繁量多，明顯腹脹，不排氣及不排糞者，多提示有胃腸梗阻。嘔血見于上消化道出血。反酸、噯氣：提示慢性胃炎或消化性潰瘍。腹瀉：多為胃腸道疾病；也見于慢性肝臟疾病、胰腺疾病或腫瘤。血尿、尿急、尿痛或排尿困難常為泌尿系結(jié)石或感染，發(fā)熱：常為炎癥、膿腫、惡性腫瘤、結(jié)締組織病。發(fā)熱伴咳嗽則為呼吸系統(tǒng)疾病；或柏油樣便多見于上消化道出血，鮮血便多提示下消化道出血。休

11、克有貧血者可能是腹腔臟器破裂；沒有貧血多見于胃腸穿孔、腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、壞死性胰腺炎、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等。腹腔外疾病也可有腹痛與休克，如心肌梗死，肺炎；伴心前區(qū)痛、心律失常者，應(yīng)考慮心絞痛、心肌梗死等，應(yīng)特別警惕。6、腹痛與體位 某些體位可使腹痛加劇或減輕。（1）左側(cè)臥位可使胃粘膜脫垂病人的疼痛減輕。（2）膝胸臥位或俯臥位可使十二指腸壅積癥的腹痛及嘔吐癥狀緩解。胰體癌患者前傾位或俯臥位時疼痛減輕，但仰臥位時疼痛明顯。（3）直立位 返流性食管炎病人在直立位時減輕，而軀體前屈時劍突下的燒灼痛明顯。七、腹痛的檢查診斷1腹部檢查 對腹痛診斷有重要幫助。包括視診、聽診、叩診和觸診。視診注意有無腹脹，腸型，腸蠕

12、動波、腹式呼吸和體位等。聽診注意腸鳴音的有無、次數(shù)、音調(diào)等。叩診檢查肝濁音是否消失，有無移動性濁音，對腹腔臟器破裂、出血、穿孔的診斷甚為重要。觸診發(fā)現(xiàn)壓痛及緊張部位或腫塊的范圍和程度。若全腹柔軟，無固定疼痛部位，基本可排除外科急腹癥。 2其他檢查皮膚有無出血點、瘀斑、黃疸，有助于流行性腦脊髓膜炎、敗血癥、紫癜、肝膽疾病引起腹痛的診斷。心肺檢查可協(xié)助心肺疾病所致腹痛的診斷。腹股溝檢查以免漏診嵌頓性疝。肛門指檢在急腹癥時，注意穹窿處有無觸痛（腹膜炎）、腫塊（卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)）及血便（腸套疊）。3、輔助檢查血液和大小便常規(guī)，必要時檢測血尿胰淀粉酶等。X線檢查可顯示肺、胸膜及心臟病變，提示胃腸穿孔、腸梗阻

13、、尿路病變等。腹部B超可診斷膽石癥、肝膿腫、膈下膿腫等。腦電圖、CT或MRI對腹型癲癇有診斷意義。腹腔有積液或出血，可進(jìn)行腹腔診斷性穿刺。吸取液體進(jìn)行常規(guī)檢查和細(xì)胞學(xué)檢查，可以確定病變性質(zhì)。八、腹痛的一般處理原則 （一）對癥處理和支持療法病因未明確前禁用止痛藥物，以免延誤診斷。疑有腸穿孔、腸梗阻或闌尾炎者，禁用瀉劑或灌腸。措施包括禁食，胃腸減壓。有水和電解質(zhì)紊亂或休克者，應(yīng)及時糾正水、電解質(zhì)失衡及抗休克治療。 可用一般鎮(zhèn)靜劑。安定10mg肌注；魯米那0。1g肌注。腸痙攣、膽道蛔蟲癥或蛔蟲性部分腸梗阻，可用解痙止痛藥等治療， 654-2 10mg肌內(nèi)注射；維生素K1 20mg肌內(nèi)注射；維生素K3或針刺治療。輸尿管結(jié)石所致腎絞痛可肌肉注射黃體酮20mg或度冷丁0.050.1g。（二）病因治療感染性炎癥應(yīng)根據(jù)病因，選用有效抗生素治療。寄生蟲病要給予驅(qū)蟲治療。 診斷明確的外科急腹癥應(yīng)及時手術(shù)治療。急診手術(shù)的適應(yīng)證如下：1.突然腹部出現(xiàn)劇痛，持續(xù)數(shù)小時不見減輕，并有惡心者。2.腹膜刺激征逐漸明