《牙周病學》課件9-牙周炎的伴發(fā)病變

1、牙周炎的主要病理改變和臨床表現(xiàn) 牙周袋形成袋壁的慢性炎癥牙槽骨吸收和附著喪失 牙周炎的伴發(fā)病變secondary lesions of periodontitis 牙周牙髓聯(lián)合病變 Periodontal-Endodontic Combined Lesions 根分叉病變 Furcation Involvement 牙周膿腫 Periodontal Abscesses 牙齦退縮 Gingival Recession 牙根面敏感 Root Sensitivity 呼吸異味（口臭）Breath Malodor, Halitosis牙周-牙髓聯(lián)合病變 Periodontal-Endodontic C

2、ombined Lesions 北京大學口腔醫(yī)學院 牙周科 韓 劼2013.3 牙周組織和牙髓的解剖通道Anatomical Interrelations of Periodontium and Pulp組織學發(fā)生來源相同牙周袋內和感染的牙髓內都存在以厭氧菌為主的混合感染在解剖學方面相互溝通 牙周組織和牙髓的交通途徑?牙周組織和牙髓的交通途徑(一)根尖孔 apical foramen： 是牙周組織和牙髓的重要通道。牙周組織和牙髓的交通途徑(二)根管側支 lateral root canal: 27.4%的離體牙有側支根管 根分叉區(qū)20% 60%有側支根管。牙周組織和牙髓的交通途徑(三)牙本質小

3、管dentinal tubules: 10%18%的牙齒在牙頸部無牙骨質覆蓋 牙頸部的牙骨質很薄，很容易被刮除或硬牙刷磨除.牙周組織和牙髓的交通途徑(四)解剖異常anotomical abnormalities: 畸形舌側溝、牙骨質發(fā)育不良、牙根外吸收、根折裂等。牙周組織與牙髓組織之間的交通途徑 根尖孔(apical foramen) 根管側支(lateral root canals) 牙本質小管(dentinal tubules) 某些解剖異常（anatomical abnormalities） 牙周-牙髓聯(lián)合病變的臨床類型Clinical Patterns牙周-牙髓聯(lián)合病變的臨床類型Cli

4、nical Patterns 牙髓根尖周病對牙周組織的影響 influence of endodontic lesions on the periodontium牙周病變對牙髓的影響 influence of periodontal disease on the pulp牙周病變與牙髓病變并存 coexistence of periodontal and endodontic lesions 牙髓根尖周病對牙周組織的影響根尖周感染的急性發(fā)作-牙槽膿腫牙髓治療過程中或治療后造成的牙周病變 牙髓根尖周病對牙周組織的影響牙槽膿腫 (alveolar abscess)若不及時從根管引流，可延其他阻力較

5、小的途徑排出。多穿破根尖部骨膜至粘膜下 粘膜瘺管或竇道不涉及牙周組織牙槽膿腫膿液的引流途徑 沿牙周膜間隙向齦溝（袋）排膿在根分叉處形成窄而深的牙周袋。 唇頰側骨板較薄處,膿液由根尖周組織穿透附近的牙槽骨到達骨膜下，掀起軟組織向齦溝排出。 及時牙髓治療，除去感染源-牙周病損能很快愈合根尖周病未得到徹底治療且反復急性發(fā)作-牙周炎病變成立,牙周袋形成，牙槽骨吸收，牙齒松動，牙齦瘺管，X線片表現(xiàn)為典型的“燒瓶型”或“日暈圈”狀病變牙髓治療過程中或治療后造成的牙周病變 根管壁側穿或髓室底穿通髓腔或根管內封入烈性藥（砷制劑、戊二醛、塑化液、干髓劑等）牙根縱裂(vertical root fracture)

6、 陳XX，女，26歲，髓室底穿通PD: 367333FI:33黃X，男，24歲，砷燒傷牙根縱裂 vertical root fracture常見于RCT后，平均發(fā)生在3.25年，亦見于未行RCT的牙齒（華人）原因：過度擴大根管、修復體樁核不當、 過大的合力、死髓牙牙體發(fā)脆牙根縱裂 vertical root fracture臨床表現(xiàn)：鈍痛、咬合痛（尤其是局限于某一個牙尖的咬合痛）、窄而深的牙周袋、反復牙周膿腫、牙齦瘺管X線片：早期僅見牙周膜增寬，典型的根尖部根管影像增寬“牙髓根尖周病” “牙周病變”的共同特點牙髓無活力，或活力異常；牙周袋和根分叉區(qū)病變局限于個別牙或患牙的局限部位，鄰牙的牙周基

7、本正?；虿∽冚p微； 早期患牙無明顯牙槽嵴吸收，或雖有廣泛的根尖周骨密度降低但還隱約可見牙槽嵴和骨小梁影像；慢性期可見與根尖病變相連的牙周骨質破壞。牙周-牙髓聯(lián)合病變的臨床類型Clinical Patterns牙髓根尖周病對牙周組織的影響 influence of endodontic lesions on the periodontium牙周病變對牙髓的影響 influence of periodontal disease on the pulp牙周病變與牙髓病變并存 coexistence of periodontal and endodontic lesions 牙周病變對牙髓的影響 逆行

8、性牙髓炎(retrospective pulpitis) 長期存在的牙周病變，袋內的毒素可對牙髓造成慢性、小量的刺激牙周治療對牙髓也可有一定影響 逆行性牙髓炎(retrospective pulpitis)深牙周袋內的細菌、毒素通過根尖孔或根尖1/3處的根管側支進入牙髓,引起牙髓充血和發(fā)炎 表現(xiàn)為典型的急性牙髓炎,牙髓有明顯的激發(fā)痛等 患牙有深達根尖區(qū)的牙周袋或嚴重的牙齦退縮，牙齒一般松動達度以上 牙周病變對牙髓的影響 逆行性牙髓炎(retrospective pulpitis) 長期存在的牙周病變，袋內的毒素可對牙髓造成慢性、小量的刺激，輕者引起修復性牙本質形成，重者或持久后可引起牙髓的慢性

9、炎癥、變性、鈣化甚至壞死 牙周治療對牙髓也可有一定影響 牙周病變對牙髓的影響因牙周炎拔除的無齲牙中，64%有牙髓的炎癥或壞死牙髓病變的程度及發(fā)生率與牙周袋的深度成正比臨床表現(xiàn)牙髓活力遲鈍的牙，80.6%已有牙髓的炎癥或壞死 牙周病變對牙髓的影響 逆行性牙髓炎(retrospective pulpitis) 長期存在的牙周病變，袋內的毒素可對牙髓造成慢性、小量的刺激牙周治療對牙髓也可有一定影響 牙周病變對牙髓的影響刮治和根面平整時，將牙根表面的牙骨質刮去，常使牙本質暴露，造成根面敏感和牙髓的反應性改變。 牙周袋內或根面的用藥，如復方碘液、碘酚、枸櫞酸等均可通過根管側支或牙本質小管刺激牙髓。 含高

10、濃度過氧化氫的牙齒漂白劑也可刺激牙髓引起癥狀和頸部牙根吸收。 牙周-牙髓聯(lián)合病變的臨床類型Clinical Patterns牙髓根尖周病對牙周組織的影響 influence of endodontic lesions on the periodontium牙周病變對牙髓的影響 influence of periodontal disease on the pulp牙周病變與牙髓病變并存 coexistence of periodontal and endodontic lesions 牙周病變與牙髓病變并存 true combined lesions二者發(fā)生于同一個牙齒，各自為獨立病變。當病變

11、發(fā)展到嚴重階段時，二者可互相融合和影響。 true combined lesionsSUMMARY牙周牙髓聯(lián)合病變的治療原則 Treatment Principle找出原發(fā)病變，徹底消除牙周、牙髓兩方面的感染源。牙髓根尖周病來源 預后良好牙周病損來源 療效預測性差取決于牙周病損的預后1. 牙髓根尖病變引起的牙周病變合理治療順序： 清除牙髓感染源 清除牙周袋內感染 完善的根管充填預后：較好 治療前治療后1年2. 牙周病損來源 牙髓活力牙髓治療？ 牙周治療療效牙周袋深、病變長久，牙髓活力遲鈍（尤其是多根牙），建議RCT 3.逆行性牙髓炎判斷牙周預后拔除牙髓治療牙周系統(tǒng)治療Question牙槽骨吸收

12、至根尖1/3的重度牙周炎的患牙，如何進行檢查?治療設計時需要考慮哪些情況？REFERENCEBergenholtz G, Hasselgren G. Endodontics and periodontics. In:Lindhe J, Karring T, Lang NP, eds. Clinical Periodontology and Implant Dentistry, 3rd ed. Copenhagen:Munksgaard,1997Carranza FA Jr., Newman MG eds. Glickmans Clinical periodontology. 8th ed. P

13、hiladelphia: WB Saunders Co. 1996Ilan Rotstein & James H. S. Simon. Diagnosis, prognosis and decision-making in the treatment of combined periodontal-endodontic lesions. Periodontology 2000, Vol. 34, 2004, 165203牙周膿腫Periodontal Abscesses北京大學口腔醫(yī)學院 牙周科 韓 劼2013.3 牙周膿腫的概念非獨立的疾病，伴深牙周袋位于牙周袋壁或深部牙周組織中的局限性化膿

14、性 炎癥，可引起周圍膠原纖維和骨組織的破壞一般為急性過程，也有慢性牙周膿腫發(fā)病因素 causal factors 深袋內化膿性炎癥向深部結締組織擴散，不能向袋內排出，形成袋壁軟組織內膿腫 復雜深牙周袋，膿性滲出不能引流，特別是累及根分叉區(qū)時全身抵抗力降低或嚴重全身疾患，如糖尿病患者易發(fā)牙周膿腫發(fā)病因素 causal factors潔治和刮治時將感染推入袋底深部組織 SRP不徹底，或未經(jīng)刮治就使用抗生素，雖袋口緊縮，但深層炎癥仍在牙髓治療中髓室底或根管側穿、根縱裂一些毒力較強的牙周致病微生物在袋內定植和增殖，使感染加重、擴散臨床表現(xiàn) clinical features急性牙周膿腫慢性牙周膿腫急性

15、牙周膿腫 acute periodontal abscess發(fā)病急：橢圓形或半球狀的腫脹突起，牙齦紅、腫、光亮早期（1-2天）：搏動性疼痛，患牙 “浮起感”，叩痛，松動后期（3-4天）：局限、波動感，疼痛減輕，溢膿或破潰探診: 深牙周袋全身癥狀慢性牙周膿腫 chronic periodontal abscess 不積極治療急性過程 慢性牙周膿腫 反復發(fā)作牙齦竇道（fistula） 平坦/肉芽樣增生溢膿咬合不適叩痛不明顯多發(fā)性或反復發(fā)作的牙周膿腫，要警惕全身疾病背景 糖尿病？ 診斷與鑒別診斷牙周膿腫與牙槽膿腫 (alveolar abscess)牙周膿腫與牙齦膿腫 (gingival absce

16、ss)感染來源牙周袋牙髓病或根尖周圍病變牙 周 袋有一般無牙體情況一般無齲齲或非齲疾病，或修復體牙髓活力有無膿腫部位局限于牙周袋壁，較近齦緣較彌散，中心位于齦頰溝附近疼痛程度相對較輕較重牙周膿腫 牙槽膿腫牙松動度松動明顯，消腫后仍松動松動較輕，但也可十分松動。治愈后可恢復穩(wěn)固叩 痛相對較輕很重X 線 相牙槽骨嵴有破壞，可有骨下袋根尖周圍可有/無骨質破壞病 程相對較短，一般3-4天可自潰相對較長。膿液從根尖周圍向粘膜排出約需5-6天牙周膿腫 牙槽膿腫牙齦膿腫 gingival abscess局限于齦乳頭及齦緣無牙周炎病史，無牙周袋和AL X線片無牙槽骨吸收 一般有異物刺入牙齦等明顯的刺激因素除去

17、刺激因素(異物、菌斑牙石），排膿引流后不須其它處理牙周膿腫的治療原則 treatment principle止痛、防止感染擴散、引流膿液初期：清除大塊牙石，沖洗牙周袋，袋內放藥，必要時全身給以抗生素或支持療法后期：引流，輔以漱口液，徹底除去刺激因素QUESTION急性牙周膿腫的處理原則？根分叉病變Furcation Involvement北京大學口腔醫(yī)學院 牙周科 韓 劼2013.3根分叉病變（FI ）的概念牙周炎發(fā)展到較重的程度后，病變累及多根牙的根分叉區(qū)域，可見于各種類型的牙周炎臨床流行病學特點發(fā)生率: 上頜下頜好發(fā)牙位：下頜第一磨牙，上頜第一磨牙好發(fā)牙面：頰面，上頜近中面年齡：發(fā)病率呈增

18、齡性增長吸煙影響：患病率 吸煙者非吸煙者2倍有冠及鄰面修復體者（5263%）更易發(fā)生發(fā)病因素1 etiology factors菌斑微生物 plaque microorganisms發(fā)病因素2合創(chuàng)傷加重因素 常造成凹坑狀或垂直型骨吸收。尤其是骨破壞局限于一個牙齒或單一牙根時，應考慮合創(chuàng)傷的因素發(fā)病因素3-牙根的解剖形態(tài)1根柱的長度：根柱短 75%的磨牙根柱短，牙周炎一旦發(fā)生，即易波及根分叉根柱長 牙周炎一旦波及根分叉，轉為晚期病變，極難治療發(fā)病因素3-牙根的解剖形態(tài)2根分叉開口處的寬度及分叉角度發(fā)病因素3-牙根的解剖形態(tài)3根面外形發(fā)病因素3-牙根的解剖形態(tài)4牙頸部的釉質凸起-上皮性附著，菌斑滯

19、留因素發(fā)病因素3-牙根的解剖形態(tài)4與牙髓腔相通的副根管-牙髓感染和炎癥的擴散通道FI的檢查檢查方法： 探診為主，結合X線片Nabers探針Glickman分類法:根據(jù)根分叉區(qū)的病變范圍和水平向/垂直向的破壞程度Hamp分類法:根據(jù)水平探診根間骨破壞的程度Glickman分類法（度- 度） 度 骨質吸收輕微，從牙周袋內探到根分叉外形，在X線片上無改變。 度 有骨吸收，但分叉區(qū)內尚有未吸收的牙槽骨，使病變未與對側相通。牙周探針可從水平方向部分地進入分叉區(qū)內。X線片一般僅顯示分叉區(qū)的牙周膜增寬，或骨質密度有小范圍的降低。Glickman分類法度 骨全部吸收，形成“貫通性” 病變，探針能水平進入分叉區(qū)

20、與另一側相通，但它仍被牙周袋軟組織所覆蓋而未直接暴露于口腔。在X線片上可見完全的透影區(qū)或明顯的低密度影度 根間骨隔完全破壞，且牙齦退縮而使病變的根分叉區(qū)完全暴露于口腔中。X線片所見與度病變相似。Hamp分類法（度- 度） 水平探入1/3，未貫通 貫通FI的臨床表現(xiàn) clinical features根分叉區(qū)牙周袋有炎癥或溢膿，探診出血易發(fā)生急性牙周膿腫或慢性牙周膿腫牙根暴露，根面齲，牙髓癥狀晚期有牙齒松動X片早期的表現(xiàn) A 根分叉區(qū)已有牙周膜增寬的黑線 B 骨小梁略顯模糊 C 某一個牙根有明顯的骨吸收FI的治療原則去除菌斑和菌斑滯留因素矯正由于牙周破壞造成的不良外形恢復咀嚼功能保持長久療效，防

21、止復發(fā)FI的治療目標清除病變處的菌斑、牙石，使牙周袋消除或變淺形成有利于菌斑控制和維持療效的解剖條件，防止復發(fā)和加重對早期病變，爭取不同程度的組織再生FI的治療方法非手術治療 SRP+/-局部用藥(periocline, metronidazole gel, teracycline fiber, doxicycline gel, chlohexidine chip)手術治療 GTR術 骨成形和植骨等骨手術 根向復位術 截根術、分根術、半切除術 牙冠成形術 隧道形成術 拔除 Class I SRP，翻瓣術，骨成形術Class II 根據(jù)骨破壞程度、牙周袋深度、 有無牙齦退縮決定治療方案Class

22、 III 和Class IV 截根術、分根術、 半切術、根向復位術、隧道形成術分根術 適應證：下頜二根磨牙，根長，分叉大，骨吸收局限在根分叉半牙切除術 適應證：下頜磨牙，一根病變嚴重不能保留，另一根尚好，可行RCT截根術 適應證：度或度晚期FIREFERENCELindhe J, Karring T, Lang NP, eds. Clinical Periodontology and Implant Dentistry, 3rd ed. Copenhagen:Munksgaard,1997Carranza FA Jr., Newman MG eds. Glickmans Clinical pe

23、riodontology. 8th ed. Philadelphia: WB Saunders Co. 1996牙齦退縮 Gingival Recession北京大學口腔醫(yī)學院 牙周科 韓 劼2013.3 齦緣位置位于牙頸部不能探及CEJ牙齦乳頭充滿牙間隙牙齦緣位于CEJ的根方或同時有牙間乳頭的退縮牙槽骨相應的吸收增齡性變化？ “萎縮”？牙周健康的高齡者并不發(fā)生牙周萎縮成年人的健康牙周組織：0.17mm/10年，臨床不易察覺，無癥狀病因：長期的機械損傷和刺激刷牙不當：刷毛過硬、牙膏顆粒過粗、橫刷不良修復體：卡環(huán)、基托壓迫，全冠齦下邊緣解剖因素：唇頰側骨板薄、附著齦過窄、頰系帶附麗高、牙齦較薄正

24、畸力和過大的合力牙周炎治療后，炎癥消退，顯現(xiàn)出組織破壞的結果牙齦退縮的分類（Miller, 1985）度：齦緣退縮未達膜齦聯(lián)合，鄰面無牙槽骨或牙間乳頭的喪失牙齦退縮的分類（Miller, 1985）度：齦緣退縮達到或超過膜齦聯(lián)合，但鄰面無牙槽骨或牙間乳頭的喪失牙齦退縮的分類（Miller, 1985）度：齦緣退縮達到或超過膜齦聯(lián)合，鄰面牙槽骨或牙間乳頭有喪失，位于CEJ的根方，但仍位于唇側退縮齦緣的冠方牙齦退縮的分類（Miller, 1985）度：齦緣退縮達到或超過膜齦聯(lián)合，鄰面骨喪失已達到唇側齦退縮的水平臨床表現(xiàn)及后果影響美觀牙根敏感食物嵌塞牙本質暴露后，溫度、機械或化學刺激等直接通過牙本質

25、小管傳入牙髓，產(chǎn)生敏感癥狀。潔治/刮治術中/后去除刺激后，疼痛消失癥狀輕重與個體敏感性、操作的程度、咬和創(chuàng)傷和已有的牙髓病變有關敏感癥狀的消退2周-1個月治療原則少量、均勻的牙齦退縮，無癥狀，不需處理持續(xù)進展的 尋找病因、對因治療很難再生和恢復，重點是防止加重前牙美容需要：膜齦手術、GTR牙周治療后一過性的牙根敏感一般不需治療，解釋清楚；嚴重者可脫敏治療水平食物嵌塞、根面齲：菌斑控制REFERENCEMiller Jr PD. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodont Resto Dent, 1985,5:9牙

26、周疾病和狀況的國際新分類（1999）.牙齦疾病. 慢性牙周炎. 侵襲性牙周炎. 反映全身疾病的牙周炎 (periodontitis as a manifestation of systemic diseases). 壞死性牙周病. 牙周組織膿腫. 伴牙髓病變的牙周炎. 發(fā)育性或后天性（獲得性）異常反映全身疾病的牙周炎 periodontitis as a manifestation of systemic diseases北京大學口腔醫(yī)學院 牙周科 韓 劼2013.3 1989 世界臨床牙周病學討論會： “伴有全身疾病的牙周炎（periodontitis associated with sys

27、temic diseases）” 指一組伴有全身性疾病的、有嚴重而迅速破壞的牙周炎1999牙周病分類國際研討會： “反映全身疾病的牙周炎（periodontitis as a manifestation of systemic diseases）” 強調是一組以牙周炎作為突出表征之一的全身疾病血液疾病 白細胞數(shù)量和功能的異常 白血病某些遺傳性疾病 Papillon Lefvre syndrome Down 綜合征 低磷酸脂酶血癥 Chediak-Higashi綜合征 Ehlers-Danlos綜合征掌跖角化-牙周破壞綜合征 Papillon Lefvre syndrome 特點：典型皮損、重度

28、牙周破壞一般無明顯的全身疾病，有的病例可有硬腦膜的 異位鈣化 罕見，患病率約為百萬分之一至四臨床表現(xiàn) 發(fā)病年齡早，4歲前出現(xiàn) 皮損局限性過度角化及脫屑、皸裂 手掌、足底、膝部及肘部 多汗和臭汗 牙周病損乳牙萌出后不久即可發(fā)生，重度 牙周破壞 約有1/4患者易發(fā)生身體它處的感染 患兒的智力及身體發(fā)育正常病因微生物 菌群類似成人的慢性牙周炎，大量螺旋體 支原體的小集落或伴放線放線桿菌的感染常染色體隱性遺傳，男女患病機會均等 中性粒細胞趨化功能異常 位于染色體11的組織蛋白酶C基因突變 患牙根部牙骨質薄、發(fā)育不良，牙根細而尖治療對幼兒可將其全部已患病的乳牙拔除，當恒切牙和第一恒磨牙萌出時，再口服2周

29、抗生素恒牙已萌出或受累，則將嚴重的恒牙拔除，重復多療程的口服抗生素+徹底的局部牙周治療，每2周復查和潔治一次在關鍵時期（如恒牙萌出前），消滅一切患牙，造成不利于致病菌生存的環(huán)境，以防止新病變的發(fā)生。 OHI拔牙SRP全身抗生素Down綜合癥 Down syndrome染色體異常 先天性疾病 先天愚型（mongolism） 染色體21-三體綜合征（trisomy 21）兩種類型 染色體第21對三體病 23對染色體，第21對染色體移到其它染色體上家族史臨床特點家族性發(fā)育遲緩和智力低下特征性面型重度牙周破壞牙周病情的快速惡化可能與中性粒細胞的趨化功能低下有關，也有報告白細胞的吞噬功能和細胞內殺菌作用也降低。微生物與慢性牙周炎無區(qū)別。累及全部牙齒：深牙周袋、牙齦退縮、牙齦的重度炎癥牙周破壞程度遠超過局部刺激因素治療 徹底的常規(guī)牙周治療 菌斑控制極其重要 困難：患者智力低下，難以堅持白細胞功能異常 Dysfunction of Neutrophils中性粒細胞是機體抵御細菌感染的第一道防線，在牙周炎的結締組織、結合上皮、袋內壁上皮和牙周袋內均有大量的PMN以及其它防御細胞微生物防御力多為遺傳性疾病白細胞減少癥 (Neutropenia)白細胞功能缺陷 (defect of neutrophil function) 貼壁、粘附、移出管壁、趨化至感