要求掌握的基本臨床技能操作-血液科

1、一、要求掌握的基本臨床技能操作內(nèi)科：病例書寫、體格檢查、心肺復(fù)蘇（人工呼吸、胸外心臟按壓等）、 胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心電圖檢查操作。外科：心肺復(fù)蘇（人工呼吸，胸外心臟按壓等）、術(shù)前無菌操作（洗手、 戴無菌手套、消毒鋪巾等）以及手術(shù)基本技能（皮膚切開、止血、打 結(jié)、縫合等）、腰椎穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、 導(dǎo)尿術(shù)、石膏繃帶及小夾 板固定術(shù)；拆線術(shù)、換藥術(shù)。婦產(chǎn)科：產(chǎn)科四步觸診、測量宮高腹圍、胎心聽診、骨盆外測量、窺 陰器檢查、雙合診（必要時三合診卜拆線、換藥、術(shù)野消毒、穿手術(shù) 衣、戴手套。兒科：吸痰、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心肺復(fù)蘇 （人工呼吸，胸外心臟按壓）、鼻導(dǎo)

2、管給氧。二、各項臨床技能操作的具體內(nèi)容內(nèi)科胸膜腔穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1、診斷性穿刺，確定積液性質(zhì)。2、穿刺抽液或抽氣，減輕對肺臟的壓迫或抽吸膿液治療膿胸。3、胸腔內(nèi)注射藥物。 【禁忌癥】出血性疾病及體質(zhì)衰弱、病情危重，難以耐受操作者應(yīng)慎用。 【準備工作】1、向患者說明穿刺目的。2、有藥物過敏史者，必要時做普魯卡因皮膚試驗。3、器械準備：胸腔穿剌包、無菌手套、治療盤(碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉 藥等)、椅子，盛放胸水的容器、試管、需做細菌培養(yǎng)者準備培養(yǎng)瓶。如需胸腔內(nèi)給藥，應(yīng) 準備好所需藥品?！静僮鞣椒ā?、體位：囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背，前額伏于前臂上。重癥患者可取 半臥位，患側(cè)前

3、臂上舉置于枕部。2、穿刺點定位：可用甲紫在皮膚做標記。(1)胸腔穿刺抽液：胸部叩診實音最明顯部位，常選：肩胛下角線7- 9肋間；腋后線7-8肋間；腋中線6- 7肋間；腋前線5- 6肋間。(2)包裹性胸腔積液，可結(jié)合 X線及超聲波定位進行穿刺。(3)氣胸抽氣減壓：患側(cè)鎖骨中線2- 3肋間或腋前線4- 5肋間。3、消毒：分別用碘油、乙醇在穿刺部位自內(nèi)向外進行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm。打開穿刺包，戴無菌手套，檢查穿刺包內(nèi)器械，注意穿刺針是否通暢。鋪消毒孔巾。4、局部麻醉：用 2%利多卡因或普魯卡因在下一肋骨上緣的穿刺點自皮膚向胸膜壁層 進行局部浸潤麻醉，注藥前注意回抽，觀察有無氣體、血液、胸

4、水，方可推注麻醉藥。5、穿刺：術(shù)者左手食指與中指固定穿刺局部皮膚，右手持穿刺針在麻醉處緩緩刺入(與針栓相連的乳膠管應(yīng)先用止血鉗夾閉)，當(dāng)針體抵抗感突然消失時，表示已穿入胸腔，接上50mL注射器，松開止血鉗抽液，助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，并隨時夾閉乳膠管，以防 空氣進入。將抽取液體注入盛液容器中，計量并送檢。抽液畢如需注藥，則將藥物經(jīng)穿刺針注入。6、術(shù)后處理：抽液畢，拔出穿刺針，用無菌紗布覆蓋，膠布固定。觀察術(shù)后反應(yīng)，注 意并發(fā)癥，如氣胸、肺水腫等?！咀⒁馐马棥?、操作前應(yīng)向患者說明穿刺目的，消除顧慮。對精神緊張者，可術(shù)前半小時給安定 10mg,或可待因30mg鎮(zhèn)靜止咳。2、操作中應(yīng)密切觀察患

5、者的反應(yīng)，如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、出汗、心悸等胸膜反 應(yīng)時，應(yīng)立即停止抽液，并皮下注射腎上腺素或做相應(yīng)處理。3、一次抽液不可過多、過快，診斷性抽液50 100mL。減壓抽液，首次不超過 600mL,以后每次不超過1000mL。膿胸應(yīng)盡量抽盡。做細胞學(xué)檢查至少需100mL,并應(yīng)立即送檢。4、嚴格無菌操作，操作中要防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔負壓。【考核標準】（總分100）1、胸腔穿刺的適應(yīng)證（40分）2、胸腔穿刺須從肋骨上緣進針的原因（15分）3、如何選擇胸腔穿刺定位點（15分）4、胸腔穿刺的并發(fā)癥（30分）腹腔穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1、抽取腹腔積液進行各種檢查，以便尋找病因，協(xié)助臨床診斷。2、大

6、量腹水引起嚴重胸悶、氣短者，適量放液以緩解癥狀。3、腹腔內(nèi)注射藥物，協(xié)助治療疾病。4、人工氣腹作為診斷和治療手段。5、.進行診斷性穿刺，明確腹腔內(nèi)有無積膿、積血。【禁忌癥】1、嚴重腸脹氣。2、妊娠或卵巢囊腫。3、因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連者。4、躁動、不能合作或肝性腦病先兆?！緶蕚涔ぷ鳌科餍禍蕚洌焊骨淮┐贪?、無菌手套、治療盤（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥等）、 試管，盛放腹水的容器等，需做細菌培養(yǎng)者準備培養(yǎng)瓶。如需腹腔內(nèi)給藥，應(yīng)準備好所需藥品。【操作方法】1、囑患者排尿，以免刺傷膀胱。2、放液前測量腹圍、脈搏、血壓，并檢查腹部體征，以觀察病情變化。如放腹水，背 部先墊好腹帶。3、患

7、者取坐位，半臥位，側(cè)臥位或平臥位。4、穿刺點：左下腹臍與骼前上棘連線中、外1/3交點；臍與恥骨聯(lián)合中點上方 lcm偏左或偏右1.5cm；側(cè)臥位可取臍水平線與腋前線或腋中線相交處。少量或包裹性腹水， 須B超指導(dǎo)下定位。5、常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，自穿刺點皮膚向腹膜壁層用2%利多卡因逐層做局部浸潤麻醉。6、術(shù)者左手固定穿刺處皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直逐步刺人腹壁，當(dāng)針體抵抗感突 然消失時即可抽取腹水， 將腹水置于無菌試管中以備檢查，并記錄抽取的腹水量。 診斷性穿刺可用20mL或50mL注射器和7號針頭穿刺，直接抽足腹水送檢。腹腔內(nèi)注藥，待抽閉腹 水后將藥液注人腹腔。7、術(shù)畢拔針，覆蓋

8、無菌紗布，壓迫片刻，膠布固定。大量放液后束多頭腹帶?！咀⒁馐马棥?、術(shù)中密切觀察患者，如發(fā)現(xiàn)頭暈、惡心、心悸、脈速等應(yīng)停止操作，做相應(yīng)處理。2、放液不宜過多、過快，一次不宜超過3000mL o3、嚴格無菌操作，防止腹腔感染?！究己藰藴省浚偡?00分）1、腹穿的適應(yīng)證（40分）2、腹穿的禁忌癥（30分）3、腹腔穿刺點的選擇（30分）骨髓穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1、各種白血病診斷。2、有助于缺鐵性貧血、溶血性貧血、再生障礙性貧血、惡性組織細胞病等血液病診斷。3、診斷部分惡性腫瘤，如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓轉(zhuǎn)移腫瘤等。4、寄生蟲病檢查，如找瘧原蟲、黑熱病病原體等。5、骨髓液的細菌培養(yǎng)。【禁忌癥】血友病患

9、者禁做骨髓穿刺。有出血傾向患者，操作時應(yīng)謹慎?！緶蕚涔ぷ鳌科餍禍蕚洌汗撬璐┐贪o菌手套、治療盤（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥等）、 玻片及推片、需做細菌培養(yǎng)者準備培養(yǎng)基?！静僮鞣椒ā?、穿刺部位：骼前上棘穿刺點，位于骼前上棘后1 2cm處；骼后上棘穿刺點，位于舐椎兩側(cè)，臀部上方突出處；胸骨穿刺點，位于胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第1 2肋間處；腰椎棘突穿刺點，位于腰椎棘突突出處。2、胸骨或骼前上棘穿刺時，患者取仰臥位；腰椎棘突穿刺時，取坐位或俯臥位；骼后 上棘穿刺取側(cè)臥位。3、常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，用2%利多卡因自穿刺點皮膚到骨膜做局部浸潤麻醉。4、將骨穿針固定器固定在距針頭1

10、 1.5cm處，左手將穿刺部位的皮膚拉緊并固定，右手持針與骨面垂直刺人，當(dāng)穿刺針頭接觸骨質(zhì)后，旋轉(zhuǎn)針體并向前推進，當(dāng)穿刺阻力消失， 且穿刺針已固定在骨內(nèi)時，表示針尖進人骨髓腔。5、拔出針芯，接510mL干燥注射器，抽吸骨髓液 0.10.2mL,滴在載波片上，快速 推片，制作骨髓液涂片。如做骨髓培養(yǎng)，需在留取骨髓涂片后再抽12mL,兩者不可并作一次抽取。6、術(shù)畢插上針芯一起拔針，覆蓋消毒紗布，并按壓 1 2min,用膠布固定。 【注意事項】1、術(shù)前做出血時間和凝血時間測定，有出血傾向時應(yīng)特別注意。2、穿刺針和注射器必須干燥，以免發(fā)生溶血。3、穿刺針頭進人骨質(zhì)后避免大擺動，以免折斷穿刺針。4、骨髓

11、液抽出后立即涂片，避免凝固。【考核標準】（總分100分）1、骨穿的適應(yīng)證（40分）2、骨髓穿刺有哪些部位？ （30分）3、抽不出骨髓有哪些可能？ （30分）腰椎穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1、腦和脊髓炎癥性病變的診斷。2、腦和脊髓血管性病變的診斷。3、區(qū)別阻塞性和非阻塞性脊髓病變。4、氣腦造影和脊髓碘油造影。5、早期顱內(nèi)高壓的診斷性穿刺。6、鞘內(nèi)給藥。7、腰椎麻醉。【禁忌癥】1、顱內(nèi)占位性病變，尤其后顱窩占位性病變。2、腦疝或疑有腦疝者。3、腰椎穿刺處局部感染或脊柱病變。4、休克、衰竭或瀕危狀態(tài)?！緶蕚涔ぷ鳌科餍禍蕚洌貉荡┐贪?、無菌手套、閉式測壓管或玻璃測壓管、治療盤（碘酒、乙醇、 棉簽、膠布、局部麻醉

12、藥等）、試管，需做細菌培養(yǎng)者準備培養(yǎng)基。如需鞘內(nèi)給藥，應(yīng)準備 好所需藥品?！静僮鞣椒ā?、囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床板垂直，頭屈伏，屈雕抱膝，使脊柱盡量后凸， 以增寬椎間隙。2、常選骼后上棘連線與后正中線的交匯處，相當(dāng)于第34腰椎棘突間隙為穿刺點。3、常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，用2%利多卡因自穿刺點皮膚到椎間韌帶做局部麻醉。4、術(shù)者用左手固定穿刺點皮膚，右手持針以垂直背部、針尖稍斜向頭部的方向緩慢刺 人，成人進針46cm,兒童24cmo當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時，可感到阻力突然消失。 拔出針芯，可見腦脊液流出。5、接測壓表（或測壓管），測量腦脊液壓力（正常 70180mmH 2O

13、或4050滴/min）。 移去測壓器，收集腦脊液 25mL送檢。6、術(shù)必將針芯插人后一起拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，用膠布固定。囑患者去枕平臥4 6h 0【注意事項】1、穿刺時患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，立即停止操作，并做相應(yīng)處理。2、 Queckenstedt試驗可了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞，即在初測壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約l0s,再壓另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈。正常壓迫頸靜脈后，壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫后1020s,迅速降至原水平，為梗阻試驗陰性，提示蛛網(wǎng)膜下腔通暢；若壓迫頸靜脈后，腦脊液壓不升高，為梗阻試驗陽性，提示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞；若施壓后壓力緩慢上升，放松

14、后又緩慢下降，提示不完全阻塞。顱壓增高者禁做此項試驗。3、鞘內(nèi)給藥時，先放出等量腦脊液，再注入藥物?！究己藰藴省浚偡?00分）1、腰穿的適應(yīng)證（40分）2、腰穿的禁忌癥（30分）3、腦脊液的正常壓力是多少？ （30分）夕卜科洗手法【適應(yīng)證】凡進入手術(shù)室直接參加手術(shù)的醫(yī)護人員都必須洗手?！窘勺C】手臂皮膚破損或有化膿性感染。【操作要點】手臂消毒方法很多，現(xiàn)主要介紹五種供手術(shù)人員選擇應(yīng)用。（一）肥皂洗刷乙醇浸泡法：1、將雙手及臂部先用肥皂擦洗一遍，再用自來水沖洗干凈。2、取消毒毛刷沾消毒肥皂水，按順序交替刷洗雙側(cè)指尖、手指、手掌、手背、前臂、 肘部至肘上10cm。應(yīng)特別注意刷洗甲緣、指蹊、掌紋及

15、腕部得皺褶處。刷洗動作要稍用力 并稍快，刷完一遍后用自來水沖洗干凈。在刷洗和沖洗工程中，應(yīng)保持手指在上，手部高于肘部，使污水順肘部流下，以免流水污染手部。3、另換一個毛刷，按上法再洗刷兩邊。刷洗三遍共計時間10分鐘。4、用無菌干毛巾自手指向上臂方向一次拭干刷洗過的部位。5、將手和臂部浸泡于 70%75%乙醇中5分鐘，浸泡范圍到肘上 6cm。6、在刷洗工程中，如不慎污染了已刷洗部位，則必須重新刷洗。如經(jīng)消毒浸泡處理后 不慎被污染，必須重新刷洗 5分鐘，拭干，并重新在 70%75%乙醇中浸泡5分鐘。浸泡 手臂時，手在乙醇中手指要分開、懸空，并時時移動。7、浸泡5分鐘后，懸空舉起雙手前臂，使手上乙醇

16、沿肘部流入浸泡桶中，雙手上舉胸 前呈拱手姿勢進入手術(shù)間內(nèi)，待手臂上消毒液干后再穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套。擔(dān)任消毒病人皮膚者，應(yīng)在替病人消毒皮膚后再在乙醇內(nèi)泡手13分鐘，方可穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套。（二）絡(luò)合碘（碘伏）刷手法：首先用肥皂水洗雙手、前臂至肘上 10cm,清水沖凈，再用浸透 0.5%絡(luò)合碘紗布涂擦手、 前臂至肘上2遍，第一遍擦至肘上10cm,第二遍擦至肘上6cm,共5分鐘，稍干后穿無菌手 術(shù)衣和戴無菌手套。（三）皮膚消毒液洗手法：首先用肥皂水洗雙手、前臂至肘上10cm,清水沖凈，再用浸有 310ml皮膚消毒液的紗布涂擦手、前臂至肘上，第一遍擦至肘上10cm,清水沖洗后，用無菌干毛巾

17、自手指向上臂方向一次拭干刷洗過的部位，第二遍擦至肘上6cm,共5分鐘，稍干后穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套。（四）連續(xù)手術(shù)洗手法：如有兩個手術(shù)需連續(xù)進行，手套及手術(shù)衣的更換，以及洗泡手的方法如下：1、手術(shù)后洗凈手套上的血跡，先脫手術(shù)衣，后脫手套，脫手術(shù)衣時，將手術(shù)衣自背部 向前反折脫去。此時，手套的腕部就隨之翻轉(zhuǎn)于手上。先用仍戴手套的右手脫去左手手套， 注意右手的手套不能接觸左手的皮膚；然后以左手拇指伸入右手手套掌部之下，并用其他各指協(xié)助提起右手手套的翻轉(zhuǎn)部，將右手手套脫下。2、在70%75%乙醇（或其他消毒液）內(nèi)浸泡5分鐘后，懸空舉起雙手前臂待干，然后再穿手術(shù)衣、戴手套。3、進行第一個手術(shù)時，如雙

18、手已被污染或第一個手術(shù)為有菌手術(shù)，則在做第二個手術(shù) 之前，必須重新洗手、泡手。（五）急診手術(shù)洗手法：在情況十分緊急的情況下，來不及作常規(guī)手臂消毒準備，偶可按下列步驟于23分鐘內(nèi)完成，則可參加手術(shù)。1、更換手術(shù)室的洗手衣、褲子和鞋子，戴好口罩帽子。2、用肥皂洗手臂，只要求一般清潔，不用毛刷，也不用乙醇等消毒液浸泡。3、戴干手套。將手套上端翻轉(zhuǎn)部展開蓋于腕部，然后穿無菌手術(shù)衣，將衣袖留在手套 腕部外面，由手術(shù)室吸收護士用無菌紗布條將衣袖口扎緊，然后在第一雙手套外面再戴一雙無菌手套，并使手套翻轉(zhuǎn)部將手術(shù)衣袖口蓋住。除上述方法外，在緊急情況下也可用 2.5%3覦酒涂擦手及前臂一次， 再用75%乙醇擦

19、凈碘酊，接著戴手套和穿手術(shù)衣（如上法），但不用紗布條扎緊衣袖口?！究己藰藴省浚偡?00分）1、正確敘述洗手步驟（20分）2、規(guī)范操作（60分）3、菌觀念（20分）穿無菌手術(shù)衣及戴無菌手套【適應(yīng)證】任何一種洗手方法，都不能完全消滅皮膚深處的細菌，這些細菌在手術(shù)過程中逐漸移行到皮膚表面并迅速繁殖生長，故洗手之后必須穿上無菌手術(shù)衣，戴上無菌手套，方可進行手術(shù)?！窘勺C】手臂皮膚破損或有化膿性感染?！静僮饕c】1、穿無菌手術(shù)衣方法(1)從已打開的無菌衣包內(nèi)取出無菌手術(shù)衣一件，在手術(shù)間內(nèi)找一教空曠的地方穿衣。先認準衣領(lǐng)，用雙手提起衣領(lǐng)的兩角，充分抖開手術(shù)衣，注意勿將手術(shù)衣的外面對著自己。(2)看準袖筒

20、的入口，將衣服輕輕拋起，雙手迅速同時伸入袖筒內(nèi)，兩臂向前平舉伸直，此時由巡回護士在后面拉緊衣帶，雙手即可伸出袖口。(3)雙手在身前交叉提起腰帶，由巡回護士在背后接過腰帶并協(xié)助系好腰帶和后面的衣 帶。2、戴無菌手套方法(1)穿好手術(shù)衣后，取出手套包(或盒)內(nèi)的無菌滑石粉小紙包，將滑石粉撒在手心， 然后均勻的涂在手指、手掌和手背上，再取無菌手套一副。(2)取手套時只能捏住手套口的翻折部，不能用手接觸手套外面。(3)對好兩只手套，使兩只手套的拇指對向前方并靠攏。右手提起手套，左手插入手套內(nèi)，并使各手指盡量深地插入相應(yīng)指筒末端。 再將已戴手套的左手指插入右手手套口翻折部 之下，將右側(cè)手套拿穩(wěn)，然后再將

21、右手插入右側(cè)手套內(nèi)， 最后將手套套口翻折部翻轉(zhuǎn)包蓋于 手術(shù)衣的袖口上。(4)用消毒外用生理鹽水洗凈手套外面的滑石粉。【考核標準】(總分100分)1、正確敘述穿無菌手術(shù)衣和戴手套的步驟(20分)2、規(guī)范操作(60分)3、無菌觀念(20分)換藥術(shù)【適應(yīng)證】1、手術(shù)后無菌的傷口，如無特殊反應(yīng)，35天后第一次換藥；如切口情況良好，張力不大，可酌情拆除部分或全部縫線；張力大的傷口，一般在術(shù)后79天拆線。2、感染傷口，分泌物較多，應(yīng)每天換藥 1次。3、新鮮肉芽創(chuàng)面，隔 12天換藥1次。4、嚴重感染或置引流的傷口及糞漏等，應(yīng)根據(jù)其流量的多少，決定換藥的次數(shù)。5、煙卷引流傷口，每日換藥 12次，并在術(shù)后122

22、4小時轉(zhuǎn)動煙卷，并適時拔除引 流。橡皮膜引流，常在術(shù)后 48小時內(nèi)拔除。6、橡皮管引流傷口術(shù)后 23天換藥，引流37天更換或拔除?！窘勺C】患者生命征不平穩(wěn)，如出現(xiàn)休克、病情危重等?！静僮饕c】1、用手取下外層敷料(勿用鐐子)，再用鐐子取下內(nèi)層敷料，與傷口粘住的最內(nèi)層敷料，應(yīng)先用鹽水浸濕后再揭去，以免損傷肉芽組織或引起創(chuàng)面出血。2、用兩把鐐子操作，一把鐐子接觸傷口，另一把接觸敷料。用乙醇棉球清潔傷口周圍 皮膚，用鹽水棉球清潔創(chuàng)面，輕沾吸去分泌物。清洗時由內(nèi)向外，棉球的一面用過后可翻過來用另一面，然后棄去。3、分泌物較多且創(chuàng)面較深時，宜用生理鹽水沖洗，如壞死組織較多，可用攸鎖或其他 消毒溶液沖洗

23、。4、高出皮膚或不健康的肉芽組織，可用剪刀剪平，或先用硝酸銀棒腐蝕，再用生理鹽水中和；或先用純石炭酸腐蝕，再用75%乙醇中和。肉芽組織有較明顯水腫時，可用高滲鹽水濕敷。5、一般創(chuàng)面可用消毒凡士林紗布覆蓋，必要時用引流物，上面加蓋紗布或棉墊，包扎 固定?！究己藰藴省浚偡?00分）1、換藥前的準備（20分）2、規(guī)范操作（60分）3、無菌觀念（10分）4、愛傷觀念（10分）拆線術(shù)【適應(yīng)證】1、無菌手術(shù)切口，局部及全身無異常表現(xiàn)，已到拆線時間，切口愈合良好者。面頸部45日拆線；下腹部、會陰部 67日；胸部、上腹部、背部、臀部79日；四肢1012日，近關(guān)節(jié)處可延長一些，減張縫線14日方可拆線。2、傷口

24、術(shù)后有紅、腫、熱、痛等明顯感染者，應(yīng)提前拆線?！窘勺C】遇到下列情況，應(yīng)延遲拆線：1、嚴重貧血、消瘦、輕度惡病質(zhì)者。2、嚴重失水或水、電解質(zhì)紊亂尚未糾正者。3、老年患者及嬰幼兒。4、咳嗽沒有控制時，胸、腹部切口應(yīng)延遲拆線?！静僮饕c】1、取下切口上的敷料，用乙醇由切口向周圍消毒皮膚一遍。2、用鐐子將線頭提起，將埋在皮內(nèi)的線段，拉出針眼之外少許，在該處用剪刀剪斷， 以鐐子向剪線側(cè)拉出縫線。3、再用乙醇消毒皮膚一遍后覆蓋紗布，膠布固定?！究己藰藴省浚偡?00分）1、拆線前的準備（20分）2、規(guī)范操作（60分）3、無菌觀念（10分）4、愛傷觀念（10分）導(dǎo)尿術(shù)【適應(yīng)證】1、無菌法取尿標本檢查功做尿

25、細菌學(xué)檢查。2、解除尿潴留。3、測定膀胱內(nèi)殘余尿量。4、測定膀胱容量和膀胱內(nèi)壓力改變。5、行膀胱注水試驗，鑒別膀胱破裂。6、注入造影劑，行膀胱造影檢查。7、危重患者觀察尿量變化。8、產(chǎn)科手術(shù)前的常規(guī)導(dǎo)尿；大型手術(shù)中持續(xù)引流，防止膀胱過度充盈及觀察尿量。9、進行下尿路動力學(xué)檢查。10、膀胱內(nèi)藥物灌注。【準備工作】1、治療盤，用以盛裝導(dǎo)尿器械。2、皮膚黏膜消毒液，0.1%新潔爾滅，或1妣必泰任備一種。3、導(dǎo)尿包，包含無菌孔巾，大、中、小三種型別導(dǎo)尿管各1根，潤滑油，試管（留標本用），尿液容器。4、保留導(dǎo)尿時必須備有輸液管夾、膠布、外接盛尿塑料袋?！静僮鞣椒ā?、患者仰臥，兩腿屈膝外展，先用肥皂水清

26、洗外陰，男患者翻開包皮清洗。用消毒液 由內(nèi)向外環(huán)形消毒尿道口或外陰部。2、術(shù)者部于患者右側(cè)，左手拇指、食指持陰莖或分開大、小陰唇露出尿道口，右手將涂有石蠟油的導(dǎo)尿管緩慢插入尿道（尿管外端用止血鉗夾畢），男性1520cm,女性68cm,松開止血鉗，尿液即可流出。3、需做細菌培養(yǎng)時，留取中段尿于無菌試管中送檢。4、術(shù)后將尿管緩慢拔出。如需留置導(dǎo)尿管，則以膠布固定尿管，接上尿袋掛于床沿?！咀⒁馐马棥?、嚴格無菌操作，預(yù)防尿路感染，插管時動作要輕柔。2、膀胱過度充盈者，排尿宜緩慢，以免驟然減壓引起出血或暈厥。3、留置導(dǎo)尿管每5-7天應(yīng)更換1次，必要時每日沖洗膀胱。【考核標準】（總分100分）1、導(dǎo)尿術(shù)

27、適應(yīng)證（50分）2、導(dǎo)尿術(shù)禁忌癥（30分）3、需做尿細菌培養(yǎng)時，應(yīng)怎樣留取標本送檢（20分）石膏固定技術(shù)隨著科學(xué)的進步和工業(yè)的發(fā)展，以及對骨關(guān)節(jié)損傷機制研究的進展，陸續(xù)出現(xiàn)了一些新的固定方法、固定器材，但傳統(tǒng)的石膏繃帶外固定，由于價格便宜，使用方便，應(yīng)用甚廣，至今 仍不失為平時及戰(zhàn)時骨科外固定的良好材料，也是骨科醫(yī)生必須熟悉掌握的一項外固定技術(shù)。 外固定的石膏具有微孔，可透氣及吸收分泌物， 對皮膚無不良反應(yīng)， 適用于骨關(guān)節(jié)損傷及骨關(guān)節(jié)手術(shù)后的外固定， 易于達到三點固定的治療原則，固定效果較好，護理方便，且適合于長途 轉(zhuǎn)送骨關(guān)節(jié)損傷的患者固定?！具m應(yīng)癥】.小夾板難于固定的某些部位的骨折，如脊柱骨

28、折；.開放性骨折清創(chuàng)縫合術(shù)后，創(chuàng)口尚未愈合，軟組織不易受壓，不適合小夾板固定；.病理性骨折；.某些骨關(guān)節(jié)術(shù)后，需要較長時間固定于特點位置，如關(guān)節(jié)融合術(shù)；.為了維持畸形矯正術(shù)后的位置；.化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎，用以固定患肢，控制炎癥； 【禁忌癥】.確診或可疑傷口有厭氧細菌感染者。.進行性浮腫患者。.全身情況惡劣，如休克病人。.嚴重心、肺、肝、腎等疾病患者、孕婦、進行性腹水患者禁用大型石膏。.新生兒、嬰幼兒不宜長期石膏固定。 【操作要點】.石膏繃帶的制作石膏繃帶是常用的外固定材料之一。熟石膏粉是生石膏煨制、 研磨制成的。繃帶是用大網(wǎng)眼紗布經(jīng)淀粉液漿制而成；石膏繃帶是用制石膏卷的木槽或木板，將石膏粉撒

29、在繃帶上用木板刮勻，卷成石膏繃帶卷。石膏繃帶卷松緊應(yīng)適當(dāng)，過緊水不易浸透，過松石膏粉易失散，均影 響石膏繃帶的質(zhì)量。一般石膏繃帶的規(guī)格為l0cmx500cm和15cm500cm,還可根據(jù)治療的需要制做各種規(guī)格石膏繃帶卷或石膏繃帶托條。制成的石膏繃帶卷放入密封箱內(nèi)備用，以防潮失效。粘膠石膏繃帶是將膠質(zhì)黏合劑與石膏粉完全混合后牢固地黏附在支撐紗布上而制成。除了石膏完善地黏附在支撐織物上而節(jié)省材料外，繃帶的處理也更為清潔和舒適，其性能遠比石膏繃帶優(yōu)越，現(xiàn)在國內(nèi)已批量生產(chǎn)，廣泛應(yīng)用。.石膏繃帶的應(yīng)用分有襯墊石膏和無襯墊石膏兩種。前者包扎石膏繃帶部位的體表套以紗套或包纏棉紙（或棉卷）2或3層，關(guān)節(jié)或骨端

30、隆凸處需重點加棉墊，以防壓迫，繼之包扎石膏條及石膏繃帶， 使之形成石膏管型。此種有襯墊石膏多用于骨關(guān)節(jié)術(shù)后及骨折手法復(fù)位后，估計傷肢可能發(fā)生嚴重腫脹者的外固定治療。后者包扎石膏繃帶部位的體表除包扎石膏的近側(cè)端，及關(guān)節(jié)部位套以紗布或包2層棉紙外，其余均為石膏條帶及石膏繃帶直接包纏與皮膚接觸。此種無襯墊石膏管型較輕便，固定確實可靠，多用于骨折早期手法復(fù)位后，估計傷肢不至發(fā)生嚴重腫脹者。必要時可將石膏管型縱行剖開，以免傷肢腫脹引起血循環(huán)障礙，盡管如此還要密切觀察傷肢血循環(huán)情況。有襯墊與無襯墊石膏均是石膏外固定不可缺少的，都應(yīng)熟練掌握。 3.固定操作材料設(shè)備準備石膏繃帶卷浸泡冷水中1015min后即開

31、始發(fā)生硬結(jié)（硬結(jié)所需的時間與水溫、室溫及濕度有關(guān) ）。因此，術(shù)前應(yīng)做好材料設(shè)備的準備工作，不可臨時亂找，延 誤時間，影響制作石膏固定的效果。(1)做石膏條帶用的長桌玻璃應(yīng)干凈，需用多少石膏繃帶要預(yù)先估計好，揀出放在托盤內(nèi)， 以便及時做石膏條帶，供包制石膏用。用盆或桶盛冷水，水溫勿過熱，以免石膏繃帶卷凝結(jié)過快，不便操作，影響石膏塑形質(zhì)量。(2)其他石膏用具，如石膏剪、石膏刀、剪刀、線織紗套、棉卷、繃帶、紗布塊及有色鉛 筆等準備齊全，在固定地方排放整齊，以便隨用隨拿，用后放回原處。(3)局部準備用肥皂水及水清洗石膏固定部位的皮膚，有傷口者應(yīng)更換敷料， 套上紗套，擺好肢體功能位或特殊位置，并由專人維

32、持或置于石膏牽引架上。人員的分工 包扎石膏是一個集體操作過程，要有明確的分工，還要密切配合。大 型石膏固定包扎要1人負責(zé)體位，1人浸泡石膏繃帶卷并制做石膏條帶，12人包纏及抹制石膏。包扎石膏人數(shù)的多少根據(jù)石膏固定部位、大小等情況而定。固定步驟石膏固定應(yīng)在固定部位套以紗套或包纏2層棉紙，在骨骼隆起部位墊以棉墊或棉紙，以免皮膚受壓壞死形成壓瘡將石膏繃帶卷按包扎石膏使用的順序，輕輕橫放浸泡于水中，以防石膏粉散失，等氣泡排空石膏繃帶卷泡透，兩手握住石膏繃帶卷的兩端取出， 用兩手向石膏繃帶卷中央輕輕對擠，除去多余水分即可使用，可將石膏繃帶直接使用，亦可做成石膏條帶使用。將水加溫或水中加少量食鹽，均能加快

33、石膏凝固的時間， 但采用大型石膏固定時均不宜使石膏凝固太快，以免影響石膏塑形。軀干石膏及特殊石膏固定，多采用石膏繃帶與石膏條帶包扎相結(jié)合的方法。一可加快包扎石膏的速度，有利于石膏塑形，能較好地達到固定的目的；二可節(jié)省石膏繃帶。應(yīng)用此法包扎的石膏有厚有薄，即不負重的次要部位較薄， 負重的重要部位較厚， 使包制的石膏輕又有較好 的固定作用。(1)先將石膏繃帶卷浸透，于固定部位由上向下或由下向上順序環(huán)形包纏2層以固定紗套或棉墊。此層石膏貼近皮膚，務(wù)使平整，無皺褶。然后，根據(jù)包扎石膏部位的需要，用石膏條 帶包扎或加強，再繼續(xù)用石膏繃帶環(huán)繞鋪平包纏。必要時可在石膏繃帶的邊緣略做小折疊，以保持石膏繃帶的均

34、勻平整。包纏石膏繃帶每卷可重疊1/2或1/3。包扎石膏管型的過程中，不論包纏石膏繃帶還是包扎石膏條帶，用力要均勻，勿過緊過松，邊包纏邊用手抹平， 使石膏條帶及石膏繃帶之間的空氣及多余的水分擠出，成為無空隙的石膏管型，達到牢固的固定作用。(2)石膏條帶的制作：如用做石膏托或夾板的石膏條帶，將所需用的石膏繃帶卷浸透，擠 去多余水分，在玻璃板上迅速攤開，根據(jù)包扎石膏肢體部位的長度，來回折疊1012層，抹平即可使用；如石膏條帶與石膏繃帶合用，一般將石膏條帶來回折疊56層即可，并使制作的石膏條帶兩端及兩側(cè)邊緣薄一些，便于包纏石膏繃帶時，銜接處平整，防止壓迫皮膚?！咀⒁馐马棥?管型石膏固定 需防止肢體腫脹

35、時，將石膏管型縱行全層剖開。下肢及小腿石膏管型要注意足的縱弓及橫弓的塑形，以防發(fā)生醫(yī)源性平底足；上肢及前臂石膏固定范圍，遠端至掌橫紋以近0.51.0cm,以利掌指關(guān)節(jié)完全屈曲。手背側(cè)石膏固定可與指蹊齊，以防腫脹。對需 要矯正成角畸形者，于肢體成角他形的凹側(cè)面，橫行鋸開2/3,將肢體及石膏管型向?qū)?cè)擠壓可矯正成角畸形。 石膏管型鋸斷處張開形成的裂隙，可用大小適宜的小木塊填塞，其余空隙處以棉絮填塞，外面再包纏石膏繃帶固定。若石膏管型固定后需繼續(xù)更換敷料或拆線的部位， 可于石膏管型尚未干固之前開窗，以便換藥或拆線。.軀干及特殊部位石膏固定石膏管型凝固定型之后，應(yīng)隨即進行修整，使之有利于患者的呼吸、飲

36、食及未固定部位的活動。例如：頭頸部正面咽喉活動處，還要開窗以利病人呼吸及發(fā)生意外的急救；石膏背心、肩人字石膏及雕人字石膏，在石膏塑形完全凝固定形而未干固 之前，應(yīng)于胸腹聯(lián)合處開窗，以利病員呼吸、飲食。.石膏固定的范圍及時間石膏固定雖然應(yīng)用方便， 固定作用牢固，但多需固定鄰近關(guān)節(jié)，限制了關(guān)節(jié)運動，長時間固定可引起關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮，甚至嚴重影響關(guān)節(jié)功能障礙。但固定時間太短，范圍不夠，又影響治療效果，過早拆除石膏還會發(fā)生骨折移位或致骨折延遲愈合， 甚至骨不連接。雖然近年來在固定方式和范圍上有所改進，但傳統(tǒng)的石膏固定仍不失為一種良好的固定方法?！臼喙潭ㄐg(shù)后的處理】.要維持石膏固定的位置直至石膏完全

37、凝固。為了加速石膏干固，可適當(dāng)提高室溫， 或用燈泡烤箱、紅外線照射烘干。因石膏傳熱，溫度不宜過熱，以免燙傷。.搬動運送傷員時，注意避免折斷石膏，如有折斷應(yīng)及時修補。.患者回病房后，應(yīng)抬高患肢，防止腫脹，石膏干后即開始未固定關(guān)節(jié)的功能鍛煉。.要密切觀察肢體遠端血循環(huán)、感覺和運動情況，如有劇痛、麻木或血循環(huán)障礙等不適情況，應(yīng)及時將石膏縱行全層剖開松解，繼續(xù)觀察傷肢遠端血循環(huán)情況，若傷肢遠端血循環(huán)仍有障礙，應(yīng)立即拆除石膏，完全松解，緊急處理傷肢血運障礙。.肢體腫脹消退后，如石膏固定過松，失去固定作用時，應(yīng)及時更換石膏。.天氣冷時，要注意石膏固定部位保暖（但不需加溫），以防因受冷傷肢遠端腫脹?！静l(fā)癥

38、及其處理】.壞疽及缺血性攣縮石膏固定過緊，影響靜脈回流和動脈供血，使肢體嚴重缺血，肌肉壞死和攣縮，甚至肢體壞疽。因神經(jīng)受壓和缺血可造成神經(jīng)損傷，使肢體 嚴重殘廢。因而，石膏固定松緊應(yīng)適當(dāng)，術(shù)后應(yīng)嚴密觀察，及時處理。.壓瘡多因包纏石膏壓力不均勻，使石膏凹凸不平或關(guān)節(jié)處塑形不好所致。也可因石膏尚未凝固定型，就將石膏型放于硬板上，造成變形壓迫而形成壓瘡。一般 病人有持續(xù)性局部疼痛不適，以后石膏局部有臭味及分泌物，即說明有壓瘡存在， 應(yīng)及時開窗檢查，進行處理。.化膿性皮炎因固定部位皮膚不潔，有擦傷及軟組織嚴重挫傷有水皰形成，破潰后可形成化膿性皮炎，應(yīng)及時開窗處理，以免影響治療。.墜積性肺炎多為大型軀干

39、石膏固定或老年患者合并上呼吸道感染而未能定時翻身活動，導(dǎo)致墜積性肺炎。術(shù)后加強未固定部位的功能鍛煉和定時翻身是可以預(yù)防 的。治療除常規(guī)抗感染外，應(yīng)進行體位引流，即頭低腳高位、側(cè)臥及俯臥位，使痰 液易于咳出。.廢用性骨質(zhì)疏松大型石膏固定后，固定范圍廣，加之未進行未固定關(guān)節(jié)功能鍛煉，易發(fā)生廢用性骨質(zhì)疏松，骨骼發(fā)生廢用性脫鈣，大量鈣進入血流，從腎臟排 出，因此易導(dǎo)致腎結(jié)石。特別是長期臥床包扎石膏的病人，更易發(fā)生腎結(jié)石。對此 病人應(yīng)多飲水和翻身，加強未固定部位的功能鍛煉，以防骨質(zhì)疏松。.神經(jīng)損傷以腓總神經(jīng)，尺神經(jīng)，撓神經(jīng)較易發(fā)生受壓損傷，故行石膏固定時，腓骨頭、頸部與肘后及后上方均應(yīng)加以軟墊。如果已經(jīng)

40、出現(xiàn)神經(jīng)損傷，應(yīng)及時解除 壓迫。.過敏性皮炎極少數(shù)病人包石膏后出現(xiàn)過敏性皮炎，癢、水泡或更嚴重的過敏反應(yīng)，不宜應(yīng)用石膏固定?！究己藰藴省浚偡?00分）1、掌握石膏固定術(shù)適應(yīng)癥（15分）2、掌握石膏固定術(shù)禁忌癥（15分）3、熟悉石膏固定術(shù)操作要點（40分）4、石膏固定術(shù)術(shù)后處理（30分）小夾板固定技術(shù)多數(shù)夾板固定治療骨小夾板局部固定是利用與肢體外形相適應(yīng)的特制夾板固定治療骨折。折不包括骨折鄰近關(guān)節(jié)，僅少數(shù)鄰近關(guān)節(jié)部位的骨折使用超關(guān)節(jié)固定。小夾板可用柳木、搬木或杉木，根據(jù)傷肢的部位、長度及體型，做成各種不同規(guī)格及形狀而又適合固定傷肢用的小夾板。厚度一般為34mm,四邊刨光，棱角修圓，肢體面襯以氈

41、墊，外用紗套，配以各種類型的紙墊或棉墊，作為外固定材料。小夾板固定治療骨折的原理是通過配用各種類型紙壓墊，形成兩點或三點著力擠壓點，外用4條布帶松緊適當(dāng)?shù)乜`扎，防止骨折 的移位?！具m應(yīng)癥】.不全骨折.穩(wěn)定性骨折.四肢閉合性管狀骨骨折，但股骨骨折因大腿肌肉較豐富，肌肉拉力大，常需結(jié)合持 續(xù)骨牽引.四肢開放性骨折，創(chuàng)口小，經(jīng)處理后傷口已閉合.陳舊性四肢骨折仍適合于手法復(fù)位者.用石膏固定的骨折雖已經(jīng)愈合，但尚不堅固，為縮小固定范圍可用以代替石膏固定 【禁忌證】.不能按時觀察的患者.開放性骨折，傷口未閉合.皮膚廣泛擦傷.傷肢嚴重腫脹，末端已有血循環(huán)障礙現(xiàn)象者.骨折嚴重移位，整復(fù)對位不佳者.骨折肢體已有

42、神經(jīng)損傷癥狀，局部加墊可加重神經(jīng)損傷者.傷肢肥胖皮下脂肪多，因固定不牢易發(fā)生延遲連接或不連接者 【操作要點】.傷肢體位應(yīng)放正確，外套紗套或包12層棉紙，以免壓壞皮膚。.選擇紙墊的大小要合適，放置加壓點要準確，并用膠布固定，以防移動。.選用小夾板的型號要合適，且要按規(guī)定順序放置前、后、內(nèi)、外側(cè)的夾板，由助手 扶托穩(wěn)固，以便用布帶包扎固定。.捆扎布帶的長短要適宜， 先扎骨折端部位的一條（即中段），然后向兩端等距離捆扎， 松緊度以布帶能橫向上下移動各1cm為準。.布帶捆扎完畢后，應(yīng)檢查傷肢末端的血循環(huán)及感覺情況。如一般情況良好，再行x線檢查骨折端對位情況。.在傷肢固定后13d內(nèi)要特別注意觀察傷肢末梢

43、血循環(huán)及感覺情況，并隨時酌情調(diào)整捆扎布帶的松緊度； 然后每周用X線檢查及調(diào)整布帶松緊度 1或2次，直到骨折 愈合。.在小夾板固定治療期間，每天都要鼓勵和指導(dǎo)患者定時定量地進行傷肢功能鍛煉。 【并發(fā)癥及其處理】.骨筋膜室綜合征由于小夾板固定過緊，或固定術(shù)后沒有嚴密隨訪，此并發(fā)癥多見。如果骨筋膜室綜合征已經(jīng)確診，應(yīng)及時手術(shù)切開減壓。.壓瘡多因包扎壓力不均勻或過緊，皮膚糜爛，形成壓瘡。應(yīng)及時解除壓迫，部分需要植皮治療。.化膿性皮炎因固定部位皮膚不潔，有擦傷及軟組織嚴重挫傷有水皰形成，破潰后可形成化膿性皮炎，應(yīng)及時解除壓迫，以免影響治療。.缺血性肌攣縮為一晚期并發(fā)癥，治療重點在于預(yù)防骨筋膜室綜合征的發(fā)

44、生。對于已經(jīng)發(fā)生缺血性肌攣縮的病人，手術(shù)松解及功能重建只是補救措施，病人終究會遺留不同程度的殘疾?！究己藰藴省浚偡?00分）1、掌握小夾板固定術(shù)適應(yīng)癥（15分）2、掌握小夾板固定術(shù)禁忌癥（15分）3、熟悉小夾板固定術(shù)操作要點（40分）4、小夾板固定術(shù)術(shù)后處理（30分）婦科檢查(盆腔檢查)(Gynecologic Examination)【注意事項】.關(guān)心、體貼，態(tài)度嚴肅、語言親切、檢查仔細，動作輕柔。.檢查前先囑病人排空膀胱。.取膀胱截石位。. 一人一張墊單(或紙)，防交叉感染。.應(yīng)避免經(jīng)期盆腔檢查。有異常陰道流血則消毒外陰，用無菌手套及器械。.行肛診(直腸腹部診)。男醫(yī)生對未婚者進行檢查時

45、，應(yīng)有第三者陪同。 【檢查方法】.視診 注意外陰發(fā)育情況，陰毛多少及分布，皮膚色澤，有無炎癥。.陰道窺器檢查放置窺器時蘸消毒潤滑液，有細胞學(xué)檢查則改用生理鹽水。囑病人勿緊張。分開小陰唇，將窺器斜插入陰道口，邊送入，邊轉(zhuǎn)正邊張開其雙葉。注意陰道、白 帶、宮頸情況。陰道、白帶、宮頸取材應(yīng)于此時采集。.雙合診 檢查者用一手的兩指或一指放入陰道，另一手在腹部配合檢查， 稱雙合診。目的在于檢查陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢、子宮韌帶和宮旁結(jié)締組織，以及盆腔內(nèi)其 他器官和組織是否異常。.三合診 檢查時，除一手食指放入陰道內(nèi)，中指放入直腸內(nèi)，其余檢查步驟與雙合 診相同。彌補雙合診的不足。.直腸-腹部診 用一

46、手食指伸入直腸，另手在腹部配合檢查。適用于未婚婦女、陰 道閉鎖或其他原因不宜或不能行陰道檢查者。產(chǎn)科檢查(Obstetrical Examination)從確診早孕時開始。妊娠 20周進行產(chǎn)前系列檢查，妊娠2028周每月檢查一次，妊娠2836周每2周檢查一次，妊娠 36周以后每周檢查一次。有異常情況者應(yīng)隨時檢查。1.初診檢查(1)詳細詢問病史。(2)預(yù)產(chǎn)期的推算：問清末次正常月經(jīng)日期( LMP),推算預(yù)產(chǎn)期(EDC)。推算方法 是：從未次正常月經(jīng)的第一天算起，月份加 9或減3,日數(shù)加7。若記農(nóng)歷，月份同上，日 數(shù)加15。如末次月經(jīng)記不清，可根據(jù)早孕反應(yīng)、胎動時間、宮底高度推算預(yù)產(chǎn)期。(3)測量

47、血壓、體重，檢查心肺。(4)輔助檢查 血及尿常規(guī)、肝功、兩對半、B超等。2.腹部檢查(1)視診 注意腹形、大小、妊娠紋、手術(shù)疤痕及水腫等。(2)觸診(四步手法)第一步手法：兩手置于子宮底部，了解宮底高度、子宮外形及宮底處是胎兒的哪一部 分。胎頭大、圓、硬、有浮球感。第二步手法：兩手分別置于腹部兩側(cè)，一手相對固定，另手輕按檢查確定胎兒背部在 母體的哪側(cè)。平坦而較寬者為胎背，高低不平且變形者，為胎肢。第三步手法：檢查者右手拇指與其余四指分開，置恥骨聯(lián)合上方握住胎先露部，進一 步查清先露是胎頭還是胎臀，是否銜接。第四步手法：檢查者面向孕婦足端，兩手分別置于胎先露兩側(cè)，向骨盆入口方向按壓， 核對胎先露及是否入盆。3.骨盆測量（1）骼棘間徑（IS）:測量兩側(cè)骼前上棘外緣的距離。正常值為23