肝臟疾病門脈高壓癥肝膽外科外科學(xué)

1、肝臟疾病門脈高壓癥肝膽外科外科學(xué)目的及要求了解肝膿腫的病因，熟悉其診斷、鑒別診斷和治療熟悉原發(fā)性肝癌的診斷、鑒別診斷和治療肝 臟 的 解 剖傳統(tǒng)的肝臟分葉 Couinaud 肝分段法肝臟的生理功能分泌膽汁代謝功能凝血因子合成解毒功能吞噬或免疫作用一、細(xì)菌性肝膿腫定義(Defination)病因(Pathogeny) 細(xì)菌 糖尿病途徑(Approach)： 膽道 肝動脈 門靜脈 外傷或周圍感染病灶臨床表現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱肝臟腫大肝區(qū)疼痛合并癥右側(cè)胸腔積液心包填塞急性彌漫性腹膜炎膈下膿腫膽道出血診 斷臨床表現(xiàn)血像檢查：WBC大于1.0109；中性粒細(xì)胞升高，部分病人貧血。超檢查線檢查鑒別診斷右膈下膿腫膽

2、道感染阿米巴性肝膿腫原發(fā)性肝癌（中心壞死型）治 療全身支持療法抗感染治療微創(chuàng)手術(shù)治療手術(shù)治療中醫(yī)中藥阿米巴性肝膿腫病因?yàn)榘⒚装托栽x的感染常有腹瀉史膿腫常為單腔膿液為果醬樣液體保守治療為主膿腫較大者可行手術(shù)引流第二節(jié) 原發(fā)性肝癌(Primary Liver Cancer PLC)病 因(Pathogeny)原因不清，與以下因素有關(guān)： 病毒性肝炎：乙型肝炎、丙型肝炎 黃曲霉毒素 鋅、鉬的缺乏等病理分型大體病理類型： 微小肝癌：小于或等于cm ; 小肝癌：大于cm，大于cm; 大肝癌：大于cm,小于10cm; 巨大肝癌：大于10cm;病理組織分型： 肝細(xì)胞型肝癌 膽管細(xì)胞型肝癌(肝內(nèi)膽管癌） 混合

3、型肝癌轉(zhuǎn)移途徑肝內(nèi)播散肝外血行轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移腹腔種植性轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)早期癥狀不明顯，多為查體發(fā)現(xiàn)肝區(qū)疼痛肝腫大全身和消化道癥狀肝癌轉(zhuǎn)移的癥狀并發(fā)癥肝性腦病上消化道出血肝癌破裂出血診 斷臨床表現(xiàn)腫瘤標(biāo)記物：AFP（甲胎蛋白）肝炎標(biāo)志物血清酶學(xué)變化：ALT、AST、GT等影像學(xué)：超、CT、MRI、選擇性腹腔動脈造影、放射性核素、線檢查肝活檢？治 療手術(shù)切除（肝癌根治性切除）肝癌姑息性切除肝癌的介入治療（）肝癌的局部治療: PET 、冷凍、微波、激光、射頻治療等肝癌破裂出血的治療肝癌復(fù)發(fā)的治療肝移植術(shù)治療原發(fā)性肝癌治 療化學(xué)藥物的治療放射治療生物治療中醫(yī)中藥治療繼發(fā)性肝癌多見于消化道惡性腫瘤、生殖器官惡

4、性腫瘤、乳癌、肺癌、腎癌及鼻煙癌等肝外腫瘤與肝臟腫塊同時發(fā)現(xiàn)或肝外腫瘤治療過程中發(fā)現(xiàn)AFP多為陰性CT : 多為多發(fā)腫塊或呈牛眼征可行手術(shù)或局部治療門靜脈高壓癥Portal Hypertension曹景玉 副主任醫(yī)師青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科門靜脈高壓癥概念：門靜脈系統(tǒng)的血液回流受阻,血液淤滯,則門靜脈系統(tǒng)的壓力升高,臨床表現(xiàn)為脾腫大,脾功能亢進(jìn),食道胃底靜脈曲張,嘔血腹水等,具有以上癥狀的疾病正常壓力: 1324cm水柱,門脈高壓時多30cm水柱以上門靜脈系統(tǒng)胃腸脾胰毛細(xì)血管-小靜脈-腸系膜上靜脈和脾靜脈-門靜脈主干-左右支-逐漸分支至肝小葉內(nèi)肝竇-中央靜脈-小葉下靜脈-肝靜脈-下腔靜脈

5、門靜脈和肝動脈的分支血流匯合于肝竇,在肝小葉間匯管區(qū)通過交通支互相溝通正常人全肝血流量1500ml/min, 75%為門靜脈血,25%為肝動脈血,供氧量各50%門、腔靜脈系間的交通支胃底食道下段交通支: 門靜脈-胃冠狀、胃短靜脈-食管胃底靜脈-奇、半奇靜脈-上腔靜脈直腸下端肛管交通支: 門靜脈-腸系膜下靜脈-直腸上和下靜脈-肛管靜脈-下腔靜脈前腹壁交通支: 門靜脈左支-臍旁靜脈-腹上,下深靜脈-上下腔靜脈腹膜后交通支: 腸系膜上下靜脈分支和下腔靜脈分支的交通支門靜脈高壓癥病理生理門靜脈系統(tǒng)無瓣膜,壓力的維持靠流入的血量和流出阻力,流出阻力增加常為始動因素按阻力增加的部位分:肝前: 門靜脈血栓,

6、海綿樣變性,狹窄,先天性畸形肝后: 布加綜合征,縮窄性心包炎肝內(nèi),再分為竇前: 血吸蟲病竇型及竇后: : 肝炎后肝硬變(肝竇阻塞和交通支開放)第一節(jié) 肝硬化門靜脈高壓癥病因病毒性肝炎后肝硬化：乙肝、丙肝酒精性肝硬化寄生蟲性肝硬化：血吸蟲卵 肝硬化門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥的病理生理血吸蟲性肝硬化：血吸蟲卵阻塞肝血竇前-血管內(nèi)膜炎、血管周圍組織纖維化-門靜脈血流受阻-門靜脈壓力升高肝炎后肝硬化：肝細(xì)胞壞死、肝纖維組織增生（假小葉形成）-肝小葉內(nèi)肝竇狹窄或閉塞-血液瘀滯；肝動脈、門靜脈交通支開放-門靜脈壓力升高；肝內(nèi)淋巴管網(wǎng)受壓-淋巴回流受阻-門靜脈壓力升高肝硬化門靜脈高壓癥門靜脈高壓形成后的病理變

7、化脾大,脾亢: 充血性腫大,增生性腫大,血細(xì)胞減少交通支擴(kuò)張: 食道下段和胃底靜脈距門靜脈主干和腔靜脈近,壓力差大,靜脈曲張最早最顯著。反流性食管炎,堅(jiān)硬粗糟食物,咳嗽,嘔吐,排便,重負(fù)等腹內(nèi)壓力增加時,曲張靜脈破裂出血腹水: 濾過壓增加,低蛋白血癥,淋巴生成增加,鈉水潴留肝硬化門靜脈高壓癥門靜脈高壓形成后的病理變化門脈高壓性胃病:20%,占上消出血的5-20%,黏膜下動靜脈交通支開放,黏膜微循環(huán)障礙,黏膜屏障破壞肝性腦病: 未解毒進(jìn)入體循環(huán),腦毒性物質(zhì):氨,硫醇等臨床表現(xiàn)脾大、脾功能亢進(jìn)嘔血、黑便(門靜脈高壓時，食管胃底靜脈叢交通支受影響最早、最大)腹水食管胃底靜脈叢交通支擴(kuò)張致重度食管靜脈

8、曲張肝功能損害，白蛋白合成減少門脈系毛細(xì)血管床濾過壓升高，組織液回收減少肝內(nèi)淋巴液產(chǎn)生增多，輸出不暢抗利尿激素在肝內(nèi)分解減少形成腹水的原因 其他癥狀 蜘蛛痣肝 掌臨床表現(xiàn)男性乳房發(fā)育黃 疸診斷和鑒別診斷 1根據(jù)臨床表現(xiàn)和體征，結(jié)合肝病病史 2血液學(xué)檢查，評價肝功能的代償能力（Child-Pugh分級） 3. 食管X線吞鋇檢查（了解食管靜脈曲張的程度、范圍） 4. 胃鏡檢查（非常有幫助） 5. B超或多普勒超聲（了解門靜脈血流量及直徑、血流方向） 6CT、MRI和門靜脈造影(portal angiography) CT三維重建治療有曲張、無出血：原則上不做“預(yù)防性手術(shù)”，重點(diǎn)應(yīng)放在護(hù)肝治療方面出

9、血的非手術(shù)治療的適應(yīng)證：黃疸、大量腹水、肝功能Child C級 手術(shù)非常危險上消化道大出血一時不能明確診斷作為手術(shù)治療的術(shù)前準(zhǔn)備工作治療出血病人的非手術(shù)治療措施：輸血血管加壓素生長抑素三腔二囊管內(nèi)鏡治療收縮壓低于80mmHg，估計(jì)失血量已達(dá)800ml以上，應(yīng)立即輸血治療出血病人的非手術(shù)治療措施：輸血血管加壓素生長抑素三腔二囊管內(nèi)鏡治療治療出血病人的非手術(shù)治療措施：輸血血管加壓素生長抑素（stilamin，sandostatin）三腔二囊管內(nèi)鏡治療治療出血病人的非手術(shù)治療措施：輸血血管加壓素生長抑素三腔二囊管壓迫內(nèi)鏡治療治療出血病人的非手術(shù)治療措施：輸血血管加壓素生長抑素三腔二囊管內(nèi)鏡治療(en

10、doscopic treatment)注射硬化劑曲張靜脈套扎治療出血病人的非手術(shù)治療措施：注射硬化劑曲張靜脈套扎輸血血管加壓素生長抑素三腔二囊管內(nèi)鏡治療肝功能代償?shù)牟∪?，發(fā)生大出血，應(yīng)立即手術(shù)非手術(shù)治療2448小時無效者治療手術(shù)治療的適應(yīng)證：手術(shù)方式：分流手術(shù)(shunt operation)斷流手術(shù)(devascularization operation)治療手術(shù)方式：分流手術(shù)(shunt operation)雖然降低門靜脈壓力，但影響門靜脈血向肝臟灌注，肝性腦病發(fā)病率高！脾腎靜脈分流“限制性”側(cè)側(cè)門腔靜脈分流Form Sabiston Textbook of Surgery, 17th e

11、d. 選擇性分流術(shù)(理論上有其合理性，但術(shù)后仍有60%的病人失去分流選擇性)斷流手術(shù)(devascularization operation)經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPS)主要應(yīng)用于：2.斷流術(shù)、分流術(shù)失敗者TIPS操作步驟TIPS的內(nèi)支撐管直徑為810mm肝性腦病的發(fā)病率仍有10%20%治療賁門周圍血管離斷術(shù)示意圖手術(shù)要點(diǎn)：1.切脾，離斷所有胃短靜脈2.分離食管下段至少5cm，避免遺漏高位食管支和異位高位食管支斷流術(shù)后再出血的分析及對策斷流術(shù)后再出血原則上非手術(shù)止血遺漏高位食管支、異

12、位高位食管支胃黏膜缺血，屏障破壞，出血性胃黏膜糜爛再次手術(shù)分流術(shù)和斷流術(shù)的比較治 療肝移植肝移植是治療終末期肝病的理想方法。但供肝短缺、終身服用免疫抑制劑、費(fèi)用昂貴等因素，限制了肝移植的臨床應(yīng)用。點(diǎn)我返回急性胰腺炎常見急腹癥分類水腫性: 病情輕,預(yù)后好出血壞死性: 病情重,死亡率高,影響多個臟器急性胰腺炎致病因素膽道疾病: 常見原因,我國50%以上,阻塞Vater壺腹,膽汁流入胰管,游離膽汁酸損傷胰腺,磷脂酶A原激活,引起胰腺組織壞死膽結(jié)石膽道蛔蟲炎癥手術(shù)損傷等急性胰腺炎致病因素過量飲酒: 西方主要致病因素,胰管壓力增高,細(xì)小胰管破裂,胰液進(jìn)入胰腺組織,胰蛋白酶原被激活,進(jìn)一步激活磷脂酶A,彈

13、力蛋白酶,糜蛋白酶,胰舒血管素,自身消化直接損傷刺激胰液分泌十二指腸水腫Oddi括約肌痙攣急性胰腺炎致病因素十二指腸液反流:壓力升高,十二指腸液反流入胰管,腸激酶激活胰酶穿透性十二指腸潰瘍十二指腸憩室環(huán)狀胰腺十二指腸梗阻胰腺鉤突腫瘤急性胰腺炎致病因素創(chuàng)傷手術(shù)損傷,特別是內(nèi)鏡十二指腸乳頭的操作Oddi括約肌切開ERCP取石鈍器傷,貫通傷急性胰腺炎致病因素胰腺血液循環(huán)障礙低血壓,休克動脈栓塞血液粘滯度高等急性胰腺炎致病因素其他飲食感染藥物高脂血癥高血鈣妊娠遺傳特發(fā)性胰腺炎急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制與病理生理復(fù)雜,未完全闡明正常,胰液中的酶原無活性致病因素不同途徑在胰管或胰腺組織內(nèi)激活酶原,自身消化:磷脂酶

14、A產(chǎn)生溶血卵磷脂,破壞細(xì)胞膜和線粒體,細(xì)胞死亡;彈力蛋白酶破壞血管壁和胰管導(dǎo)管,胰腺出血壞死;胰舒血管素?cái)U(kuò)張血管,通透性增加;脂肪酶分解脂肪成脂肪酸和鈣離子結(jié)合,血鈣降低,產(chǎn)生皂化斑.共同作用的結(jié)果:胰腺及胰周組織充血水腫,出血壞死,腹腔內(nèi)大量滲出,休克,感染,膿腫急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制與病理生理胰酶及有毒物質(zhì)的吸收,多器官功能障礙綜合征,細(xì)菌內(nèi)毒素吸收入血,單核巨噬,中性粒,淋巴細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)源性介質(zhì)(白介素),加重?fù)p害和多器官功能障礙綜合征.急性胰腺炎病理: 不同程度的充血水腫,出血壞死急性水腫性胰腺炎輕,局限,腫脹,充血,被膜下積液,皂化斑,淡黃色腹水.鏡下:間質(zhì)充血,水腫,炎性細(xì)胞浸潤,局限脂

15、肪壞死急性胰腺炎病理: 不同程度的充血水腫,出血壞死急性出血壞死性胰腺炎特征:出血,壞死暗紫色或黑色,皂化斑,脂肪壞死胰腺周圍,腹膜后廣泛組織壞死腹腔內(nèi),腹膜后血性渾濁滲滲液鏡下:脂肪壞死,腺泡破壞,小葉結(jié)構(gòu)不清,炎性細(xì)胞浸潤,合并感染膿腫急性胰腺炎臨床表現(xiàn)病變程度不同,臨床表現(xiàn)差異大腹痛:主要癥狀,飽餐酒后突然發(fā)生,劇烈,上腹部或左上腹,左肩或腰背部放射,膽源性右上腹痛.全胰束帶狀,腰背部放射腹脹:腸麻痹所致,停止排便排氣,腹水加重腹脹惡心嘔吐:與腹痛伴發(fā),劇烈而頻繁,吐后腹痛不緩解急性胰腺炎臨床表現(xiàn)病變程度不同,臨床表現(xiàn)差異大腹膜炎體征:水腫性上腹部壓痛,無腹肌緊張.出血壞死性全腹壓痛,反

16、跳痛,腹肌緊張腹水:水腫性無,出血壞死性血性渾濁發(fā)熱:輕:不發(fā)熱,壞死感染或合并膽道感染:寒戰(zhàn)高熱休克:可最早出現(xiàn),低血容量性,感染性急性胰腺炎臨床表現(xiàn)病變程度不同,臨床表現(xiàn)差異大黃疸:膽源性胰腺炎可有呼吸困難和紫紺:ARDS中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:胰性腦病,意識模糊,昏迷腰部表現(xiàn):紅腫,壓痛Grey-Turner征:腰部,季肋部青紫色瘀斑Cullen征:臍周其他:消化道出血,手足抽搐,DIC死亡急性胰腺炎診斷實(shí)驗(yàn)室檢查血尿淀粉酶:最重要血清淀粉酶:數(shù)小時升高-24小時高峰-45天后逐漸降至正常尿淀粉酶:24小時升高-48小時高峰-1周恢復(fù)正常P-同工酶:不與病變的嚴(yán)重程度成正比急性胰腺炎診斷實(shí)驗(yàn)室

17、檢查胰脂肪酶:血常規(guī)血糖肝功血?dú)夥治鯠IC常規(guī)腹水淀粉酶急性胰腺炎診斷影像學(xué)B超:胰腺腫大,胰周積液,膽管擴(kuò)張,結(jié)石胸腹部X線片: 肺不張,膈肌抬高,胸腔積液,腸脹氣十二指腸擴(kuò)大CT: 最重要的診斷依據(jù),胰腺腫大,不均勻,胰周低密度,積液,胰腺膿腫,假性囊腫MRI急性胰腺炎診斷臨床分型輕型急性胰腺炎:水腫性,腹痛,惡心嘔吐,血尿淀粉酶升高,預(yù)后好重型急性胰腺炎:出血壞死性,腹膜炎體征,腹脹,腸鳴音減弱或消失,休克,多器官功能障礙急性胰腺炎局部并發(fā)癥胰腺及胰周組織壞死:感染性,無菌性胰腺及胰周膿腫急性胰腺假性囊腫胃腸道壞死,穿孔,瘺急性胰腺炎治療非手術(shù)治療水腫性,無感染的出血壞死性方法禁飲食,胃

18、腸減壓:減輕對胰腺的刺激,減輕腹脹輸液,防治休克:補(bǔ)充電解質(zhì),糾正酸中毒,改善微循環(huán)鎮(zhèn)痛: 解痙鎮(zhèn)痛減輕病人的應(yīng)急反應(yīng)抑制胰腺分泌:H2受體阻滯劑,生長抑素(善寧,思他寧)急性胰腺炎治療非手術(shù)治療水腫性,無感染的出血壞死性方法營養(yǎng)支持:TPN,空腸營養(yǎng)性造瘺,重要抗生素:應(yīng)用敏感的抗生素,中藥:腹腔灌洗:主要是手術(shù)后灌洗,沖出壞死組織,灌洗液每天達(dá)10000ml呼吸機(jī)急性胰腺炎手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)證胰腺或胰周壞死組織合并感染膽源性胰腺炎合并腸瘺或假性胰腺囊腫不能排除其他急腹癥經(jīng)合理治療臨床癥狀繼續(xù)惡化或多器官功能障礙不能糾正急性胰腺炎手術(shù)治療手術(shù)方式壞死組織清除加引流,胃造瘺,空腸造瘺腸瘺:瘺口外

19、置,近段造瘺假性胰腺囊腫:內(nèi),外引流,經(jīng)皮穿刺置管引流膽源性胰腺炎:及早手術(shù),解除梗阻,通暢引流,經(jīng)十二指腸鏡切開Oddi括約肌,取石,擇期手術(shù)壺腹周圍癌概念壺腹部,膽總管末段及十二指腸乳頭附近的癌腫壺腹部癌膽總管下段癌十二指腸乳頭癌及侵及十二指腸乳頭的十二指腸癌胰頭癌(有人單列)壺腹周圍癌病理腺癌,乳頭狀癌,粘液癌阻塞膽管和胰管,引起黃疸和消化不良淋巴轉(zhuǎn)移:胰頭癌早血行轉(zhuǎn)移:肺,骨十二指腸癌引起十二指腸梗阻和消化道出血壺腹周圍癌臨床表現(xiàn)腹痛:早期胰管膽管梗阻壓力增高,上腹部不適,隱痛,脹痛,腫瘤侵犯腹腔神經(jīng)叢,持續(xù)性劇烈腹痛,向腰背部放射,特點(diǎn):夜間重,白天輕黃疸:早期癥狀,進(jìn)行性加重,伴皮膚瘙癢,小便深黃,大便白陶土色,