肝癌病人護理ppt

1、肝癌病人護理ppt【解剖生理概要】【解剖生理概要】血液供應(yīng)豐富： 肝A 門V生理功能：分泌膽汁，幫助脂肪消化及脂溶性Vit的吸收合成蛋白質(zhì)凝血功能解毒功能我國常見的惡性腫瘤之一40-50歲多見，男性多于女性【致病因素】肝硬化：血吸蟲、肝炎病毒、酒精等 病毒性肝炎（乙型）黃曲霉素其它：亞硝胺、遺傳等【病理】 大體分型結(jié) 節(jié) 型【病理】 大體分型 巨 塊 型【病理】 大體分型 巨 塊 型【病理】 大體分型 結(jié)節(jié)型 巨塊型 彌漫型 【病理】 組織學分型肝細胞型膽管細胞型混合型【病理】 轉(zhuǎn)移途徑血行轉(zhuǎn)移：門靜脈轉(zhuǎn)移肝外血行轉(zhuǎn)移：肺、骨、腦等淋巴轉(zhuǎn)移直接蔓延腹腔種植性轉(zhuǎn)移【臨床表現(xiàn)】肝區(qū)疼痛（首發(fā)癥狀）

2、肝臟腫大（主要體征）全身和消化道癥狀： 早期主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等；部分病人可伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀；晚期則出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、出血、浮腫及惡病質(zhì)等4. 并發(fā)癥： 肝癌破裂出血、上消化道出血、肝性腦病等【輔助檢查】 中年以上，有肝病史的病人，有原因不明的肝區(qū)疼痛、消瘦、肝腫大者，應(yīng)及時詳細檢查定性診斷定位診斷1、定性診斷血清甲胎蛋白（AFP）測定： AFP500g/L，持續(xù)4周，或AFP在200-500g/L、持續(xù)8周，結(jié)合體征可作出肝癌的診斷 （排除活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤、妊娠等）血液酶學及腫瘤標記物檢查： r-GT、AKP、LDH等肝穿針吸細胞學檢查2、定

3、位診斷 B超檢查（最常用） CT MRI 放射性核素肝掃描 選擇性肝動脈造影檢查 B超 CT肝動脈造影【處理原則】手術(shù)切除不能切除肝癌的外科治療：肝動脈結(jié)扎或肝動脈化療栓塞肝動脈灌注化療消融方法：注射無水酒精、液氮冷凍、 微波熱療肝移植手術(shù)治療肝動脈結(jié)扎肝動脈化療栓塞液氮冷凍 微波熱療射頻消融定義是當前世界上公認的殺傷腫瘤較多、損傷 機體較輕的微創(chuàng)“間質(zhì)療法”。它通過插入肝 腫瘤內(nèi)的射頻針 尖發(fā)出中高頻的射頻波造成組織細胞離子震蕩 摩擦產(chǎn)熱，使 局部溫度達到 70-100，引起細胞變性壞死， 并能使腫瘤周 圍血管凝固閉塞，阻斷瘤體血供，防止發(fā)生轉(zhuǎn) 移 。優(yōu)點1 .射頻熱消融最主要的優(yōu)點是把肝臟

4、腫瘤治療微創(chuàng)化，射頻的電極針最大只涉及直徑5厘米的范圍，對其余的肝組織影響不大。而對于嚴重肝硬化患者，盡量保存有功能的肝組織是很重要的。所以對于小肝癌和多發(fā)的肝癌，或者有嚴重肝硬化不能耐受手術(shù)切除的患者，射頻消融是比較適合的。2 .患者的痛苦、治療后的反應(yīng)也較小。在體外穿剌或腹腔鏡下射頻治療的患者術(shù)后觀察12天就可以出院休息，幾天之內(nèi)就可恢復到正常的生活狀態(tài)。3.另外一個優(yōu)點是肝臟腫瘤射頻可以反復進行，前階段的射頻不影響以后的治療。腹腔鏡下射頻因為在腹腔內(nèi)基本上不形成粘連，也可以反復在腹腔鏡下行射頻熱消融術(shù)。這就打消了許多人對于再次手術(shù)的顧慮。缺點與其他所有的治療方法一樣，射頻消融術(shù)也存在著不

5、足之處，比如比較大的腫瘤是無法通過這種技術(shù)殺死的。大于5cm以上腫瘤射頻消融的覆蓋面不容易完全，殘留腫瘤的比例高。這種病人首選應(yīng)該是外科手術(shù)切除，如果是身體原因不能耐受手術(shù)是可以考慮作肝臟腫瘤射頻治療。另一個影響效果的原因是射頻電極針穿剌的準確性，在理論上說在腫瘤的各部位分布的電極針的各點，在實際操作中受到各種因素的影響比如說位置不好，嚴重肝硬化結(jié)節(jié)對超聲影像的判斷，設(shè)備的原因等都直接影響穿剌的準確性，最后都對效果有影響。 適應(yīng)癥嚴重的肝硬化，不能耐受外科手術(shù)肝切除的患者 。腫瘤位于第一或第二肝門，估計手術(shù)困難合并嚴重并發(fā)癥不能耐受外科手術(shù)。肝癌術(shù)后復發(fā)不宜或患者不愿接受手術(shù)多發(fā)性轉(zhuǎn)移性肝癌，

6、病灶數(shù)目在3個以內(nèi)。禁忌癥主要為嚴重的肝腎功能衰竭。凝血障礙大量腹腔積液術(shù)前準備：術(shù)前做血常規(guī)、肝功能、凝血四項、AFP、CT或B超、心電圖檢查;保證術(shù)前1d充足的睡眠，術(shù)前禁食46小時；備皮、清潔腹部皮膚。術(shù)前15min常規(guī)給予肌注度冷丁針50mg，異丙嗪25mg避免出現(xiàn)肝區(qū)疼痛。 并發(fā)癥的觀察與護理發(fā)熱：RFA術(shù)后腫瘤組織的壞死，產(chǎn)生腫瘤壞死因子成為致熱源所致。發(fā)熱時間為27d,體溫一般不超過38.5,經(jīng)物理或藥物降溫后緩解。護理上主要觀察體溫的變化，鼓勵適量飲水，并配合物理降溫，大多可降為正常。加強基礎(chǔ)護理，出汗多時及時更換衣服及床單、被套，注意密切觀察，尤其是年老體弱者，防止大汗淋漓、

7、虛脫等現(xiàn)象的發(fā)生。肝區(qū)疼痛：RFA術(shù)后局部組織缺血壞死、局部水腫刺激肝包膜及肝組織炎癥水腫所致。肝功能異常：是較常見的并發(fā)癥, 不同程度的血清轉(zhuǎn)氨酶升高,12周血清轉(zhuǎn)氨酶逐漸恢復正常,或降至術(shù)前水平。術(shù)后應(yīng)注意觀察患者皮膚有無黃染、食欲有無減退和水電解質(zhì)平衡情況。 腹腔內(nèi)出血：是RFA術(shù)后嚴重的并發(fā)癥之一。肝癌合并肝硬化者凝血機制差，易出血;另外，位于肝表面的肝癌血管豐富，一旦血管破裂較難止血，如穿刺針由腫瘤表面刺入，極易誘發(fā)腫瘤破裂出血。術(shù)后要密切觀察生命體征及腹部體征變化，如患者脈搏細弱而快、血壓下降、出冷汗、煩躁不安、面色蒼白等內(nèi)出血征象，應(yīng)及時通知醫(yī)師并準備輸血和積極配合搶救。介入治療

8、： 肝臟是體內(nèi)唯一接受雙重血供的臟器（肝動脈，門靜脈） 原發(fā)性肝癌或轉(zhuǎn)移性肝癌的血供幾乎全部來自于肝動脈，結(jié)扎肝動脈后發(fā)現(xiàn)肝癌血流減少90-95%，而正常肝組織僅減少30%。 介入治療： 經(jīng)導管肝動脈化療栓塞 肝動脈門靜脈雙重化療栓塞 經(jīng)皮下植入式輸注泵灌注化療 超聲引導下的介入治療 【處理原則】化療放療免疫療法：白細胞介素-2（IL-2）淋巴因子激活殺傷細胞（LAK）腫瘤浸潤淋巴細胞（TIL）非手術(shù)治療【護理措施】病情觀察（肝癌破裂出血） 盡量避免腹內(nèi)壓驟然增高動作，如用力排便、劇烈咳嗽等；加強腹部情況的觀察（突然出現(xiàn)腹痛、伴腹膜刺激征）2. 改善凝血功能 了解凝血功能，術(shù)前3日起補充Vit

9、K術(shù)前護理【護理措施】3. 改善營養(yǎng)狀況 給予“三高”飲食，必要時遵醫(yī)囑給予白蛋白、血漿及全血等4. 腸道準備（預防肝性腦?。┬g(shù)前3日口服腸道不吸收抗生素術(shù)前晚清潔灌腸術(shù)前護理【護理措施】5. 維持體液平衡： 積極保肝治療，嚴格控制水和鈉鹽的攝入量，準確記錄24h出入量，每日觀察、記錄體重及腹圍變化6. 預防感染 遵醫(yī)囑常規(guī)給予抗生素7. 其他：放置胃管、備血，疼痛護理術(shù)前護理【護理措施】體位：平臥位，不宜過早起床活動廣泛肝切除術(shù)后應(yīng)吸氧34天觀察并發(fā)癥： 出血、肝性腦?。ㄐ愿裥袨樽兓?，如欣快感、表情淡漠或撲翼樣震顫）、 膽汁漏4. 繼續(xù)采取保肝措施術(shù)后護理 經(jīng)導管肝動脈化療栓塞： （Tran

10、scatheter Arterial Embolization, TAE ） 1975年起用于治療肝動脈出血 后用于治療 腹部腫瘤 1979年日本學者開始用碘化油栓塞治療 原理： 1. 局部高濃度化療：2/3 的藥在靶器官內(nèi) 劑量可大大提高，原來效差或無效的藥重新有效 全身副反應(yīng)減輕 2. 阻斷90%以上血供，腫瘤缺血壞死縮小 3. 局部化療藥的長期持續(xù)釋放適應(yīng)癥：任何不能手術(shù)切除但可作血管造影的病人，以膨脹型及有包膜者為佳，彌漫性肝癌者療效較差禁忌癥：腫瘤70%、有肝外轉(zhuǎn)移、嚴重黃疸腹水、心肺肝腎功能極差者、出血傾向者、有門脈癌栓者、碘過敏者等 常規(guī)準備：1X光申請單，手術(shù)志愿書等2碘過敏試

11、驗，出凝血時間，HbsAg， 肝腎功等檢查3穿刺部位備皮4帶造影劑、碘化油、化療藥、止 痛藥、搶救藥等5.術(shù)前打靜脈留置針。步驟： Seldinger 導管穿刺進入股動脈肝動脈造影化療灌注超選栓塞 栓塞劑： 碘油 明膠海綿 腫瘤直徑1mm，彌散營養(yǎng) 2-3mm必須依靠血管繼續(xù)生長 腫瘤新生血管一般無肌層，不能收縮， 血流慢，使碘油留于毛細血管內(nèi) 新生血管漏出率高，內(nèi)皮網(wǎng)狀系統(tǒng)修復 機制不全，使碘油留于毛細血管外 碘油：碘化罌粟籽油脂肪酸酯，含碘38%， 對肝癌組織具有特殊的導向作用，可選 擇性地滯留于腫瘤組織內(nèi)達數(shù)月之久 碘油的粘度大，表面張力及脂類的特性使 之在正常肝組織中幾天內(nèi)即可被清除，

12、 而在腫瘤組織中滯留時間極長，可發(fā)現(xiàn) 3mm的腫瘤 化療藥物（ADM、MMC、E-ADM等）溶解于碘油中起到一個載體和儲存庫的作用，持續(xù)緩慢釋放，避免在血中被稀釋降解 碘油若注射技術(shù)高，可栓塞的微血管，即栓塞于血管末端的癌組織周圍，使側(cè)支循環(huán)較難建立 常用劑量：10-20ml明膠海綿： 安全無毒價廉，1mm的顆粒，機械 性阻塞+ 血栓形成，1-3周后可被吸 收，使血管再通。 導向性較碘油差 TAE的副反應(yīng)： 發(fā)熱（96%）；腹痛（68%）； 惡心嘔吐（61%）； 腹水增加（21%）； 轉(zhuǎn)氨酶升高（18%）； 異位栓塞（膽53%、脾、胃、胰、肺等）； 造影劑過敏； 穿刺處出血； 血栓形成等。 治

13、療時間： 2周1月做 1 次 23 次可見縮小 一般 35 次后有明顯療效若TAE無效，應(yīng)全面血管造影看是否 有橫隔下動脈；胃網(wǎng)膜動脈；肋間 動脈等供血。雖然TAE已成為失去手術(shù)機會的肝癌 的首選方法，但不能完全依靠TAE 治療，邊緣仍有殘留，仍有擴散的 可能，故應(yīng)與其他方法聯(lián)合應(yīng)用。 肝動脈門靜脈雙重化療栓塞：雖然肝癌接受肝動脈90%以上的血供，肝動脈與門靜脈間仍存在吻合支和交通支，任何一方受阻，另一方就會代償性地增加，因此單一肝動脈栓塞難以致腫瘤完全壞死。 經(jīng)皮下植入式輸注泵灌注化療：將導管經(jīng)胃十二指腸動脈插入肝固有動脈 或更遠的靶動脈，泵體固定于皮下。穿刺至皮下泵體內(nèi)即可進行灌注化療，方便易行。 例37床杜楊峰，男性，36歲，因肝癌術(shù)后近4周，于7月21日入院行介入治療。患者于在全麻下行肝腫瘤根治術(shù)（肝左尾狀葉切除），膽囊切除術(shù)。術(shù)后恢復好，今來院行介入治療。入院后白細胞低，經(jīng)升白細胞治療后，白細胞上升，于在局麻下經(jīng)股動脈栓塞化療術(shù)，化療藥物為氟尿嘧啶，奧沙利鉑，鹽酸