內科護理學-泌尿系統(tǒng)疾病的護理課件(PPT 109頁)

1、泌尿系統(tǒng)疾病的護理 內科護理學教研室 姜金雨 第1頁，共109頁。本章主要內容 泌尿系統(tǒng)概述 泌尿系統(tǒng)常見癥狀體征及護理 12第2頁，共109頁。本節(jié)主要內容泌尿系統(tǒng)概述泌尿系統(tǒng)常見癥狀體征及護理 第3頁，共109頁。 第一節(jié) 概述泌尿系統(tǒng)的組成腎臟和輸尿管 稱為上尿路膀胱和尿道 稱為下尿路第4頁，共109頁。生成尿液排泄代謝產物調節(jié)水、電解質和酸堿平衡維持機體內環(huán)境穩(wěn)定內分泌作用 腎臟的 主要功能第5頁，共109頁。腎臟的位置腎臟為實質性器官、左右各一腎臟位于后腹膜右腎略低于左腎其上方為腎上腺腎臟外由脂肪囊包繞第6頁，共109頁。腎 臟 的 解 剖腎臟的內部結構腎皮質腎髓質腎錐體腎乳頭腎盂第

2、7頁，共109頁。腎小球腎小球囊腎單位的組成腎小體腎小管、集合管(Bowmans capsule)腎單位 (Nephron)是腎臟的基本功能單位每個腎臟大約有100萬個腎單位組成第8頁，共109頁。腎單位 (Nephron)腎小球腎小球囊腎小體濾過膜（濾過屏障）的構成內皮細胞基底膜上皮細胞第9頁，共109頁。第10頁，共109頁。第11頁，共109頁。腎臟的生理功能1 腎小球 濾過 功能32 腎小管 功能 腎臟 內分泌 功能第12頁，共109頁。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）血管緊張素原血管緊張素 I血管緊張素 II替代途徑( tonin,胃促胰酶,CAGE)AT1受體AT2受體腎素

3、ACE緩激肽無活性片斷醛固酮MR第13頁，共109頁。輸尿管、膀胱、尿道輸尿管 全長2530cm，有三個狹窄部（起始部、跨越髂血管處、膀胱壁內）膀胱 成人容量300500ml尿道 成人男性平均18cm分為前列腺部、膜部、海綿體部。 女性尿道較男性寬、短、直，長35cm，開口于陰道前庭、后方臨近肛門等原因成為易導致尿道上行感染的重要因素。第14頁，共109頁。排尿副交感神經促進排尿，交感神經阻止排尿。第15頁，共109頁。經皮腎穿刺活體組織檢查（renal biopsy, RB)意義： 是獲得腎臟標本,診斷腎臟疾病的重要手段之一。目的： 1、明確診斷 2、指導治療 3、判定預后第16頁，共109

4、頁。經皮腎穿刺活體組織檢查-并發(fā)癥血 尿： 鏡下血尿幾乎每例都有，臥床休息2日內自行 消失，少數肉眼血尿，延長臥床時間，個別 血尿嚴重者應及時處理。第17頁，共109頁。第二節(jié) 泌尿系統(tǒng)疾病常見癥狀體征腎性水腫尿路刺激征高血壓尿異常腎區(qū)痛第18頁，共109頁。一、腎性水腫腎炎性水腫：腎小球濾過率下降-水鈉潴留-水腫從顏面開始-全身-指壓凹陷不明顯腎病性水腫：大量蛋白尿-血漿蛋白減少-血漿膠體滲透壓降低-下肢開始-全身性、體位性-凹陷性第19頁，共109頁。腎性水腫第20頁，共109頁。腎炎性水腫機理特點伴隨癥狀第21頁，共109頁。腎病性水腫機理特點伴隨癥狀第22頁，共109頁。表現(xiàn)治療 心理

5、輔檢 病因護理評估第23頁，共109頁。皮膚完整性受損的危險體液過多護理診斷/問題第24頁，共109頁。護理措施第25頁，共109頁。病情觀察 飲食護理 休息用藥護理 體液過多健康教育 第26頁，共109頁。皮膚護理 健康教育 皮膚完整性受損的危險第27頁，共109頁。二、尿路刺激征排尿不盡下腹墜痛炎癥或機械刺激引起尿頻尿急尿痛第28頁，共109頁。表現(xiàn)治療 心理輔檢 病因護理評估第29頁，共109頁。護理診斷/問題排尿異常第30頁，共109頁。護理措施第31頁，共109頁。外陰清潔 多飲水 勤排尿 休息緩解疼痛 護理措施指導用藥 健康教育 第32頁，共109頁。三、其他癥狀（一）腎性高血壓病

6、因腎血管性和腎實質性發(fā)生機制容量依賴型和腎素依 賴型第33頁，共109頁。（二）尿異常少尿無尿多尿腎小球性腎小管性混合性溢出性組織性功能性鏡下血尿肉眼血尿腎小球源性非腎小球源性白細胞尿膿尿菌尿管型尿尿異常蛋白尿血尿第34頁，共109頁。（二）尿異常尿量異常一，正常尿量 10002000ml/24h第35頁，共109頁。二，多尿 2500ml/24h會引起低血鉀、高血鈉及脫水腎性多尿：見于腎小管功能不全降低腎小管對水的重吸收。腎外疾?。耗I小管內溶質過多、重吸收功能受到抑制第36頁，共109頁。三，少尿和無尿 少尿400ml/24h無尿3個或1h尿紅細胞計數超過10萬） 血尿常見于泌尿系統(tǒng)疾病如腎

7、小球腎炎， 也可 見于全身性疾病如 血液病，劇烈運動也可以引起一過性血尿稱功能性血尿。特征：腎小球病變引起的血尿多為無痛性，伴紅細胞管型。腎小球外病變尿沉渣為形態(tài)均一的正常紅細胞。第40頁，共109頁。腎區(qū)痛腎盂、輸尿管內張力增高腎盂、輸尿管包膜受前拉腎區(qū)脹痛、隱痛、壓痛、叩擊痛腎臟或附近組織炎癥腎腫瘤腎絞痛，特點為腎區(qū)疼痛突然發(fā)作，像同側下腹、外陰及大腿內側放射，常伴有血尿，疼痛劇烈會引起惡心嘔吐，主要由輸尿管結石所致。第41頁，共109頁。本講思考題 腎臟的生理功能？ 何謂蛋白尿？分類？ 何謂少尿、無尿？ 何謂血尿? 何謂尿路刺激征？ 第42頁，共109頁。孩紙們歇息去吧第43頁，共109

8、頁。第44頁，共109頁。三、慢性腎小球腎炎（chronic glomerulonephritis）第45頁，共109頁。三、慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎簡稱慢性腎炎，是一組病情遷延進展緩慢，以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，有不同程度的腎功能損害，最終腎小球硬化發(fā)展為慢性腎衰的原發(fā)性腎小球疾病。病因不清，病理不同臨床表現(xiàn)青中年為主，男性多見，起病緩慢，蛋白尿、血尿、高血壓、水腫，有不同程度的腎功能損害，貧血、心腦血管并發(fā)癥第46頁，共109頁。（二）發(fā)病機制免疫介導性炎癥 原發(fā)病的免疫介導性炎癥免疫復合物沉積腎小球導致持續(xù)性進行性腎實質受損。 非免疫非炎癥因素 高血壓引起腎小動脈硬

9、化性損傷。 高灌注、高壓力和高濾過，促使腎小球硬化。 長期大量蛋白尿導致慢性損傷。 脂質代謝異常引起腎小血管和腎小球硬化。 第47頁，共109頁。（三）病理類型系膜增生性腎炎、系膜毛細血管性腎炎、膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化最終進展成硬化性腎小球腎炎腎小球硬化伴相應腎單位腎小管萎縮、間質纖維化第48頁，共109頁。第49頁，共109頁。第50頁，共109頁。第51頁，共109頁。第52頁，共109頁。血尿水腫 高血壓腎功能損害 蛋白尿臨床表現(xiàn)第53頁，共109頁?；九R床表現(xiàn)評估健康史，有無慢性腎炎發(fā)病相關感染史、勞累、妊娠、腎毒藥物蛋白尿 必有臨床表現(xiàn)，多輕度。血尿 多為鏡下血尿，還可有不

10、同程度管型尿。水腫 可有可無，一般不嚴重、早期眼瞼顏面部高血壓 可無或輕度升高，部分持續(xù)性中等以上升高、與水鈉潴留、腎素血管緊張素增加有關外加腎功能損害第54頁，共109頁。（五）實驗室及其他檢查尿液檢查 多數尿蛋白+。 鏡下可見多形性紅細胞，可有紅細胞管型。血常規(guī)檢查 早期多正?；蜉p度貧血。 晚期紅細胞計數和血紅蛋白明顯下降。腎功能檢查 晚期血肌酐和血尿素氮增高，內生肌酐清除率下降。B超檢查晚期雙腎縮小，腎皮質變薄。第55頁，共109頁。第56頁，共109頁。防止和延緩腎功能進行性惡化改善癥狀防治嚴重并發(fā)癥綜合治療措施 不以消除血尿蛋白尿為目標 治療原則第57頁，共109頁。1. 降壓治療為

11、控制病情惡化的重要措施。血壓控制理想水平 尿蛋白1g/d者，控制在125/75mmHg以下 尿蛋白1g/d者，控制在130/80mmHg以下低鹽飲食降壓藥物 首選藥：ACEI、ARB第58頁，共109頁。2. 優(yōu)質低蛋白飲食 原則：給予優(yōu)質低蛋白、低磷飲食。目的：減輕腎小球毛細血管高灌注、高壓力和高濾過狀態(tài)，延緩腎小球硬化和腎功能減退。 低蛋白飲食時，可使用必需氨基酸或-酮酸。第59頁，共109頁。3.應用抗血小板解聚藥慢性腎炎會出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)，所以使用雙嘧達莫阿司匹林等抗凝藥物。第60頁，共109頁。4.防治引起腎損害的各種原因 預防與治療各種感染，尤其上呼吸道感染禁用腎毒性藥物糖皮質激素

12、等避免加重腎功能損害的因素 感染脫水勞累妊娠第61頁，共109頁。（八）常用護理診斷/問題及護理措施體液過多 與腎小球濾過率下降有關。有營養(yǎng)失調的危險：低于機體需要量 與低蛋白飲食，長期蛋白尿致蛋白丟失過多有關。 飲食護理 靜脈補充營養(yǎng)素 營養(yǎng)監(jiān)測 還有焦慮以及慢性腎衰的并發(fā)癥第62頁，共109頁。飲食護理心理護理 控制及預防感染休息一般護理第63頁，共109頁。 飲食護理優(yōu)質低蛋白飲食，0.60.8g/（kgd）極低蛋白飲食者0.4g/（kgd） 增加必需氨基酸的攝入（810g/d）增加碳水化合物的攝入控制磷的攝入補充多種維生素及鋅元素第64頁，共109頁。對癥護理皮膚護理 保持清潔經常洗澡

13、 做好口腔護理維持水平衡 按照量出為入的原則一般為前一日尿量加500ml第65頁，共109頁。病情觀察貧血水腫高血壓腎功不全尿液并發(fā)癥第66頁，共109頁。避免使用腎毒性藥物女病人不宜妊娠 堅持長期用藥用藥護理第67頁，共109頁。用藥護理使用噻嗪類利尿劑注意有無電解質紊亂，使用呋塞米等強利尿劑注意耳毒性表現(xiàn)應避免與鏈霉素等抗生素合用。使用ACEI過程注意觀察血壓變化不宜過快降壓影像腎灌注，注意有無干咳現(xiàn)象。使用抗血小板藥物注意觀察有無出血傾向長期使用糖皮質激素應觀察有無水鈉潴留高血壓神經興奮等癥狀。第68頁，共109頁。（九）健康指導疾病知識指導 避免感染、勞累、不適當用藥、妊娠等因素飲食指

14、導 堅持優(yōu)質低蛋白、低磷、低鹽、高熱量飲食。 用藥指導與病情監(jiān)測介紹各類降壓藥的療效、不良反應及使用時的注意事項避免使用腎毒藥物。 定期隨訪疾病的進展， 包括腎功能、血壓、水腫等的變化。 第69頁，共109頁?？偨Y一、病因和發(fā)病機制本病的起始因素多為免疫介導炎癥，也有非免疫非炎癥性因素參與，如腎小球內高壓、高灌注、高濾過等，這些因素也可促進腎小球硬化。二、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)主要為：早期：病人可有乏力、疲倦、腰部疼痛、食欲不振；1.輕、中等量蛋白尿本病必有表現(xiàn)，尿蛋白定量常在13g/d。2.血尿多為鏡下血尿，也可見肉眼血尿。3.輕、中度水腫 晨起多為眼瞼、顏面水腫，下午雙下肢水腫明顯。4.高血壓5

15、.腎功能損害呈慢性進行性。慢性腎功能不全為其終末期并發(fā)癥。三、有關檢查（一）尿檢查蛋白尿，有肉眼血尿或鏡下血尿及管型尿。（二）血檢查內生肌酐清除率下降，血尿素氮、血肌酐上升。第70頁，共109頁。四、治療要點一般不宜使用激素及細胞毒藥，多采用綜合治療措施。（一）一般治療1.休息：慢性腎炎患者若尿蛋白不多、水腫不明顯、無嚴重的高血壓及腎功能損害時，可以從事輕工作，但應避免體力活動、受涼，防止感染，避免用對腎有損害的藥物。2.飲食：低蛋白低磷飲食：應精選優(yōu)質蛋白食物如雞肉、牛奶、瘦肉等，限制蛋白質每日每千克體重0.50.8g；原因：此飲食可減輕腎小球內高壓、高灌注及高濾過狀態(tài)，延緩腎小球硬化和腎功

16、能的減退。水腫、高血壓患者應限制鹽3g/d。飽和脂肪酸和非飽和脂肪酸比為1：1，其余熱量由糖供給。（二）利尿水腫較明顯的患者，可利尿消腫。常用口服藥為：1.氫氯噻嗪，強效利尿藥如呋塞米（速尿），長期用藥注意電解質紊亂（低鈉、低鉀）。2.安體舒通與氨苯蝶啶，為保鉀利尿藥。（三）降壓1.容量依賴型高血壓首選利尿藥，如氫氯噻嗪。2.腎素依賴型高血壓首選血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI），如卡托普利。受體阻滯劑，如阿替洛爾。（四）抗血小板藥物長期用抗血小板藥物，可改善微循環(huán)，雙嘧達莫（潘生?。┯昧恳螅⑺酒チ钟昧恳∮?5150mg。五、護理問題1.體液過多水腫：與腎小球濾過下降有關。2.營養(yǎng)失調低

17、于機體需要量：與攝入量減少、腸道吸收障礙有關。第71頁，共109頁。六、護理措施（一）休息可減輕腎臟負擔，減少蛋白尿及浮腫。（二）飲食指導（同治療）（三）心理支持（四）控制及預防感染1.遵醫(yī)囑給予抗生素，連續(xù)使用12周。2.避免患者發(fā)生任何感染 避免與上呼吸道感染者接觸；保持口腔及皮膚的清潔，注意個人衛(wèi)生；注意保暖，預防感冒。（五）用藥指導1.使用降壓藥時不宜降壓過快、過低。2.避免傷腎藥物的使用。如鏈霉素,慶大霉素,卡那霉素等。七、健康教育女病人不宜妊娠。第72頁，共109頁。習題1.慢性腎小球腎炎的主要致病因素是A.鏈球菌直接感染 B.病毒直接感染 C.免疫介導炎癥 D.感染后毒素作用 E

18、.代謝產物潴留 2.慢性腎炎的飲食應選擇A.低優(yōu)質蛋白、低磷飲食 B.低優(yōu)質蛋白、低鈣飲食 C.高優(yōu)質蛋白、低鈉飲食D.高優(yōu)質蛋白、高糖飲食 E.高優(yōu)質蛋白、高磷飲食 3.延緩慢性腎炎發(fā)展到腎衰的關鍵措施_4.慢性腎炎攝取低蛋白的目的控制高血壓三高 高灌注、高濾過、高壓第73頁，共109頁。謝謝 ，請自習腎穿刺的護理以及案例分析。第74頁，共109頁。腎病綜合征Nephrotic Syndrome(NS)第75頁，共109頁。課堂目標了解腎病綜合征的病因和發(fā)病機制。熟悉腎病綜合征的輔助檢查和治療要點。掌握腎病綜合征的臨床表現(xiàn)和護理措施。第76頁，共109頁。第五節(jié) 腎病綜合征定義 多種腎臟疾病

19、引起的臨床綜合征 “三高一低” ：蛋白尿大于3.5g/d; 白蛋白低于30g/L; 水腫; 高脂血癥第77頁，共109頁。病因第78頁，共109頁。發(fā)病機制：免疫介導性炎癥引起。病理類型：微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎系膜毛細血管性腎小球腎炎膜性腎病局灶性節(jié)段性腎小球硬化 第79頁，共109頁。護理評估評估原發(fā)腎小球疾病的病情和起病情況，以及有無過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡乙肝、DM等等第80頁，共109頁。臨 床 特 點1. 大量蛋白尿(尿蛋白 3.5g/24h)2. 低白蛋白血癥( 30g/L)3. 水腫4. 高脂血癥 第81頁，共109頁。臨 床 表 現(xiàn)一、蛋白尿 (albuminur

20、ia)形成機制腎小球濾過膜機械屏障的破壞腎小球濾過膜電荷屏障的破壞第82頁，共109頁。二、低白蛋白血癥(hypoalbuminemia)主要原因：血漿白蛋白從腎大量濾過其它原因：肝代償性合成不足 胃腸道黏膜水腫致攝入不足或丟失并發(fā)癥：感染、高凝、微量元素缺乏、內分泌紊亂、免疫功能低下第83頁，共109頁。三、水腫 (edema)腎小球損傷蛋白尿血漿白蛋白血漿膠體滲透壓第84頁，共109頁。四、高脂血癥 (hypercholesterolemia) 高膽固醇、甘油三酯、LDL，VLDL增高與肝臟合成增多有關。第85頁，共109頁。第86頁，共109頁。 五、并發(fā)癥 (Complication)

21、感染：本病復發(fā)和療效不佳的主要原因。原因：蛋白質營養(yǎng)不良免疫功能紊亂應用腎上腺糖皮質激素感染部位：呼吸道、泌尿道、皮膚感染最多見。第87頁，共109頁。并發(fā)癥血栓、栓塞原因：血容量減少、血液濃縮、高脂血癥蛋白丟失、肝臟代償性合成蛋白增加應用利尿劑腎靜脈血栓最多見血栓和栓塞是直接影響腎病綜合征治療效果和預后的重要因素。第88頁，共109頁。并發(fā)癥急性腎衰竭原因：腎前性氮質血癥：利尿、擴容可恢復。腎實質急性腎衰竭：擴容、利尿無效。第89頁，共109頁。其它并發(fā)癥動脈硬化、冠心病蛋白質營養(yǎng)不良，兒童生長發(fā)育遲緩鐵鋅銅缺乏，鈣磷代謝障礙第90頁，共109頁。第五節(jié) 腎病綜合征實驗室檢查1、尿液檢查：

22、24小時尿蛋白定量超過3.5克 34個+2、血液檢查： 血清清蛋白30g/L,血脂高3、腎功能檢查： 腎衰竭時腎功能異常 血尿素氮、肌酐升高4、腎活檢 確定病理類型5、腎B超：雙腎正?；蚩s小第91頁，共109頁。第五節(jié) 腎病綜合征診斷要點臨表確診，臨床表現(xiàn)：三高一低；排除繼發(fā)，全身系統(tǒng)性疾病或遺傳性疾??；腎臟病理診斷；判定并發(fā)癥。第92頁，共109頁。治療一、一般治療 (一) 飲食： 原則：高熱量、低脂、高維生素、 低鹽、富含可溶性纖維 熱卡：25-50Kcal/kg.d 優(yōu)質蛋白：0.8-1.0g/kg.d 限鹽：2-4g/d；重者0.5-1.0g/d 脂肪：少進富含飽和脂肪酸的飲食 (二)

23、 臥床休息第93頁，共109頁。治療二、對癥治療利尿消腫噻嗪類利尿劑保鉀利尿藥減少蛋白尿：ACEI和其他降壓藥降脂治療：低脂飲食和降脂藥物第94頁，共109頁。三、抑制免疫和炎癥反應為主要治療措施常用藥物腎上腺糖皮質激素 (Glucocorticoids, GC)潑尼松、潑尼松龍細胞毒類藥物 環(huán)磷酰胺環(huán)孢素A (CsA) 用于難治性腎病綜合征第95頁，共109頁。腎上腺糖皮質激素 (Glucocorticoids, GC)作用機制：1. 抑制炎癥反應2. 抑制免疫反應3. 抑制醛固酮和抗利尿激素分泌4. 修復濾過膜損害第96頁，共109頁。GC的用法治療階段：起始足量 潑尼松1mg/kg.d，

24、812周減藥階段：緩慢減藥 每2周減原用量的10 至0.40.5mg/(kg.d)維持階段：長期維持 維持0.40.5mg/(kg.d),6-12月注意：為減輕激素不良反應：激素可全天量頓服兩天量隔天一次頓服第97頁，共109頁。 細胞毒類藥物適用于：激素依賴型和激素抵抗型病人作用：主要作用B淋巴細胞，使抗體水平下降原則：協(xié)同激素治療常用藥物：環(huán)磷酰胺100200mg/d，分次口服或隔天靜注，總量達到68g后停藥。第98頁，共109頁。 環(huán)孢素A(CsA)1.適應癥： 激素抵抗和細胞毒藥物無效的難治性腎病綜合征2. CsA的作用機制 可通過選擇性抑制T細胞及T細胞毒效應細胞而起作用3. 方法成人5mg/kg.d，分2次口服 治療23月后緩慢減量，總療程半年左右第99頁，共109頁。四、并發(fā)癥治療感染：不主張常規(guī)使用抗生素選擇敏感、強效、無腎毒性抗生素血栓及栓塞：高凝狀態(tài)：抗凝劑和血小板解聚藥血栓和栓塞時：溶栓治療急性腎衰竭：透析治療第100頁，共109頁