《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)血證》PPT課件(PPT 84頁(yè))

1、血 證第1頁(yè)，共84頁(yè)。一、概述（一）概念：凡由多種原因，引起火熱熏灼或氣虛不攝，致使血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚所形成的一類出血性疾患，統(tǒng)稱為血證。也即是說(shuō)，非生理性 的出血性疾患，稱為血證。第2頁(yè)，共84頁(yè)。早在內(nèi)經(jīng)即對(duì)血證所涉及到的衄血、咳血、嘔血、溺血、便血等有關(guān)病證就做了論述。明代虞天民在所著的醫(yī)學(xué)正傳血證中才把多種出血病證歸納在一起，統(tǒng)稱為血證。有關(guān)血證產(chǎn)生的病因病機(jī)，內(nèi)經(jīng)強(qiáng)調(diào)其發(fā)病與飲食、起居、傷力等因素有關(guān)。第3頁(yè)，共84頁(yè)。靈樞百病始生曰：“卒然多食飲，則腸滿，起居不節(jié)，用力過(guò)度則絡(luò)脈傷。陽(yáng)絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血，陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則

2、后血?！睆埵厢t(yī)通諸血門發(fā)揮：“究其所脫之源，或緣臟氣之逆，或緣腑氣之乖，皆能致病。從上溢者，勢(shì)必假道肺胃，從下脫者，勢(shì)必由于二腸及膀胱下達(dá)耳。”第4頁(yè)，共84頁(yè)。宋代濟(jì)生方吐衄則強(qiáng)調(diào)血證“所致之由，因大虛損，或飲酒過(guò)度，或強(qiáng)食過(guò)飽，或飲啖辛熱，或憂思恚怒?！痹摃貏e強(qiáng)調(diào)火熱在血證發(fā)病中的作用：“夫血之妄行也，未有不因熱之所發(fā)，蓋血得熱則淖溢，血?dú)饩銦幔S氣上乃吐衄也。”金元醫(yī)家朱丹溪在平治薈萃血虛陰難成易虧論中強(qiáng)調(diào)陰虛火旺是導(dǎo)致出血的重要原因。第5頁(yè)，共84頁(yè)。明代醫(yī)家張景岳則特別強(qiáng)調(diào)“火”與“氣”在血證發(fā)病中的作用，他在景岳全書雜證謨血證中指出：“而血?jiǎng)又?，惟火惟氣耳?！睂?duì)臨證辨別血證的

3、病因病機(jī)，有一定的指導(dǎo)意義。第6頁(yè)，共84頁(yè)。關(guān)于血證的治療，最早記載于金匱要略驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治篇中，創(chuàng)立了瀉心湯、柏葉湯和黃土湯等治療吐血、便血的有效方劑。備急千金要方則收錄了諸如犀角地黃湯等治療血證確有其效的著名方劑數(shù)首。先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記吐血?jiǎng)t提出了治吐血三要法，即“宜行血不宜止血”、“宜補(bǔ)肝不宜伐肝”、“宜降氣不宜降火”，這三種治法，一直為后代醫(yī)家所推崇。第7頁(yè)，共84頁(yè)。清唐容川血證論吐血在論及血證的治療時(shí)則提出：“惟以止血為第一要法；血止之后，其離經(jīng)而未吐出者，是為瘀血故以消瘀為第二法；止吐消瘀之后，又恐血再潮動(dòng)，則需用藥安之，故以寧血為第三法；去血既多，陰無(wú)有不虛者矣故

4、又以補(bǔ)虛為收功之法。四者乃通治血證之大綱。”唐氏提出的上述止血、祛瘀、寧血、補(bǔ)虛等四法，仍為目前臨床醫(yī)家治療血證經(jīng)常使用的方法。第8頁(yè)，共84頁(yè)。（三）、范圍多種急慢性疾病所引起的出血，包括多系統(tǒng)疾病有出血癥狀者以及造血系統(tǒng)病變所引起的出血性疾病第9頁(yè)，共84頁(yè)。二、病因病機(jī)（一）病因：多種（二）病機(jī)：迫血妄行，氣虛不攝 “火盛，氣傷”（三）預(yù)后第10頁(yè)，共84頁(yè)。二、病象咳、吐、（鼻、齒、?。?、尿、便熱：血色鮮紅+熱象（實(shí)熱、虛熱）虛：血色淡紅+氣虛（疲乏、氣短、脈虛）瘀：出血夾有血塊+瘀主證（顏面黎黑，皮膚干澀，舌有瘀斑）三、病位咳血在肺衄血在五官、皮膚吐血在胃便血在胃及在腸尿血在腎與膀

5、胱第11頁(yè)，共84頁(yè)。四.病性有虛有實(shí)實(shí)以熱、瘀為主虛為氣虛或陰虛火旺第12頁(yè)，共84頁(yè)。六、病因病機(jī)外感六淫酒食不節(jié)情志過(guò)極勞倦過(guò)度大病久病之后等均可引起血液不循經(jīng)脈運(yùn)行，溢之于外而導(dǎo)致血證的發(fā)生。 第13頁(yè)，共84頁(yè)。1外感六淫 外感風(fēng)熱燥邪，熱傷肺絡(luò)，迫血上溢而致咳血、鼻衄；濕熱之邪，侵及腸道，絡(luò)傷血溢，從下而瀉可致便血；熱邪留滯，侵及下焦，損傷尿道，絡(luò)脈受損，導(dǎo)致尿血。2酒食不節(jié) 飲酒過(guò)多或過(guò)食辛辣，一則濕熱蘊(yùn)積，損傷胃腸，熏灼血絡(luò)，化火動(dòng)血，而致衄血、吐血、便血。二則酒食不節(jié)，損傷脾胃，脾虛失攝，統(tǒng)血無(wú)權(quán)，血溢脈外也可導(dǎo)致出血。 第14頁(yè)，共84頁(yè)。3情志過(guò)極 七情所傷，五志化火，火

6、熱內(nèi)燔，氣逆于上，血隨氣逆，溢于脈外而致出血。如肝氣郁滯，日久化火，木火刑金，損傷肺竅及肺之絡(luò)脈可致鼻衄和咳血。郁怒傷肝，肝火偏亢，橫逆犯胃，胃絡(luò)受傷，以致吐血。4勞倦過(guò)度 心主神明，神勞傷心；脾主肌肉，身勞傷脾；腎主藏精，房勞傷腎。勞倦過(guò)度，可致心、脾、腎之氣陰損傷。氣虛失攝，陰虛火旺均可致血溢脈外而致衄血、尿血、紫斑。 第15頁(yè)，共84頁(yè)。 5病后誘發(fā) 久病熱病之后，一則可使陰津耗傷，陰虛火旺，火迫血行而致出血；二則由于正氣損傷，氣虛失攝，血溢脈外而致出血；三則久病人絡(luò)，瘀血阻滯，血難歸經(jīng)，因而出血。第16頁(yè)，共84頁(yè)。三、診查要點(diǎn)（一）診斷依據(jù)：1.鼻衄2.齒衄3.咳血4.吐血5.便血6

7、.尿血7.紫斑第17頁(yè)，共84頁(yè)。出血的病因雖然復(fù)雜，但其共同的病理變化可以歸納為火熱偏盛，迫血妄行和氣虛失攝，血溢脈外這兩個(gè)方面?；馃嶂爸杏址謱?shí)火和虛火，其中外感風(fēng)熱燥邪、濕熱蘊(yùn)積和肝郁化火等均屬實(shí)火；而陰虛導(dǎo)致的火旺則為虛火。氣虛之中又分為單純氣虛和氣損及陽(yáng)而致陽(yáng)氣虛衰等兩種情況。由火熱亢盛所致者屬實(shí)證，而由陰虛火旺及氣虛不攝所致者屬虛證。第18頁(yè)，共84頁(yè)。實(shí)證可向虛證轉(zhuǎn)化。血證始為火熱偏亢者，若反復(fù)發(fā)作，陰分必傷，虛火內(nèi)生；或火熱傷絡(luò)，反復(fù)發(fā)作不愈，出血既多，氣亦不足，氣虛陽(yáng)衰，更難攝血。因此，在一定情況下，屬實(shí)的火熱之邪引起的反復(fù)不止的出血，可以導(dǎo)致陰虛和氣虛的病理變化；而陰虛和氣

8、虛又是導(dǎo)致出血日久不愈和反復(fù)發(fā)作的病因。如此循環(huán)不已，則是造成某些血證纏綿難愈的原因。第19頁(yè)，共84頁(yè)。診斷： 鼻衄：凡不因外傷或女性不因逆經(jīng)所致血從鼻腔溢出者，都可診斷為鼻衄。 齒衄：血自牙齦齒縫間溢出，并可排除外傷所致者，即可診斷為齒衄?？妊?1咳血前常有胸悶、喉癢等感覺(jué)，經(jīng)咳嗽而出，其血由肺或氣道而來(lái)，或純紅鮮血，間夾涎沫，或痰血相兼，痰中帶血。 2患有慢性咳嗽、喘證或肺癆等肺系疾患的病史。 3必要時(shí)可進(jìn)行胸部X線、Cr檢查、支氣管鏡或造影檢查，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、血沉、痰細(xì)菌培養(yǎng)、痰抗酸桿菌檢查和脫落細(xì)胞病理檢查等均有助于明確咳血的原因。第20頁(yè)，共84頁(yè)。吐血 1發(fā)病較緩，吐血前多有

9、惡心、胃脘不適、頭暈等先兆癥狀。血從胃或食道而來(lái)，隨嘔吐而出，常夾有食物殘?jiān)任竷?nèi)容物，血多呈紫紅、紫暗色，也可呈鮮紅色，大便常色黑如漆或呈暗紅色。 2有胃痛、噯氣、吞酸、脅痛、黃疸、癥積等宿疾。 3實(shí)驗(yàn)室檢查嘔吐物、大便潛血試驗(yàn)、上消化道鋇餐造影、纖維胃鏡和B超檢查等有助于明確診斷。第21頁(yè)，共84頁(yè)。 便血 1大便下血可發(fā)生在便前或便后，色鮮紅、暗紅或紫暗，甚至色黑如漆。 2.有胃痛、脅痛、積聚以及泄瀉、痢疾等宿疾。 3實(shí)驗(yàn)室檢查，大便潛血陽(yáng)性者。尿血 1小便中混有血液或夾血絲、血塊，但尿道不痛。 2部分病人雖無(wú)肉眼血尿，但經(jīng)尿常規(guī)檢查，鏡下有紅細(xì)胞或隱血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性者也可診 斷。第22頁(yè)，共

10、84頁(yè)。紫斑1四肢及軀干部肌膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)或青紫瘀斑，甚至融合成片，壓之不褪色，常反復(fù)發(fā)作。 2臨床應(yīng)做血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、血塊退縮時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、束臂實(shí)驗(yàn)等檢 查，必要時(shí)作骨髓穿刺以明確診斷。第23頁(yè)，共84頁(yè)。（二）病證鑒別1.鼻衄：內(nèi)科與外傷 內(nèi)科與倒經(jīng)2.齒衄與舌衄3.咳血：咳血與吐血 咳血與口腔出血4.吐血與鼻腔 口腔出血第24頁(yè)，共84頁(yè)。鑒別： 鼻衄 1外傷鼻衄：有明確的外傷史，如碰撞或挖鼻等原因而導(dǎo)致鼻衄者，其血多來(lái)自外傷一側(cè)的鼻孔，經(jīng)治療后一般不再?gòu)?fù)發(fā)，也無(wú)全身癥狀。 2經(jīng)行衄血：其發(fā)生與月經(jīng)周期密切相關(guān)，一般在經(jīng)前或經(jīng)期內(nèi)出現(xiàn)，也稱逆經(jīng)或倒 經(jīng)。第25頁(yè)，共84頁(yè)。齒衄

11、 舌衄：出血來(lái)自舌面、舌邊、舌根或舌系帶處，有時(shí)在舌面上可見針尖狀出血點(diǎn)。第26頁(yè)，共84頁(yè)?？妊?1與吐血：咳血與吐血均為血液經(jīng)口而出的病證，但兩者區(qū)別明顯。 (1)病位不同：咳血的病位在肺與氣道，而吐血的病位在胃與食道。 (2)血色不同：咳血之血色鮮紅，常伴泡沫痰液；吐血之血色紫暗，?；煊惺澄餁?jiān)?(3)伴隨癥狀不同：咳血之前多伴有喉癢、胸悶之兆，血常隨咳嗽而出；而嘔血常伴胃脘不適、惡心等癥狀，血隨嘔吐而出。 (4)出血后癥狀不同：咳血之后常持續(xù)多日的痰中帶血癥狀，但大便不黑；而嘔血?jiǎng)t無(wú)痰中帶血癥狀，而大便常呈黑色。 (5)舊疾不同：咳血的病人常有咳嗽、肺癆、喘證或心悸等舊疾；而嘔血?jiǎng)t往

12、往有胃痛、脅痛、黃疸、臌脹等既往史。 第27頁(yè)，共84頁(yè)。*2與肺癰：因肺癰也有咳血表現(xiàn)，故應(yīng)加以鑒別。但肺癰初期?？梢婏L(fēng)熱襲于衛(wèi)表之癥狀，當(dāng)病情進(jìn)展到成癰期和潰膿期時(shí)則常有壯熱、煩渴、咳嗽、胸痛、咳吐腥臭濁痰，甚至膿血相兼，舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈洪數(shù)或滑數(shù)等癥狀，而咳血是以痰血相兼，唾液與血液同出的病證，與肺癰截然不同。第28頁(yè)，共84頁(yè)。吐血 1咳血：見咳血的鑒別診斷。 2口腔、鼻腔及咽部出血：口腔、鼻腔及咽部出血常為鮮紅色或隨唾液而出，血量較少，不夾雜食物殘?jiān)?。除此之外，這些病證還常有相應(yīng)的口腔、鼻咽部的病證存在，可經(jīng)口腔、五官科檢查確診。第29頁(yè)，共84頁(yè)。便血 1痔瘡：便血在便中或便后，

13、常伴肛門疼痛或異物感，作肛門或直腸檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)內(nèi) 痔或外痔。 2痢疾：下血為膿血相兼，常伴腹痛、里急后重和肛門灼熱感等癥狀。病初常有發(fā)熱惡寒等外感表現(xiàn)。 3便血的自身鑒別 近血：為先血后便的病證，病位在肛門及大腸。 遠(yuǎn)血：為先便后血的病證，病位在胃及小腸。 腸風(fēng)：為風(fēng)熱客于腸胃引起，證見便血，血清而鮮者，病屬實(shí)熱。 臟毒：為濕熱留滯腸中，傷于血分引起，證見便血，血濁而暗者，病屬濕熱偏盛。第30頁(yè)，共84頁(yè)。尿血 1血淋：尿血與血淋均為血隨尿出，但以排尿時(shí)有無(wú)疼痛為鑒別要點(diǎn)，即血淋者有尿道疼痛，而尿血者則尿道不痛。 2石淋：石淋者可先有小便排出不暢，小便時(shí)斷，伴有腰疫絞痛，痛后排出砂石并出現(xiàn)尿

14、血癥狀；尿血者尿道不痛，亦無(wú)砂石排出。第31頁(yè)，共84頁(yè)。紫斑 1出疹：紫斑與出疹均為出現(xiàn)在肌膚的病變，而紫斑中有點(diǎn)狀出血者須與出疹相鑒 別。一般說(shuō)來(lái)，紫斑隱于皮內(nèi)，壓之不退色，觸之不礙手；而出疹點(diǎn)則高于皮膚，壓之退色，觸之礙手。 2溫病發(fā)斑：紫斑與溫病發(fā)斑在肌膚上的改變很難區(qū)別。但臨證上溫病發(fā)斑的發(fā)病急驟，常伴高熱煩躁、頭痛如劈、昏狂譫語(yǔ)、有時(shí)抽搐，同時(shí)可伴有鼻衄、齒衄、便血、尿血、 舌質(zhì)紅絳等，其傳變迅速、病情險(xiǎn)惡；而紫斑常有反復(fù)發(fā)作的慢性病史，但一般無(wú)舌質(zhì)紅 絳，也無(wú)溫病傳變迅速的特點(diǎn)。第32頁(yè)，共84頁(yè)。辨證要點(diǎn) 1辨病證之不同 血證常有明顯的出血證候，一般容易診斷。但應(yīng)根據(jù)其出血的部

15、位及原因辨識(shí)不同的病證。如同為口中吐出血液之證，既有吐血和咳血的不同，又有齒衄和舌衄的不同；同為小便出血?jiǎng)t有尿血與血淋之不同；同為大便下血?jiǎng)t有便血、痢疾、痔瘡之不同。第33頁(yè)，共84頁(yè)。 2辨病位之不同 同為一種血證，可由不同病變臟腑引起，其病位是不同的。如咳血有在肺、在肝的不同；齒衄有在肺、在胃和在肝的不同；齒衄則有在胃、在腎的不同；尿血?jiǎng)t有在腎、在脾和在膀胱的不同。第34頁(yè)，共84頁(yè)。3辨證候之虛實(shí) 血證中的實(shí)證，多由火熱亢盛，迫血妄行所致。但火熱之證，有實(shí)火與虛火之不同。其實(shí)火為火熱亢盛，虛火一般由陰虛導(dǎo)致，而后者屬虛中夾實(shí)證。血證中的虛證，一般由氣虛失攝，血不歸經(jīng)所致。此外，初病多實(shí)，

16、久病多虛，而久病人絡(luò)者，又為虛中夾實(shí)。第35頁(yè)，共84頁(yè)。治療原則 1治火 火熱亢盛，迫血妄行，血不歸經(jīng)，溢于脈外是引起血證最常見的病因病機(jī)。 由于火熱之邪可分為實(shí)火與虛火的不同，故實(shí)火當(dāng)清熱瀉火，虛火當(dāng)滋陰降火。 2治氣 一則氣為血帥，氣能統(tǒng)血，氣行血行，氣脫血脫；二則氣有余便生火，火熱偏則擾動(dòng)血脈，血不歸經(jīng)。故對(duì)實(shí)證當(dāng)清氣降氣，虛證當(dāng)補(bǔ)氣益氣。 3治血 血證既為出血之證，因此一定要根據(jù)出血的病因病機(jī)和證候的差異而施以不同的止血方法。如實(shí)火亢盛，擾動(dòng)血脈者當(dāng)涼血止血；氣虛失攝，出血不止者當(dāng)收斂止血；瘀血阻絡(luò)，血難歸經(jīng)者當(dāng)活血止血。第36頁(yè)，共84頁(yè)。除了上述治療血證的三項(xiàng)原則以外，還應(yīng)根據(jù)出

17、血的不同階段，使用不同的治療方法及藥物。如血證初期，出血較多較急，應(yīng)急塞其流，以治其標(biāo)，即采取“止血”的治療方法； 血止之后，應(yīng)祛除病因，以澄其源，即采用“寧血”的治療方法；善后應(yīng)補(bǔ)養(yǎng)氣血，以扶其正，即采用“補(bǔ)虛”的治療方法。因此止血、寧血和補(bǔ)虛三個(gè)治療方法，常應(yīng)用在治療血證的不同階段中。第37頁(yè)，共84頁(yè)。血證的初期，應(yīng)積極采用塞流止血的方法，立即服用云南白藥、十灰散或花蕊石散、血余炭、蒲黃炭等以求迅速止血。如證屬火熱偏盛者，臨床多使用犀角地黃湯(方中犀角以水牛角代替)清熱解毒、涼血止血，臨床還可根據(jù)病情，適當(dāng)選用白茅根、梔子、丹皮、白及、側(cè)柏葉、茜草根、仙鶴草、地榆、大小薊等清熱涼血之品；

18、如陽(yáng)氣虛損，氣失統(tǒng)攝者，應(yīng)立即服用三七粉、艾葉炭以溫經(jīng)止血。如出血過(guò)多，證見面色蒼白，四肢厥冷，汗出不止，心悸不寧，甚至神識(shí)不清，脈微細(xì)欲絕者為氣隨血脫之危候，急以益氣固脫的獨(dú)參湯煎服，或使用參附湯以回陽(yáng)救逆。第38頁(yè)，共84頁(yè)。鼻衄 鼻衄以火熱偏盛，迫血妄行為多。其中以肺熱、肝火、胃火最為常見；有時(shí)也與正氣不足，氣不攝血有關(guān)。1 熱邪犯肺 主癥：鼻燥流血，血色鮮紅。 兼次癥：身熱不適，口干咽燥，咳嗽痰黃。 舌象：舌質(zhì)紅，苔薄黃或黃燥。 脈象：數(shù)。 分析：鼻為肺竅，熱邪犯肺，迫血妄行，上循其竅，故鼻燥流血；火為陽(yáng)邪，故其血色鮮紅；熱耗肺津，不能上承，故口干咽燥；發(fā)熱為熱邪犯肺所致；熱邪亢盛，灼

19、津?yàn)樘担C降失司故咳嗽痰黃。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)為熱邪偏盛之表現(xiàn)，若熱盛傷津則苔黃燥。第39頁(yè)，共84頁(yè)。治法：清肺瀉熱，涼血止血。方藥：桑菊飲。方中桑葉、菊花、薄荷、連翹辛涼透表，宣散風(fēng)熱；杏仁、桔梗、甘草宣降 肺氣，利咽止咳；蘆根清熱生津。為加強(qiáng)涼血止血之力，可酌加梔子炭、白茅根、丹皮、側(cè)柏 葉；肺熱盛而無(wú)表證者可去薄荷、桔梗，加黃芩、桑白皮以清瀉肺熱；咽喉痛者加玄參、馬勃以清咽利喉；咽干口燥者加麥門冬、玉竹、沙參、天花粉以養(yǎng)陰生津；咳甚者加象貝母、橘紅以潤(rùn)肺止咳。第40頁(yè)，共84頁(yè)。2肝火上炎 主癥：鼻衄目赤，煩躁易怒。 兼次癥：頭痛眩暈，口苦耳鳴。 舌象：舌質(zhì)紅，苔黃而干。 脈象：弦數(shù)

20、。 分析：肝郁化火，木火刑金，肝火循肺經(jīng)上出其竅而為鼻衄；肝開竅于目，肝火偏盛故兩目紅赤；肝在志為怒，肝火盛則煩躁易怒；肝火上炎則頭痛、口苦、耳鳴；清竅為肝火所擾故眩暈。舌質(zhì)紅，苔黃而干，脈弦數(shù)皆為肝火 偏亢之表現(xiàn)。第41頁(yè)，共84頁(yè)。 治法：清肝瀉火，涼血止血。 方藥：梔子清肝湯加減。方中梔子、菊花清瀉肝火，丹皮、赤芍涼血止血，柴胡清肝解郁。原方中川芎因其辛溫升散，臨證中可減去。但應(yīng)酌加生地黃、藕節(jié)、白茅根以涼血止血；便秘者可加大黃通腑瀉熱；陰液虧耗者可加麥冬、玄參、旱蓮草以養(yǎng)陰清熱。第42頁(yè)，共84頁(yè)。3胃熱熾盛 主癥：鼻血鮮紅，胃痛口臭。 兼次癥：鼻燥口渴，煩躁便秘。 舌象：舌質(zhì)紅，苔黃

21、。 脈象：數(shù)。 分析：胃熱亢盛，上炎犯肺，迫血外溢，上出肺竅則鼻衄且血色鮮紅；陽(yáng)明經(jīng)上交鼻頰，胃火上熏則鼻燥口臭，口渴引飲；熱居胃中，氣機(jī)不利則胃脘不適；熱擾心神則煩躁不安；熱傷津液，腸道失潤(rùn)則便秘。舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)皆為胃中有熱之表現(xiàn)。第43頁(yè)，共84頁(yè)。 治法：清胃瀉火，涼血止血。 方藥：玉女煎。方中石膏清瀉胃熱，麥冬養(yǎng)陰清熱，生地涼血止血，川牛膝引血下行?？杉由綏d子、丹皮、藕節(jié)、白茅根等清熱涼血止血之品；大便秘者可酌加大黃、瓜蔞以通腑瀉熱；陰津被傷而見口渴，舌質(zhì)紅，少苔者，可加沙參、天花粉、石斛等益胃生津之品。第44頁(yè)，共84頁(yè)。 4氣血虧虛主癥：鼻衄或兼肌衄、齒衄，血色淡紅。兼次癥：心

22、悸神疲，氣短乏力，面白頭暈，夜難成寐。舌象：舌質(zhì)淡，苔白。脈象：細(xì)或弱。分析：氣為血帥，氣虛失攝，血脫于外故見鼻衄、肌衄及齒衄；氣血虧虛，氣不攝血?jiǎng)t鼻衄，血色淡紅；氣血不足，心神失養(yǎng)故見心悸神疲、夜難成寐；正氣虧虛則氣短乏力；氣血不能上榮頭面故面白頭暈。舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)或弱均為氣血不足之表現(xiàn)。第45頁(yè)，共84頁(yè)。治法：益氣攝血。 方藥：歸脾湯。方中以人參、白術(shù)、甘草健脾益氣；當(dāng)歸、黃芪益氣生血；茯神、酸棗仁、遠(yuǎn)志、龍眼肉補(bǔ)氣養(yǎng)血，安神定志；木香理氣醒脾，使本方補(bǔ)而不滯。臨證可酌加茜草、阿膠以增強(qiáng)止血之效。 以上各種鼻衄之證，除內(nèi)服湯劑以外，尚可在鼻衄發(fā)生時(shí)，采用局部外用藥物治療，以期盡快止血

23、?？蛇x用云南白藥局部給藥以止血或用濕棉條蘸塞鼻散(百草霜15g龍骨15g枯礬60g共研極細(xì)末)塞鼻治療。第46頁(yè)，共84頁(yè)。 齒衄齒衄是牙齦出血的病證。由于手足陽(yáng)明經(jīng)分別入于上下齒齦，而腎主骨，齒為骨余，所以牙齦出血一般與胃、腎二經(jīng)有關(guān)。有關(guān)。第47頁(yè)，共84頁(yè)。1胃火內(nèi)熾 主癥：齒衄血色鮮紅，齒齦紅腫疼痛。 兼次癥：口渴欲飲，口臭便秘，頭痛不適。 舌象：舌質(zhì)紅，苔黃。 脈象：洪數(shù)。 分析：上下齒齦分屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)與足陽(yáng)明胃經(jīng)。胃腸火盛，循經(jīng)上擾，以致齒衄出血鮮紅，齒齦紅腫疼痛；胃火上熏，故口臭頭痛，火熱傷津，故口渴欲飲；熱結(jié)陽(yáng)明則便秘。舌質(zhì)紅，苔黃，脈洪數(shù)為陽(yáng)明熱盛之表現(xiàn)。第48頁(yè)，共84頁(yè)

24、。 治法：清胃瀉火，涼血止血。 方藥：加味清胃散。方中以生地黃、丹皮、犀角(水牛角代)清熱涼血；黃連、連翹清胃瀉火；當(dāng)歸、甘草養(yǎng)血和中。臨證可加入黃芩、黃柏、梔子、石膏以增強(qiáng)清熱瀉火的作用；加藕節(jié)、白茅根等以涼血止血；煩渴加知母、天花粉、石斛以清熱養(yǎng)陰除煩；便秘可加大黃、芒硝以導(dǎo)熱下行。第49頁(yè)，共84頁(yè)。2陰虛火旺 主癥：齒衄血色淡紅，齒搖齦浮微痛。 兼次癥：常因煩勞而發(fā)，頭暈?zāi)垦?，腰疫耳鳴。 舌象：舌質(zhì)紅，苔少。 脈象：細(xì)數(shù)。分析：腎主骨，齒為骨余，腎虛則齦浮齒搖而不堅(jiān)固；陰虛火旺，虛火上炎，血隨火動(dòng)，故血從齒縫滲出以致齒衄，血色淡紅；煩勞則更傷腎陰，而易誘發(fā)齒齦出血；腎陰不足，水不涵木，

25、相火擾動(dòng)，清竅不利則頭暈?zāi)垦＃谎鼮槟I之外府，耳為腎竅，腎陰不足，故腰疫耳鳴。舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)為陰虛火旺之舌脈表現(xiàn)。第50頁(yè)，共84頁(yè)。 治法：滋陰降火，涼血止血。 方藥：知柏地黃丸合茜根散。知柏地黃丸中的六味重在滋豐r、腎陰，知母、黃柏重在降下虛火。茜根散中的生地黃、阿膠珠滋陰止血；茜草根、柏葉涼血止血；黃芩清熱；甘草和中。二方合用，共奏滋陰補(bǔ)腎，降火止血之效。方中可加旱蓮草、側(cè)柏葉等滋陰涼血止血之品；如陰虛潮熱者可加胡黃連、地骨皮等清虛熱之藥。第51頁(yè)，共84頁(yè)?？妊?咳血乃肺絡(luò)受傷，血經(jīng)氣道咳嗽而出的病證。但引起咳血的病證除因燥熱傷肺和陰虛肺熱外，還有肝火犯肺所致的咳血證。 第52頁(yè)，

26、共84頁(yè)。1燥熱犯肺 主癥：咳嗽痰血，鼻燥口干。 兼次癥：發(fā)熱喉癢，咳痰不爽。 舌象：舌質(zhì)紅，少津，苔薄黃。 脈象：數(shù)。 分析：肺為嬌臟，喜潤(rùn)惡燥，燥邪犯肺，肺失清肅，肺絡(luò)受傷故咳嗽痰血，發(fā)熱喉癢；燥傷津液故咳痰不爽，口干鼻燥。舌質(zhì)紅，少津，苔薄黃，脈數(shù)均為燥熱傷肺之表現(xiàn)。第53頁(yè)，共84頁(yè)。治法：清熱潤(rùn)肺，寧絡(luò)止血。 方藥：桑杏湯。方中桑葉、杏仁、川貝母宣肺止咳；梔子、淡豆豉清宣肺熱；沙參、梨皮養(yǎng)陰潤(rùn)肺。臨證可加用藕節(jié)、仙鶴草、白茅根等涼血止血之品。出血量多而不止者，可再加用云南白藥或三七粉吞服。若兼見發(fā)熱、頭痛、咳嗽、喉癢、咽痛等外感風(fēng)熱者，可加金銀花、連翹、牛蒡子以辛涼解表，清熱利咽；燥

27、傷津液較甚，證見口干鼻燥，咳痰不爽，舌質(zhì)紅，少津，苔干者，可加用麥門冬、天門冬、石斛、玉竹等品；若痰熱壅盛，熱迫血行，癥見咳血，咳嗽發(fā)熱，面紅，咳痰黃稠，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)者，可用清金化痰湯加大小薊、側(cè)柏炭、茜草根等以清肺化痰，涼血止血；熱甚咳血較重者，可重用清熱寧絡(luò)之黃芩、知母、梔子、海蛤殼、枇杷葉等。第54頁(yè)，共84頁(yè)。2肝火犯肺 主癥：咳嗽陣作，痰中帶血，胸脅牽痛。 兼次癥：煩躁易怒，目赤口苦，便秘溲赤。 舌象：舌質(zhì)紅，苔薄黃。 脈象：弦數(shù)。 分析：肝火亢盛，木火刑金，肺失清肅，肺絡(luò)受傷，故咳嗽陣作且痰中帶血；肝經(jīng)布胸脅，肝火犯肺，故胸脅牽引作痛；肝在志為怒，肝火旺則煩躁易怒；肝火盛

28、則目赤口苦，便秘溲赤。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)等為肝火偏亢之表現(xiàn)。第55頁(yè)，共84頁(yè)。治法：清肝瀉肺，涼血止血。 方藥：黛蛤散合瀉白散。兩方合用后，青黛清肝瀉火；桑白皮、地骨皮清瀉肺熱；海蛤殼、甘草化痰止咳。臨證可酌加大小薊、白茅根、茜草根、側(cè)柏葉以涼血止血；肝火較甚，煩躁易怒，目赤口苦者可加丹皮、梔子、黃芩以清瀉肝火；若咳血量較多，血色鮮紅，可加用犀角地黃湯(方中犀角用水牛角代替)沖服云南白藥以清熱瀉火，涼血止血。第56頁(yè)，共84頁(yè)。 3陰虛肺熱主癥：咳嗽少痰，痰中帶血，經(jīng)久不愈。 兼次癥：血色鮮紅，口干咽燥，兩顴紅赤，潮熱盜汗。 舌象：舌質(zhì)紅，苔少。 脈象：細(xì)數(shù)。 分析：肺陰不足，肺失清潤(rùn)，陰

29、虛火旺，損傷肺絡(luò)則咳嗽少痰，痰中帶血；肺陰虧虛，難以速愈，故反復(fù)咳血，經(jīng)久不愈；肺陰不足，津液虧少，故口干咽燥；陰虛火旺則潮熱盜汗，兩顴紅赤。舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)均為陰虛火旺之表現(xiàn)。第57頁(yè)，共84頁(yè)。治法：滋陰潤(rùn)肺，降火止血。 方藥：百合固金湯。方中百合、麥冬、貝母潤(rùn)肺生津；生地黃、熟地黃、玄參養(yǎng)陰清熱涼血；當(dāng)歸、白芍潤(rùn)肺補(bǔ)血；貝母、甘草肅肺化痰止咳。方中之桔梗，因其性提升，不利治療咳血，故臨證應(yīng)減去?？杉影准?、白茅根、十灰散以涼血止血；反復(fù)咳血及咳血不止者，宜加阿膠、三七養(yǎng)血止血；潮熱顴紅者加青蒿、銀柴胡、胡黃連、地骨皮、鱉甲、白薇等以清退虛熱；盜汗宜加五味子、煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥、糯稻

30、等以收澀斂汗。第58頁(yè)，共84頁(yè)。 吐血 吐血一證，其血來(lái)源于胃及食道，血常隨嘔吐而出，屬胃之疾患，故丹溪心法吐血曰：“嘔吐血出于胃也?！钡峭卵餐加谒K的影響，而后導(dǎo)致胃絡(luò)受傷。所以吐血可分胃中積熱、肝火犯胃和氣虛血溢等證。第59頁(yè)，共84頁(yè)。1胃中積熱 主癥：胃脘灼熱作痛，吐血色紅或紫暗。 兼次癥：口臭，便秘，大便色黑。 舌象：舌質(zhì)紅，苔黃干。 脈象：數(shù)。 分析：嗜食辛辣酒熱之品，熱積胃中，熱傷胃絡(luò)，胃失和降而逆于上，血隨氣逆，從口而出，故吐血色紅或紫暗；熱結(jié)中焦，升降失司，氣機(jī)不利以致胃脘灼熱作痛；溢于胃絡(luò)之血如未盡吐而下走大腸故大便色黑；胃熱上熏則口臭；熱傷大腸津液則便秘。舌質(zhì)紅

31、，苔黃干，脈數(shù)皆為胃中有熱之表現(xiàn)。第60頁(yè)，共84頁(yè)。治法：清胃瀉熱，涼血止血。 方藥：瀉心湯合十灰散。瀉心湯中之大黃黃芩、黃連苦寒瀉胃中之火，故血證論吐血曰：“方名瀉心，實(shí)則瀉胃?！笔疑⒅猩綏d子瀉火止血；大黃導(dǎo)熱下行；大小薊、側(cè)柏葉、荷葉、白茅根、丹皮涼血止血；配以棕櫚炭收澀止血。兩方中的大黃，為治胃中實(shí)熱吐血之要藥。若胃熱傷陰，證見口干而渴，舌紅而干，脈象細(xì)數(shù)者，可加玉竹、沙參、麥門冬、天門冬、石斛等以滋養(yǎng)胃陰；若胃熱積中，氣失和降，胃氣上逆，惡心欲吐者，可酌加旋覆花、代赭石、竹茹等和降胃氣。第61頁(yè)，共84頁(yè)。 2肝火犯胃主癥：吐血色紅或紫暗，脘脹脅痛。 兼次癥：煩躁易怒，目赤口干，寐

32、少夢(mèng)多。 舌象：舌質(zhì)紅，苔黃。 脈象：弦數(shù)。 分析：肝郁化火，橫逆犯胃，絡(luò)傷血溢，故吐血色紅或紫暗；肝胃失和，氣機(jī)不利，故脘脹脅痛；肝火旺盛，擾動(dòng)心神，故煩躁易怒，寐少夢(mèng)多；肝火上炎，灼傷津液，故目赤口干。舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)為肝火亢盛之表現(xiàn)。第62頁(yè)，共84頁(yè)。治法：清肝瀉火，涼血止血。 方藥：龍膽瀉肝湯加減。方中龍膽草瀉肝膽之實(shí)火；黃芩、山梔子苦寒瀉火止血；丹皮、生地黃涼血止血；柴胡疏肝解郁；當(dāng)歸引血?dú)w經(jīng)。如無(wú)濕邪，可去澤瀉、木通、車前子，臨證并可加白茅根、藕節(jié)、旱蓮草以涼血止血。如吐血不止，口渴不欲飲而胃脘刺痛者，為瘀血阻絡(luò)，血不歸經(jīng)所致，應(yīng)合用十灰散，三七粉以增強(qiáng)化瘀止血的作用；脅痛明

33、顯者宜舒肝理氣，活血止痛，可加玄胡索，香附等。 第63頁(yè)，共84頁(yè)。3氣虛血溢 主癥：吐血纏綿不止，時(shí)輕時(shí)重，血色暗淡。 兼次癥：神疲乏力，氣短聲低，面色蒼白。 舌象：舌質(zhì)淡。 脈象：弱。 分析：氣虛不足，攝血無(wú)力，故吐血不止，血色暗淡；吐血因隨氣虛之輕重不同而變化，故吐血時(shí)輕時(shí)重；正氣不足則神疲乏力，氣短聲低，面色蒼白。舌質(zhì)淡，脈弱為氣虛不足之表現(xiàn)。 第64頁(yè)，共84頁(yè)。治法：益氣攝血。 方藥：歸脾湯。方中人參、茯苓、白術(shù)、甘草健脾益氣；黃芪、當(dāng)歸益氣生血；龍眼肉、酸棗仁、遠(yuǎn)志補(bǔ)血養(yǎng)心安神；木香理氣醒脾。方中可酌加炮姜炭溫陽(yáng)止血，阿膠養(yǎng)血止血，烏賊骨收斂止血。若氣損及陽(yáng)，脾胃虛寒，癥見肢冷畏

34、寒，自汗便溏者，治宜溫經(jīng)攝血，方用柏葉湯。方中以艾葉、炮姜溫經(jīng)止血，側(cè)柏葉寧絡(luò)止血，童便化瘀止血，上藥共用以達(dá)到溫 經(jīng)止血的目的。 第65頁(yè)，共84頁(yè)。 便血 便血為胃腸脈絡(luò)受傷所致。臨床分腸道濕熱與脾胃虛寒兩類，其治療以清熱化濕和健脾益陽(yáng)為基本原則。 第66頁(yè)，共84頁(yè)。1腸道濕熱 主癥：便血伴大便穢膩不暢。 兼次癥：腹痛不適，口粘而苦，納谷不香。 舌象：舌質(zhì)紅，苔黃膩。 脈象：滑數(shù)。 分析：恣食肥甘厚味，濕熱下移大腸，熱傷大腸絡(luò)脈，血隨便下，故見便血；濕性粘滯，故大便穢膩不暢；濕為陰邪，易阻氣機(jī)，氣機(jī)不利故腹痛；濕熱困于腸胃，運(yùn)化失調(diào)，則口粘而苦，納谷不香。舌質(zhì)紅，苔黃膩脈滑數(shù)為腸道有濕熱

35、之象。 治法：清熱化濕，涼血止血。 方藥：地榆散。第67頁(yè)，共84頁(yè)。 2陰虛火旺 主癥：小便短赤帶血。 兼次癥：頭暈?zāi)垦?，顴紅潮熱，腰疫耳鳴。 舌象：舌質(zhì)紅。 脈象：細(xì)數(shù)。 分析：腎陰虧虛，虛火內(nèi)動(dòng)，灼傷脈絡(luò)，故小便短赤帶血；陰虛陽(yáng)亢，故頭暈?zāi)垦?，顴紅潮熱；腰為腎府，耳為腎竅，腎陰不足，則外府失養(yǎng)，腎竅不充故腰痠耳鳴。舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)均為腎之陰虛火旺之象。 第68頁(yè)，共84頁(yè)。 治法：滋陰降火，涼血止血。 方藥：知柏地黃丸。此方以六味地黃丸滋補(bǔ)腎之陰水，以知母、黃柏滋陰降火，旨在“壯水之主，以制陽(yáng)光”。方中可酌加旱蓮草、茜草根、蒲黃炭以涼血止血；顴紅潮熱者加地骨皮、胡黃連、銀柴胡、白薇等清退虛

36、火之藥。 第69頁(yè)，共84頁(yè)。3脾不統(tǒng)血 主癥：久病尿血，食少乏力。 兼次癥：氣短聲低，面色蒼白或兼見皮膚紫斑、齒衄。 舌象：舌質(zhì)淡。 脈象：弱。 分析：脾氣虧虛，統(tǒng)血無(wú)力，血不歸經(jīng)，滲于膀胱，則尿血日久不愈，溢于肌膚，可兼見紫斑、肌衄；脾胃運(yùn)化無(wú)權(quán)，氣血生化不足，故食少乏力，氣短聲低；氣血不能上榮頭面則面色蒼白無(wú)華。舌質(zhì)淡，脈弱皆為氣血虧虛，血脈不充之象。 第70頁(yè)，共84頁(yè)。 治法：補(bǔ)脾益氣生血。 方藥：歸脾湯。臨證可加用阿膠、仙鶴草、熟地黃、槐花、漢三七等養(yǎng)血止血之品；若氣虛下陷，小腹墜脹者，可加升麻、柴胡等以提升中陽(yáng)，亦可合用補(bǔ)中益氣湯。第71頁(yè)，共84頁(yè)。4腎氣不固 主癥：尿血日久不

37、愈，血色淡紅，腰痠耳鳴。 兼次癥：神疲乏力，頭暈?zāi)垦！?舌象：舌質(zhì)淡。 脈象：弱。 分析：勞倦日久或久病傷腎，腎氣不足，封藏不固，血隨尿出，此為久病但無(wú)火邪，故尿血日久不愈，血色淡紅；腎虛則腰膝疫痛兼見耳鳴；髓海不充則頭暈?zāi)垦?，神疲乏力。舌質(zhì)淡，脈弱皆為腎氣不足之象。 第72頁(yè)，共84頁(yè)。治法：補(bǔ)益腎氣，固攝止血。 方藥：無(wú)比山藥丸。方中熟地黃、山藥、山萸肉、懷牛膝補(bǔ)益腎精；菟絲子、肉蓯蓉、巴戟天、杜仲溫腎助陽(yáng)且固腎氣；五味子、赤石脂固攝止血；茯苓、澤瀉健脾利水。可酌加仙鶴草、蒲黃炭、大小薊、槐花等止血之品；加煅龍骨、煅牡蠣、補(bǔ)骨脂、金櫻子等固攝腎氣之藥。若見畏寒神怯者，可酌加肉桂、鹿角片、狗

38、脊以溫補(bǔ)腎陽(yáng)。 第73頁(yè)，共84頁(yè)。 紫斑 紫斑在臨證上可分為熱盛迫血、陰虛火旺和氣不攝血等證，應(yīng)以清熱解毒、滋陰降火和益氣攝血為治療原則。 第74頁(yè)，共84頁(yè)。1熱盛迫血 主癥：感受風(fēng)熱或火熱燥邪后，肌膚突發(fā)紫紅或青紫之斑點(diǎn)或斑塊。 兼次癥：發(fā)熱口渴，煩躁不安，溲赤便秘，常伴有鼻衄、齒衄、尿血或便血。 舌象：舌質(zhì)紅，苔薄黃。 脈象：數(shù)有力。 分析：感受風(fēng)熱或火熱燥邪，火熱偏盛，迫血妄行，血溢于肌膚脈絡(luò)之外，故皮膚出現(xiàn)紫紅或青紫之斑點(diǎn)或斑塊；若熱邪熾盛，損傷鼻、齦、腸胃和膀胱等處之脈絡(luò)，則可見鼻衄、齒衄、便血和尿血；熱擾心神則煩躁不安；火熱傷津則不僅可見發(fā)熱，還可見皆為火熱之邪偏盛的表現(xiàn)。 第

39、75頁(yè)，共84頁(yè)。治法：清熱解毒，涼血止血。 方藥：清營(yíng)湯。方中犀角(水牛角代)、玄參、生地、麥冬滋陰清熱涼血；金銀花、連翹、黃連、竹葉清熱解毒；丹參散瘀止血?？勺眉幼喜?、茜草涼血止血，化瘀消斑。若發(fā)熱口渴，煩躁不安，紫斑密集成片者，可加用生石膏、龍膽草，并沖服紫雪丹以增強(qiáng)清熱瀉火解毒之效；還可合用十灰散以增強(qiáng)涼血止血，活血化瘀之效。若熱壅腸胃兼見氣滯血瘀，證見腹痛者，可酌加白芍、甘草緩急，五靈脂、香附理氣活血，以期緩解腹痛；若熱傷腸絡(luò)而見便血者，可加槐實(shí)、槐花、地榆炭以涼血止血；若熱夾濕邪，阻滯肢體經(jīng)絡(luò)，而見關(guān)節(jié)腫痛者，可加清熱祛濕、舒筋活絡(luò)之秦艽、木瓜、桑枝、川牛膝等。 第76頁(yè)，共84頁(yè)

40、。 2陰虛火旺 主癥：肌膚出現(xiàn)紅紫或青紫斑點(diǎn)或斑塊，時(shí)作時(shí)止。 兼次癥：手足心熱，潮熱盜汗，兩顴紅赤，心煩口干，常伴齒衄，鼻衄，月經(jīng)過(guò)多等癥。 舌象：舌質(zhì)紅，少苔。 脈象：細(xì)數(shù)。 分析：陰虛火旺，虛火灼傷肌膚絡(luò)脈，故可見紅紫或青紫斑點(diǎn)、斑塊，亦可見齒衄、鼻衄或月經(jīng)過(guò)多之表現(xiàn)；陰虛火旺，則可見手足心熱，潮熱盜汗；腎水不足，不能上濟(jì)心火，心火被擾則心煩；虛火逼心液外出則盜汗；陰液不足則口渴。舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)為陰虛火旺之舌脈改變。 第77頁(yè)，共84頁(yè)。 治法：滋陰降火，寧絡(luò)止血。 方藥：茜根散。方中生地、阿膠滋陰養(yǎng)血；茜草根、側(cè)柏葉、黃芩清熱涼血止血；甘草調(diào)中解毒?？勺眉拥て?、紫草等化瘀消斑止血之品。陰虛較甚者，可加玄參、龜板、女貞子、旱蓮草等育陰清熱之品；潮熱者，可加地骨皮、鱉甲、秦艽、白薇等清退虛熱之藥；盜汗者，加五味子、煅龍骨、煅牡蠣等以收斂止汗。 第78頁(yè)，共84頁(yè)。3氣不攝